賀蕓蕓，戚喜勛，張?zhí)K雅，任思勰，石大發(fā)，關(guān)麗明

（1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，遼寧 沈陽 110001；2.荊州市第一人民醫(yī)院放射科，湖北 荊州 434000）

三叉神經(jīng)痛患者三叉神經(jīng)腦池段MR形態(tài)測(cè)量研究

賀蕓蕓1，戚喜勛1，張?zhí)K雅1，任思勰1，石大發(fā)2，關(guān)麗明1

（1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，遼寧 沈陽 110001；2.荊州市第一人民醫(yī)院放射科，湖北 荊州 434000）

目的：通過對(duì)三叉神經(jīng)痛（Trigeminal neuralgia，TN）患者及對(duì)照組進(jìn)行三叉神經(jīng)腦池段MR形態(tài)測(cè)量，研究TN患者患側(cè)三叉神經(jīng)腦池段形態(tài)結(jié)構(gòu)的差別。方法：45例經(jīng)臨床診斷為TN的患者和45例健康志愿者作為對(duì)照組納入本研究。所有受試對(duì)象采用GE 3.0T MR掃描，采用3D－TOF－SPGR及3D－FIESTA序列，分別以兩側(cè)三叉神經(jīng)腦池段為中心進(jìn)行軸位掃描。通過reformat軟件對(duì)掃描圖像進(jìn)行后處理，測(cè)量三叉神經(jīng)腦池段長度及冠狀位、軸位、矢狀位上三叉神經(jīng)腦池段最大橫截面積，三叉神經(jīng)與腦橋夾角，三叉神經(jīng)根巖尖處轉(zhuǎn)角及血管壓迫部位距三叉神經(jīng)根部的距離，然后對(duì)測(cè)量結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并根據(jù)兩組序列上雙側(cè)三叉神經(jīng)各形態(tài)學(xué)測(cè)量值的差異比做ROC曲線，評(píng)價(jià)兩組序列各形態(tài)學(xué)測(cè)值對(duì)TN的診斷效能。以P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)果：患側(cè)三叉神經(jīng)腦池段長度及冠狀位、軸位、矢狀位三叉神經(jīng)腦池段最大橫截面積均小于健側(cè)及對(duì)照組（P＜0.05），而患側(cè)三叉神經(jīng)與腦橋夾角、三叉神經(jīng)根巖尖處轉(zhuǎn)角與健側(cè)及對(duì)照組比較無顯著差異（P＞0.05）。對(duì)照組的雙側(cè)三叉神經(jīng)腦池段形態(tài)學(xué)測(cè)量結(jié)果差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但對(duì)照組三叉神經(jīng)腦池段長度及冠狀位、軸位、矢狀位三叉神經(jīng)腦池段最大橫截面積均大于患者健側(cè)（P＜0.05），而三叉神經(jīng)與腦橋夾角及三叉神經(jīng)根巖尖處轉(zhuǎn)角與健側(cè)比較無差異（P＞0.05）。在兩組序列各形態(tài)學(xué)測(cè)值的差異比中，SPGR序列上冠狀位最大橫截面積的差異比對(duì)TN診斷的準(zhǔn)確度最高。TN患者患側(cè)三叉神經(jīng)血管壓迫部位距根部約為（2.124±1.478）mm，84.4%的患者患側(cè)血管壓迫神經(jīng)都發(fā)生在三叉神經(jīng)腦池段近段。結(jié)論：三叉神經(jīng)MR形態(tài)學(xué)測(cè)量能夠更加直觀的顯示三叉神經(jīng)形態(tài)學(xué)改變，增加了臨床TN診斷的客觀性，為TN的診斷提供了一種新的方法和思路。

三叉神經(jīng)痛；磁共振成像

三叉神經(jīng)痛（Trigeminal neuralgia，TN）是三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)突然發(fā)生的、短暫的、劇烈的疼痛，具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。目前，TN的診斷主要根據(jù)患者的臨床癥狀，根據(jù)2013年國際頭痛協(xié)會(huì)（International Headache Society，IHS）對(duì)TN臨床診斷制定的最新標(biāo)準(zhǔn)[1]，單側(cè)面部疼痛至少發(fā)生3次以上且滿足以下條件即可診斷為TN：①疼痛部位發(fā)生在三叉神經(jīng)分布的一個(gè)或多個(gè)區(qū)域內(nèi)，沒有超出三叉神經(jīng)分布的范圍。②疼痛至少有以下4個(gè)特點(diǎn)中的3個(gè)，反復(fù)出現(xiàn)陣發(fā)性疼痛，至少持續(xù)1～120 s；疼痛劇烈；呈電擊樣、刀割樣和針刺樣疼痛；一種無害的刺激導(dǎo)致一側(cè)臉部疼痛，即存在“扳機(jī)點(diǎn)”。

TN最主要的病因是血管壓迫神經(jīng)（Neurovascular compression，NVC）所致，約占 80%～90%[2]。 責(zé)任血管多為動(dòng)脈，約占98%[3]，其中又以小腦上動(dòng)脈最常見，小腦前下動(dòng)脈次之，椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈及某些小靜脈等亦可成為責(zé)任血管[4]。三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)（Microvascular decompression，MVD）是目前治療TN公認(rèn)較為安全、有效的方法[5]。但部分TN患者在MVD手術(shù)中未發(fā)現(xiàn)NVC，卻發(fā)現(xiàn)三叉神經(jīng)腦池段有多種形態(tài)學(xué)改變，如神經(jīng)根明顯萎縮（橫截面積減小、體積變?。⒕植恐刖W(wǎng)膜粘連、神經(jīng)根跨越巖尖處成角等[6]，這些改變提示血管壓迫腦池段神經(jīng)并不是TN的唯一因素。三叉神經(jīng)高分辨率MR檢查對(duì)于TN患者病因的確立具有重要意義，可以清晰顯示三叉神經(jīng)及其周圍組織的形態(tài)結(jié)構(gòu)，本文回顧性分析TN患者的MRI資料，并對(duì)三叉神經(jīng)腦池段進(jìn)行形態(tài)學(xué)測(cè)量，旨在探討除神經(jīng)血管關(guān)系外的其他TN客觀診斷指標(biāo)，為臨床提供更多的信息。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2014年9月—2015年7月經(jīng)我院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科及疼痛科專家診斷為TN，且有完整臨床和影像學(xué)資料的患者45例作為病例組，其中男16例，女29例；患者均為單側(cè)發(fā)?。蛔髠?cè)19例，右側(cè)26例；年齡為27～83歲，平均55歲；病程為1月～20年，平均4.5年；納入標(biāo)準(zhǔn)：符合IHS制定的TN的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，所有患者均服用過卡馬西平和奧卡西平等藥物，且治療有效。排除標(biāo)準(zhǔn)：顱腦MRI發(fā)現(xiàn)存在繼發(fā)性因素引起的繼發(fā)性TN患者予以排除。在行三叉神經(jīng)MR檢查之后，有25例繼續(xù)選擇藥物治療，其余患者因病程較長，藥物治療劑量不斷加大，或不能耐受藥物副作用，在行三叉神經(jīng)MR檢查后，有5例行血管減壓手術(shù)治療，15例行射頻消融手術(shù)治療。同期取無TN的健康志愿者45例作為對(duì)照組。男15例，女30例。年齡25～73歲，平均51歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：既往無神經(jīng)系統(tǒng)疾病、面部疼痛、不適等病史，且體內(nèi)無金屬異物，可以進(jìn)行MR掃描的正常志愿者。排除標(biāo)準(zhǔn)：顱腦MRI存在異常的志愿者予以排除。實(shí)驗(yàn)前向所有研究對(duì)象詳細(xì)告知實(shí)驗(yàn)?zāi)康?、方法及可能的不適，并簽署《三叉神經(jīng)痛科研知情同意書》，實(shí)驗(yàn)過程中，患者有權(quán)隨時(shí)退出研究。

1.2 MR成像序列及掃描參數(shù)

MR檢查使用設(shè)備為美國 GE公司 3.0T Signa MR超導(dǎo)型MR成像系統(tǒng)。受檢者取平臥位，使用8通道正交頭顱線圈。行顱腦軸位T1WI、T2WI及矢狀位T1WI序列掃描以排除器質(zhì)性病變。采用三維快速平衡穩(wěn)態(tài)成像（3D－FIESTA）、三維時(shí)間飛躍擾相穩(wěn)態(tài)梯度回波序列（3D－TOF－SPGR）兩個(gè)序列，分別行平行于三叉神經(jīng)腦池段的橫軸面掃描，范圍包括整個(gè)橋腦。

掃描參數(shù)：3D－TOF－SPGR，脈沖重復(fù)間隔時(shí)間（TR）19ms，回波時(shí)間（TE）2.3ms，翻轉(zhuǎn)角 15°，矩陣320×224，掃描視野 20 cm×20 cm，層厚 1mm，層間距0， 平均采集次數(shù)為 1。 3D－FIESTA，TR 5.1ms，TE 1.9ms，翻轉(zhuǎn)角 60°，矩陣 320×288，掃描視野 20 cm×17 cm，層厚1mm，層間距0，平均采集次數(shù)為2。

1.3 圖像后處理及分析

由兩位放射學(xué)專家采用雙盲法對(duì)圖像進(jìn)行后處理及分析，所有圖像上傳至AW 4.6工作站后處理系統(tǒng)，通過reformat軟件對(duì)3D－TOF－SPGR及3DFIESTA圖像進(jìn)行多平面重建，并分別測(cè)量雙側(cè)三叉神經(jīng)腦池段長度及冠狀位、軸位、矢狀位最大橫截面積，三叉神經(jīng)與腦橋夾角，三叉神經(jīng)根巖尖處轉(zhuǎn)角及NVC距三叉神經(jīng)根部的距離。三叉神經(jīng)最大截面積測(cè)量分別在冠狀位、軸位及矢狀位上進(jìn)行，使用鼠標(biāo)手工勾繪三叉神經(jīng)腦池段截面的邊界，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算面積；腦池段的長度及三叉神經(jīng)與腦橋夾角在軸位圖像上進(jìn)行測(cè)量；三叉神經(jīng)根巖尖處轉(zhuǎn)角在沿三叉神經(jīng)走行的斜矢狀位圖像上測(cè)量。并通過多平面重建確立NVC的所在部位，并測(cè)量其到三叉神經(jīng)根部的距離。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 17.0軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩位放射學(xué)專家測(cè)量結(jié)果的一致性及兩組序列測(cè)量結(jié)果的一致性使用相關(guān)系數(shù)進(jìn)行分析。測(cè)量結(jié)果取兩位專家測(cè)量結(jié)果的平均值，對(duì)照組與TN組組內(nèi)與組間的比較取SPGR和FIESTA兩組序列所測(cè)結(jié)果的平均值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)照組雙側(cè)及TN組患側(cè)與健側(cè)組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，對(duì)照組與TN組組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。對(duì)于兩組序列診斷效能的評(píng)價(jià)，我們采用ROC曲線進(jìn)行分析。以P＜0.05作為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩位專家測(cè)量結(jié)果一致性及兩組MR序列測(cè)量結(jié)果的一致性

對(duì)于兩位放射學(xué)專家測(cè)量結(jié)果和兩組序列測(cè)量結(jié)果的一致性檢驗(yàn)，由于測(cè)量結(jié)果為具體數(shù)值，我們用相關(guān)分析間接評(píng)價(jià)兩位專家測(cè)量結(jié)果的一致性。首先，對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行K-S正態(tài)分布檢驗(yàn)，結(jié)果顯示各組數(shù)據(jù)P值均大于0.05，說明各組數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布。再對(duì)兩位專家的側(cè)量結(jié)果和兩組序列的測(cè)量結(jié)果采用Pearson相關(guān)分析，結(jié)果見表1。

表1 兩位專家及兩組MR序列測(cè)量結(jié)果相關(guān)性

2.2 對(duì)照組及TN組雙側(cè)三叉神經(jīng)腦池段長度及最大橫截面積的比較

在對(duì)照組中，左右兩側(cè)三叉神經(jīng)腦池段長度及最大橫截面積均不存在顯著差異（P＞0.05）。而在TN組中，患側(cè)三叉神經(jīng)腦池段長度及冠狀位、軸位、矢狀位三叉神經(jīng)腦池段最大截面積均明顯小于健側(cè)，其差異具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.01）。45例患者中，有35例（77.8%）患者患側(cè)三叉神經(jīng)腦池段長度小于健側(cè)，41例（91.1%）患者患側(cè)冠狀位三叉神經(jīng)腦池段最大橫截面積小于健側(cè)，38例（84.4%）患者患側(cè)軸位及矢狀位三叉神經(jīng)腦池段最大橫截面積小于健側(cè)，其余患者患側(cè)三叉神經(jīng)腦池段長度及最大橫截面積則大于對(duì)側(cè)。TN組患側(cè)及健側(cè)三叉神經(jīng)腦池段長度及冠狀位、軸位、矢狀位三叉神經(jīng)腦池段最大截面積均小于對(duì)照組雙側(cè)三叉神經(jīng)腦池段相應(yīng)測(cè)值（P＜0.05）。TN 組與對(duì)照組相應(yīng)測(cè)值及統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果見表 2～4。

表2 對(duì)照組雙側(cè)三叉神經(jīng)腦池段形態(tài)學(xué)參數(shù)比較

2.3 對(duì)照組及TN組雙側(cè)三叉神經(jīng)與腦橋夾角和三叉神經(jīng)根巖尖處轉(zhuǎn)角的比較

對(duì)照組左右兩側(cè)三叉神經(jīng)與腦橋夾角和三叉神經(jīng)根巖尖處轉(zhuǎn)角差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。TN組患側(cè)三叉神經(jīng)與腦橋夾角均值略小于健側(cè)，患側(cè)三叉神經(jīng)根巖尖處轉(zhuǎn)角的均值略大于健側(cè)，但患側(cè)與健側(cè)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組雙側(cè)三叉神經(jīng)與腦橋夾角的均值及三叉神經(jīng)根巖尖處轉(zhuǎn)角的均值與TN組健側(cè)及患側(cè)均無顯著性差異 （P＞0.05）。 45 例患者中，有 22 例（48.9%）患者患側(cè)的三叉神經(jīng)與腦橋夾角小于健側(cè)；有23例患者（51.1%）患側(cè)三叉神經(jīng)根巖尖處轉(zhuǎn)角大于健側(cè)。對(duì)照組與TN組三叉神經(jīng)與腦橋夾角及巖尖處轉(zhuǎn)角統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果見表 2～4。

2.4 兩組序列各形態(tài)學(xué)測(cè)量值的診斷效能評(píng)價(jià)

為了研究SPGR和FIESTA兩組序列各形態(tài)學(xué)測(cè)量值在TN診斷中的價(jià)值，我們引入了一個(gè)新的指標(biāo)，雙側(cè)三叉神經(jīng)各形態(tài)學(xué)測(cè)量值的差異比，用來比較TN組患側(cè)與健側(cè)及對(duì)照組雙側(cè)三叉神經(jīng)各形態(tài)學(xué)測(cè)量值之間的差異，根據(jù)以往文獻(xiàn)中比較組織間差異的方法[7]，我們引入了一個(gè)差異比的計(jì)算公式 C=（A－B）/（A+B），A 和 B 分別為雙側(cè)三叉神經(jīng)各形態(tài)學(xué)測(cè)量值，C為各測(cè)量值的差異比。但是由于本實(shí)驗(yàn)A和B的選擇不同會(huì)導(dǎo)致計(jì)算結(jié)果存在正負(fù)的差異，所以我們對(duì)公式進(jìn)行了校正，改為C=|（AB）/（A+B）|，然后根據(jù) TN 組及對(duì)照組各形態(tài)學(xué)測(cè)量值的差異比，做ROC曲線，評(píng)價(jià)兩組序列各形態(tài)學(xué)測(cè)量值的診斷效能。主要對(duì)TN組存在差異的三叉神經(jīng)腦池段長度差異比及冠狀位、軸位、矢狀位三叉神經(jīng)腦池段最大橫截面積的差異比進(jìn)行ROC分析，結(jié)果見圖3及表5。

圖1，2 圖1a～1h為TN患者SPGR圖像，圖2a～2h為TN患者FIESTA圖像。圖1a～1e，圖2a～2e分別為患者雙側(cè)三叉神經(jīng)腦池段長度，冠狀位、軸位、矢狀位最大橫截面積；圖1f～1h，圖2f～2h為患者雙側(cè)三叉神經(jīng)與腦橋夾角、三叉神經(jīng)根巖尖處轉(zhuǎn)角。Figure 1,2. Figure 1a～1h SPGR images of TN patients,Figure 2a～2h FIESTA images of TN patients,Figure 1a～1e,2a～2e respectively represent the length of the cisternal segments in the bilateral trigeminal nerves,the maximum cross－sectional areas of the bilateral trigeminal nerves in coronal,axial and sagittal image,Figure 1f～1h,2f～2h respectively represent the trigeminal nerve－pontine angle,the turn angles of the nerves passing the petrosal bones.

2.5 三叉神經(jīng)NVC發(fā)生部位

TN組患側(cè)三叉神經(jīng)NVC的平均距離為（2.124±1.478）mm。將三叉神經(jīng)腦池段長度平均分為三段，近三叉神經(jīng)根部1/3為近段，1/3～2/3為中段，大于2/3為遠(yuǎn)段。TN組45位患者中，38例患者NVC的部位位于患側(cè)三叉神腦池段根部或近段，3例NVC的部位位于患側(cè)三叉神經(jīng)腦池段中段，4例NVC部位位于患側(cè)三叉神經(jīng)腦池段遠(yuǎn)段，并且有15例患側(cè)三叉神經(jīng)明顯移位、彎曲、局部變細(xì)或神經(jīng)長度變短，有11例僅輕度移位，神經(jīng)與對(duì)側(cè)比較形態(tài)改變不明顯，余19例神經(jīng)與血管僅接觸，不伴有神經(jīng)的移位。TN組健側(cè)有28例三叉神經(jīng)腦池段周圍未見血管接觸，17例三叉神經(jīng)周圍有血管與之接觸，其中有4例位于三叉神經(jīng)腦池段近段，11例位于中段，2例位于遠(yuǎn)段，但健側(cè)未見神經(jīng)受壓移位或萎縮等改變。45例對(duì)照組中，有20例雙側(cè)三叉神經(jīng)周圍未見血管接觸，有8例雙側(cè)三叉神經(jīng)周圍均有血管與之接觸，17例單側(cè)有血管與神經(jīng)接觸，在有血管接觸的33支三叉神經(jīng)中，左側(cè)17支，6支位于三叉神經(jīng)腦池段近段，5例位于中段，6例位于遠(yuǎn)段；右側(cè)16支，4例位于近段，3例中段，9例遠(yuǎn)段。對(duì)照組雙側(cè)三叉神經(jīng)腦池段均未見神經(jīng)彎曲、移位及萎縮等改變。

表3 TN組雙側(cè)三叉神經(jīng)腦池段形態(tài)學(xué)參數(shù)比較

表4 對(duì)照組雙側(cè)三叉神經(jīng)平均值與TN組雙側(cè)三叉神經(jīng)腦池段形態(tài)學(xué)參數(shù)比較

表5 兩組序列各測(cè)量值的差異比診斷效能評(píng)價(jià)

圖3 兩組序列對(duì)TN診斷的ROC曲線，SPGR-DR-L表示在SPGR序列上測(cè)得的兩側(cè)三叉神經(jīng)腦池段長度的差異比；SPGR-DR-CORS、SPGR-DR-AXI-S及 SPGR-DR-SAG-S分別表示在SPGR序列冠狀位、軸位及矢狀位上測(cè)得的雙側(cè)三叉神經(jīng)腦池段最大橫截面積的差異比；FIESTA-DR-L表示在FIESTA序列上測(cè)得的兩側(cè)三叉神經(jīng)腦池段長度的差異比；FIESTA-DRCOR-S、FIESTA-DR-AXI-S 及 FIESTA-DRSAG-S分別表示在FIESTA序列冠狀位、軸位及矢狀位上測(cè)得的雙側(cè)三叉神經(jīng)腦池段最大橫截面積的差異比。Figure 3.The ROC curve of the two sequence in diagnosis of TN,the SPGR-DR-Lrepresents the different ratios of the length of the cisternal segments in the bilateral trigeminal nerves in SPGR images,the SPGR-DR-CORS,the SPGR-DR-AXI-S and the SPGR-DR-SAG-S represent the maximum cross-sectional areas of the bilateral trigeminal nerves in coronal,axial and sagittal image of the SPGR sequence.The FIESTA-DR-L represents the different ratios of the length of the cisternal segments in the bilateral trigeminal nerves in FIESTA images,the FIESTA-DR-COR-S,FIESTA-DR-AXI-S and FIESTA-DR-SAG-S represent the maximum cross-sectional areas of the bilateral trigeminal nerves in coronal,axial and sagittal image of the FIESTA sequence.

3 討論

本實(shí)驗(yàn)兩位放射學(xué)專家測(cè)量結(jié)果的Pearson相關(guān)分析顯示兩位測(cè)量者的結(jié)果相關(guān)性較高（r值均＞0.8，P 值均＜0.01），說明兩位放射學(xué)專家測(cè)量結(jié)果具有良好的一致性；本實(shí)驗(yàn)所采用的兩組MR序列各形態(tài)學(xué)測(cè)量結(jié)果的Pearson相關(guān)分析顯示兩組序列測(cè)量結(jié)果也是呈顯著正相關(guān)的（r值均＞0.5，P值均＜0.01），說明兩組序列測(cè)量結(jié)果一致性亦較好。故取兩位專家測(cè)量結(jié)果的平均值、兩組序列測(cè)量結(jié)果的平均值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

雖然NVC是導(dǎo)致TN最常見的病因，但研究結(jié)果表明在對(duì)照組中也存在相當(dāng)比例的NVC征象，所以，如何精準(zhǔn)界定NVC征象，全面描繪三叉神經(jīng)形態(tài)學(xué)改變就至關(guān)重要。本研究結(jié)果表明：TN患者患側(cè)三叉神經(jīng)腦池段變短、最大橫截面積減小有助于TN的診斷。

近年來，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)TN患者患側(cè)三叉神經(jīng)存在多種形態(tài)學(xué)改變，他們認(rèn)為三叉神經(jīng)腦池段短、橋小腦角池窄以及三叉神經(jīng)與腦橋夾角銳利等因素可增加NVC發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，并且通過計(jì)算三叉神經(jīng)腦池段面積及體積等可以間接評(píng)估三叉神經(jīng)的萎縮[8－9]。本研究采用兩種高分辨率MR檢查序列結(jié)合，可以清晰顯示神經(jīng)及其周圍解剖結(jié)構(gòu)。研究結(jié)果顯示TN患者患側(cè)與健側(cè)比較，患側(cè)三叉神經(jīng)腦池段的長度明顯小于健側(cè)，可能由于血管壓迫，神經(jīng)扭曲或萎縮，長度減小?；颊呋紓?cè)三叉神經(jīng)在不同截面的橫截面積均減小，反映了在不同方位的壓迫分別導(dǎo)致了神經(jīng)受壓變扁或者變細(xì)，長時(shí)間的壓迫還可能導(dǎo)致神經(jīng)萎縮等改變。除此之外，患側(cè)與健側(cè)三叉神經(jīng)腦池段長度、三叉神經(jīng)腦池段最大橫截面積均小于對(duì)照組，可能是雙側(cè)三叉神經(jīng)腦池段較短的患者，其橫截面積及腦池面積相應(yīng)較小，腦池內(nèi)結(jié)構(gòu)排列緊密，更容易發(fā)生神經(jīng)血管壓迫，導(dǎo)致TN。目前，對(duì)于三叉神經(jīng)腦池段長度的研究認(rèn)為患側(cè)三叉神經(jīng)腦池段長度較健側(cè)及對(duì)照組減小[4，9－10]，這與我們的研究結(jié)果相一致。Antonini等[11]發(fā)現(xiàn)三叉神經(jīng)存在NVC征象的同時(shí)伴有神經(jīng)結(jié)構(gòu)改變（如神經(jīng)萎縮等）的患者更易發(fā)生TN癥狀，這也印證了我們的結(jié)果。Wilcox等[12]研究結(jié)果表明TN患者雙側(cè)三叉神經(jīng)的最大橫截面積及體積均較對(duì)照組減小，而TN患者患側(cè)與健側(cè)三叉神經(jīng)最大橫截面積及體積沒有明顯差異，這與我們的結(jié)果不一致。除此之外，還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)TN患者患側(cè)橋小腦角池面積較健側(cè)小，他們認(rèn)為這樣的解剖特點(diǎn)有利于發(fā)生NVC征象[9－10]。雖然測(cè)量三叉神經(jīng)腦池段體積及橋小腦角池的面積或體積能夠更加準(zhǔn)確的反映神經(jīng)萎縮性改變及周圍解剖結(jié)構(gòu)的異常，但MR上腦池和三叉神經(jīng)的體積描畫并不容易，且后顱窩結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)及方法有待進(jìn)一步精確。Kress等[13]研究發(fā)現(xiàn)TN患者患側(cè)三叉神經(jīng)體積明顯較對(duì)側(cè)減小，而這與Wilcox等[12]研究的TN患者雙側(cè)三叉神經(jīng)體積無差異的結(jié)果不一致。所以Wilcox等的部分研究結(jié)果有待考證。而且有學(xué)者測(cè)量了橋小腦角池體積，但并未發(fā)現(xiàn)后顱窩及其亞結(jié)構(gòu)的體積與NVC有必然的聯(lián)系[14]。

有研究表明，TN患者患側(cè)三叉神經(jīng)與腦橋夾角較健側(cè)及對(duì)照組明顯減小，其認(rèn)為銳利的三叉神經(jīng)與腦橋夾角增加了NVC的風(fēng)險(xiǎn)[8]，但我們的研究結(jié)果顯示患者及對(duì)照組三叉神經(jīng)與腦橋夾角均無差異，當(dāng)責(zé)任血管位于三叉神經(jīng)腦池段內(nèi)側(cè)時(shí)并壓迫神經(jīng)移位時(shí)，三叉神經(jīng)受壓與腦橋夾角變大，當(dāng)責(zé)任血管位于三叉神經(jīng)外側(cè)時(shí)，神經(jīng)受壓與腦橋夾角變小，三叉神經(jīng)與腦橋夾角的變化與NVC責(zé)任血管的部位有關(guān)。本實(shí)驗(yàn)患者中三叉神經(jīng)與腦橋夾角增大與減小的例數(shù)相差不大，故雙側(cè)三叉神經(jīng)與腦橋夾角平均值差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組雙側(cè)三叉神經(jīng)沒有血管與之接觸或者僅存在血管接觸，但未造成神經(jīng)的明顯移位，故雙側(cè)三叉神經(jīng)與腦橋夾角差異無顯著意義。除此之外，TN組及對(duì)照組雙側(cè)三叉神經(jīng)根巖尖處轉(zhuǎn)角亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，三叉神經(jīng)根巖尖處轉(zhuǎn)角可能與血管在垂直方向上的壓迫有關(guān)，當(dāng)血管位于三叉神經(jīng)上方，向下壓迫神經(jīng)時(shí)，可造成三叉神經(jīng)根巖尖處轉(zhuǎn)角變小，當(dāng)血管位于三叉神經(jīng)下方，可能使患側(cè)三叉神經(jīng)上抬，造成三叉神經(jīng)根巖尖處轉(zhuǎn)角變大。所以，三叉神經(jīng)與腦橋夾角及巖尖處轉(zhuǎn)角的變化并不固定，主要與血管壓迫的部位及方向有關(guān)。國內(nèi)有研究結(jié)果表明，患側(cè)三叉神經(jīng)根巖尖處轉(zhuǎn)角較對(duì)照組減小，與健側(cè)差異無顯著意義，但該研究結(jié)果中健側(cè)與對(duì)照組的差異亦無顯著意義，這個(gè)結(jié)果本身存在矛盾，有待進(jìn)一步論證[15]。

在SPGR和FIESTA兩組序列中，SPGR序列冠狀位上測(cè)量的雙側(cè)三叉神經(jīng)腦池段最大橫截面積的差異比的診斷效能是最高的，其次為FIESTA序列冠狀位上測(cè)量的雙側(cè)三叉神經(jīng)腦池段最大橫截面積的差異比，兩者的準(zhǔn)確度均在90%以上，說明在三叉神經(jīng)腦池段形態(tài)學(xué)測(cè)量中，選擇冠狀位測(cè)量最大橫截面積是比較準(zhǔn)確的，而且在序列的選擇上，SPGR更具有優(yōu)勢(shì)。在SPGR圖像上，動(dòng)脈血管為高信號(hào)，神經(jīng)為等信號(hào)，腦脊液為低信號(hào)，三者信號(hào)差異明顯，可以清晰顯示神經(jīng)的輪廓。而在FIESTA圖像上，神經(jīng)和血管均呈低信號(hào)，腦脊液呈高信號(hào)，血管和神經(jīng)與腦脊液對(duì)比明顯，但當(dāng)血管和神經(jīng)緊貼時(shí)，即中間無腦脊液信號(hào)相隔時(shí)，由于該序列中神經(jīng)和血管信號(hào)均為低信號(hào)，則對(duì)神經(jīng)和血管的輪廓很難分辨，故測(cè)量時(shí)容易存在誤差。以往在評(píng)價(jià)兩組序列診斷效能時(shí)，主要由放射學(xué)專家通過多平面重建，觀察神經(jīng)及其與鄰近血管的關(guān)系，并判斷鄰近血管是否為責(zé)任血管[16]，然后根據(jù)手術(shù)結(jié)果來驗(yàn)證診斷的準(zhǔn)確性。以往文獻(xiàn)報(bào)道顯示術(shù)前SPGR診斷NVC征象的敏感度為92.31%，特異度為100%，準(zhǔn)確度為92.50%，而FIESTA序列對(duì)NVC征象診斷的敏感度為96.15%，特異度為100%，準(zhǔn)確度達(dá)96.25%[17]。采用以往這種診斷方法[17]時(shí)，F(xiàn)IESTA序列在TN的診斷中更具優(yōu)勢(shì)，雖然SPGR對(duì)動(dòng)脈壓迫導(dǎo)致的TN具有較高敏感度、特異度和準(zhǔn)確度，但部分患者術(shù)前SPGR結(jié)果陰性，術(shù)中卻發(fā)現(xiàn)存在靜脈或微小動(dòng)脈壓迫神經(jīng)[18]，而FIESTA序列對(duì)小動(dòng)脈、小靜脈的顯示較佳，所以在診斷TN的NVC征象時(shí)更具優(yōu)勢(shì)。但以往的評(píng)價(jià)方法對(duì)醫(yī)生診斷水平的要求比較高，存在主觀因素和診斷經(jīng)驗(yàn)的影響，而且結(jié)果需要手術(shù)證實(shí)。相比較而言，我們所采用的形態(tài)學(xué)測(cè)量更加客觀、方便，診斷結(jié)果與患者臨床診斷相符即可，且本實(shí)驗(yàn)中，SPGR序列冠狀位上三叉神經(jīng)腦池段最大橫截面積差異比對(duì)TN的診斷比以往文獻(xiàn)中報(bào)道的SPGR序列和FIESTA序列對(duì)NVC檢測(cè)的準(zhǔn)確度[17]更高。

通過對(duì)TN組及對(duì)照組雙側(cè)三叉神經(jīng)NVC發(fā)生部位的研究發(fā)現(xiàn)，TN組患側(cè)NVC征象通常距神經(jīng)根部較近，且常造成神經(jīng)的移位、彎曲或者萎縮性改變，而健側(cè)及對(duì)照組雖然也常有血管與神經(jīng)接觸，但大多位于神經(jīng)中遠(yuǎn)段，也很少造成血管的移位、扭曲或萎縮性改變。目前，有研究表明TN患者發(fā)生NVC的部位與三叉神經(jīng)根部的距離明顯比非TN患者近，特別是距離小于3mm的患者更容易發(fā)生TN癥狀[19]。且血管壓迫導(dǎo)致的神經(jīng)移位及萎縮等改變與TN癥狀有顯著的相關(guān)性[20]。

三叉神經(jīng)MR形態(tài)學(xué)測(cè)量能夠更加直觀的顯示三叉神經(jīng)形態(tài)學(xué)改變，患者患側(cè)三叉神經(jīng)腦池段縮短、最大橫截面積減小說明患者患側(cè)三叉神經(jīng)腦池段存在萎縮性改變，形態(tài)學(xué)測(cè)量為神經(jīng)萎縮提供了客觀證據(jù)。而且我們可以通過在SPGR序列冠狀位上測(cè)量三叉神經(jīng)的最大橫截面積，計(jì)算差異比來診斷TN，當(dāng)SPGR序列冠狀位最大橫截面積的差異比大于0.032時(shí)，診斷為TN的準(zhǔn)確度較高。除此之外，三叉神經(jīng)發(fā)生NVC的部位也可以作為TN診斷的一個(gè)參考指標(biāo)。這些指標(biāo)增加了臨床TN診斷的客觀性，為TN的診斷提供了一種新的方法和思路。

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Morphometric study of MR sequence in the cisternal segment of trigem inal nerve in patients w ith trigem inal neuralgia

HE Yun-yun1,QI Xi-xun1,ZHANG Su-ya1,REN Si-xie1,SHI Da-fa2,GUAN Li-ming1
(1.Department of Radiology,the First Affiliated Hospital of China Medical University,Shenyang 110001,China;2.Department of Radiology,the First People’s Hospital of Jingzhou,Jingzhou Hubei 434000,China)

Objective:To investigate the changes of morphological structures in trigeminal neuralgia(TN)affected trigeminal nerve by using MR to measure the morphology of the cisternal segment of the trigeminal nerve in TN patients and the control group.Methods:Forty－five TN patients and forty－five healthy volunteers were enrolled in this study and scanned by GE 3.0T high resolution MR.Three dimensional time of flight spoiled gradient recalled acquisition(3D－TOF－SPGR)and three dimensional fast imaging employing steady state acquisition(3D－FIESTA)were used to measure morphological structures in cisternal segment of bilateral trigeminal nerve.All images were done postprocessing by reformat software.The length of the cisternal segments of the trigeminal nerve,the maximum cross－sectional areas of the nerves in coronal,axial and sagittal image,the trigeminal－pontine angle,the turn angles of the nerves passing the petrosal bones,and the distance of the neurovascular compression were measured.Then compared and analyzed the measurements and drew the ROC curve by the different ratios of the morphological measurements in the sequence of SPGR and FIESTA between bilateral trigeminal nerve of TN patients and control group.Values with P＜0.05 were considered statistically significant.Results:The length of the cisternal segments of the trigeminal nerve,the maximum cross－sectional areas of the nerves in coronal,axial and sagittal image on the symptomatic side were smaller than that on the asymptomatic side and the control group(P＜0.05),but the bilateral trigeminal－pontine angle and the turn angles of the nerves passing the petrosal bones had no difference both in patients and the control group(P＞0.05).The length of the cisternal segments trigeminal nerve,the maximum cross－sectional areas of the nerves in coronal,axial and sagittal image on the control group were greater than that on the asymptomatic side(P＜0.05),the bilateral trigeminal－pontine angle and the turn angles of the nerves passing the petrosal bones in the control group had no difference with the asymptomatic side.In the different ratios of the morphological measurements in these sequence,the different ratios of the maximum crosssectional areas of the nerves in the coronal of the SPGR sequence had the best diagnosis efficiency.84.4%of the neurovas-cular compression point in TN patient was near the nerve root,the mean distance of the neurovascular compression point was(2.124±1.478)mm.Conclusion:Morphometric measurement of MR sequence in the cisternal segment of trigeminal nerve can display the morphology change of trigeminal nerve more intuitively,increase the objectivity of the clinical TN diagnosis and provides a new method and sight for the diagnosis of TN.

Trigeminal neuralgia;Magnetic resonance imaging

R745.11；R445.2

A

1008－1062（2017）04－0233－07

2016－07－21；

2016－10－24

賀蕓蕓（1991－），女，湖北枝江人，醫(yī)師，現(xiàn)工作于荊州市中心醫(yī)院放射科。 E－mail：heyunyun1991＠126.com

關(guān)麗明，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，110001。 E－mail：guanlm66＠126.com