嚴志，陳柳青，張良

（湖北省武漢市第一醫(yī)院，武漢 430022）

·臨床經(jīng)驗·

頭皮擴張術治療大面積瘢痕性禿發(fā)2例

嚴志，陳柳青，張良

（湖北省武漢市第一醫(yī)院，武漢 430022）

目的總結頭皮擴張術治療大面積瘢痕性禿發(fā)的臨床經(jīng)驗。方法 2014年7月—2014年12月，應用皮膚軟組織擴張術治療因頭皮燙傷愈合遺留的大面積瘢痕性禿發(fā)2例。根據(jù)禿發(fā)及正常頭皮的面積選擇擴張器大小，將擴張器置入帽狀腱膜下，放置引流管，7 d后開始向擴張囊注液，注液總量據(jù)瘢痕禿發(fā)面積而定，一般修復1 cm2頭皮，需要注水4mL。行擴張器取出、瘢痕禿發(fā)切除、頭皮皮瓣轉移術。結果 臨床治療2例大面積瘢痕性禿發(fā)病人，均取得滿意效果。結論 皮膚軟組織擴張術是修復大面積瘢痕性禿發(fā)的理想方法。

擴張術；瘢痕；禿發(fā)；外科皮瓣

因燒、燙傷、外傷等原因所致的大面積瘢痕性禿發(fā)，對患者的外觀及心理影響頗大，常影響患者的日常生活和工作，臨床治療也存在一定困難。2014年7月—2014年12月，筆者收治2例典型大面積瘢痕性禿發(fā)，均采用頭皮擴張的方法，取得良好的修復效果。現(xiàn)總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例1 患者男，21歲，頭部燙傷后瘢痕性禿發(fā)18年入院。入院檢查：頭皮片狀瘢痕，形狀不規(guī)則，面積約6 cm×9 cm，頭皮萎縮，表面光滑，與深部組織黏連緊密，可移動性差，無毛發(fā)生長。見圖1A。

病例2 患者男，25歲，頭部燙傷后瘢痕性禿發(fā)18年入院。入院檢查：頭皮頂枕部片狀禿發(fā)區(qū)，面積約7 cm×10 cm。見圖2A。

1.2 手術方法

1.2.1 擴張器的選擇 根據(jù)擴張頭皮的形狀及大小選擇圓柱形擴張器。

1.2.2 擴張器Ⅰ期置入術 根據(jù)擴張囊的形狀畫出擴張區(qū)域，注入稀釋后的利多卡因腎上腺素鹽水至帽狀腱膜下，于正常頭皮與瘢痕禿發(fā)區(qū)交界線瘢痕側0.5 cm處做切口，長度一般在5 cm左右，切開瘢痕皮膚，垂直向下至帽狀腱膜下層時，再沿該層鈍性分離。止血后置入擴張囊、負壓引流管，注射壺外置。在切口緣內側0.5 cm，將帽狀腱膜與骨膜縫合固定，再分別縫合皮下及頭皮層。注入生理鹽水10%～ 15%，使擴張囊充盈，形成適當壓力，可防止出血，并減少擴張囊折疊、成角。病例1，瘢痕2次分別埋置70mL、150mL擴張器各1枚；病例2，瘢痕2次分別埋置200mL擴張器各1枚。術后觀察引流液情況，如無活動性出血，引流管應在24 h拔出。

1.2.3 注水擴張 術后10 d左右拆線，術后7 d開始注水，每5 d注水1次，每次注水使擴張頭皮稍緊張、有輕度脹痛感。早期因擴張區(qū)頭皮相對松弛，注水量可稍大，后期逐漸減少，具體情況根據(jù)患者的脹痛感程度、擴張區(qū)皮膚情況決定，一般注水量為擴張器容積的10%左右。病例1，注水擴張50 d，擴張器注水量分別為95mL、160mL，注水總量為255mL，見圖1B；病例2，注水擴張75 d，擴張器注水量分別為254mL，注水總量為508mL，見圖2B。

1.2.4 擴張頭皮Ⅱ期術 測量擴張區(qū)頭皮，用模型預轉移后，設計出切口線。沿正常頭皮與瘢痕交界作切口，取出擴張器，形成滑行推進皮瓣或旋轉皮瓣，覆蓋瘢痕禿發(fā)區(qū)，在確認可完全覆蓋后，將瘢痕切除。

2 結果

皮瓣全部成活，毛發(fā)生長良好，毛發(fā)生長密度及生長方向與周圍毛發(fā)一致，且無明顯脫離現(xiàn)象，外觀滿意，見圖1C、2C。

3 討論

皮膚軟組織擴張術治療瘢痕性禿發(fā)的優(yōu)點是，能為缺損區(qū)提供與周圍毛發(fā)分布相似的頭皮，并且術后不會產(chǎn)生新的瘢痕和畸形。頭皮軟組織擴張術擴張后毛囊的數(shù)量并沒有增加，在擴張后的皮瓣上實際是擴張區(qū)毛發(fā)的分散排布，術后供區(qū)頭發(fā)略見稀疏，但分布較為均勻。頭皮厚韌且血供豐富。擴張器下面有顱骨支撐，保證了其可迅速有效的擴張和單向擴張，提高了擴張效率。因此擴張器是頭部皮膚缺損修復最理想修復方法[1]。對于本組2例病例均為選擇多個供區(qū)修復一個區(qū)域的瘢痕性禿發(fā)。

圖1 病例1臨床照片

圖2 病例2臨床照片

頭皮擴張器手術前設計應充分估計到修復所需皮瓣的面積及皮瓣的轉移方式?？倲U張容量主要根據(jù)所需擴張皮膚面積來決定，頭部修復1 cm2禿發(fā)需要擴張量為4mL[2]。筆者以此來選擇擴張器的容量。注水應在手術后1周左右開始，每隔5 d注水1次。當每個擴張器注滿后，適量的超量擴張，可使擴張皮膚面積增加，在增加皮膚來源中，由生物性增長產(chǎn)生的皮膚所占比例增大，而彈性伸展的占比減小，可預防皮瓣在轉移和修整過程中的的回縮和損失[3]。Ⅱ期皮瓣轉移時，按照先形成皮瓣，再處理突發(fā)區(qū)的原則，根據(jù)缺損面積及形態(tài)設計滑行推進皮瓣、或旋轉皮瓣等，轉移至缺損區(qū)，若面積足夠，再切除瘢痕性突發(fā)區(qū)。

皮膚軟組織擴張術常見的并發(fā)癥有：感染、血腫、擴張器外露、皮瓣壞死等。但通過周密術前設計，術中嚴格無菌操作、仔細操作、徹底止血，以及術后加壓包扎、負壓引流等措施，均可避免。對于頭皮擴張器手術，筆者認為尤其需要注意的是對毛囊的保護，以防止切口邊緣毛發(fā)脫落。具體體現(xiàn)在，在切開頭皮時，切緣及時上頭皮夾止血，忌用電凝電刀燒灼及止血鉗鉗，以防切緣損傷毛囊；分層縫合，即將包膜層及帽狀腱膜層對合拉攏，以分解頭皮層張力，再頭皮間斷縫合，并且避開毛囊根部，在發(fā)根中部進出針[4]，以避免術后瘢痕增生及禿發(fā)現(xiàn)象。

[1] 黎鰲，楊國凡，郭恩覃.外科手術學.整形與燒傷外科卷[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2011:400-401.

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[3] Ridgway EB,Cowan JB,Donelan MB,et al.Pediatric burn-related scalp alopecia treated with tissue expansion and the incidence of associated facial burn injuries[J].JBurn Care Res,2010,31:409-413.

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