孫艷輝

[摘要] 目的 對12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖和運動負荷心電圖聯(lián)合應(yīng)用于糖尿病合并冠心病的診斷效果。 方法 2011年1月—2012年12月該院對74例患者進行了回顧分析，均為糖尿病合并冠心病患者。 結(jié)果 全部患者中有39例經(jīng)CAG檢查為真正合并冠心病患者，入選率是52.7%。單純使用運動負荷心電圖的敏感性為74.4%（29/39）；特異性為62.9%（22/35）。單純使用12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖的敏感性為48.7%（19/39）；特異性為85.7%（30/35）。兩種診斷方式的特異性和準確性均存在差異性，單純使用時的效果均不理想。 結(jié)論 聯(lián)合使用運動負荷心電圖及12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖能夠取長補短，彌漫相互的不足，提升診斷的準確率。

[關(guān)鍵詞] 運動負荷心電圖；12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖；糖尿病合并冠心病

[中圖分類號] R541 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-4062（2017）04（b）-0060-02

糖尿病合并冠心病的幾率比較高，研究表明，糖尿病是冠心病的等危癥。糖尿病患者冠狀動脈為彌漫性，糖尿病對神經(jīng)會產(chǎn)生危害，導(dǎo)致心絞痛，所以臨床中單純通過癥狀及靜息心電圖來診斷，難度較大?，F(xiàn)在臨床主要是以冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）為診斷金標(biāo)準。該診斷方式對患者有創(chuàng)傷性。根據(jù)研究顯示運動負荷心電圖[1-6]及12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖[7]是無創(chuàng)檢查，前者的敏感性達到了73%，后者的敏感性只有25%～43%。醫(yī)療機構(gòu)在對患者診斷和治療的時候，對患者的血糖比較關(guān)注，而缺乏對冠狀動脈狀態(tài)的評估。所以，糖尿病導(dǎo)致的冠狀動脈病變以彌漫性為主，患者的心室各部位都會有心電向量相互制衡的情況，將癥狀所掩蓋，表現(xiàn)出 “正?！?，使靜息心電圖結(jié)果為陰性。因此臨床中的漏診幾率比較高。2011年1月—2012年12月該研究主要是分析運動負荷心電圖和12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖聯(lián)合使用的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 患者入選及排除標(biāo)準

入選標(biāo)準：①確診為糖尿病，疑似冠心病患者；②40～70歲，符合運動負荷心電圖診斷標(biāo)準患者；③男女皆可；④對研究知情且同意參與，接受CAG檢查。排除標(biāo)準：①有心肌梗死病史，或該次超敏肌鈣蛋白cTnT的檢測值超過參考值上限的4倍；②NYHA心功能分級Ⅲ級以上。

1.2 診斷標(biāo)準

①糖尿病的診斷參照的是1997年美國糖尿病協(xié)會提出的診斷標(biāo)準[8]。②冠心病的診斷以CAG的結(jié)果作為金標(biāo)準，以一支以上血管有≥50%狹窄病變則診斷冠心病。

1.3 研究方法

所有入選患者均于一周內(nèi)完成所有3項檢查：運動負荷心電圖、12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖及CAG。

1.3.1 運動負荷心電圖 采用Bruce方案，對運動前、中、后連續(xù)監(jiān)測12導(dǎo)聯(lián)心電圖（Q-4500運動試驗監(jiān)測系統(tǒng)），并同時監(jiān)測血壓。陽性診斷標(biāo)準：①運動中或運動后患者ST段缺血性壓低≥0.1 mV；②運動中出現(xiàn)心絞痛；③出現(xiàn)嚴重心律失常或損傷性ST段改變[2-3，9]。

1.3.2 十二導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖 采用12導(dǎo)聯(lián)24 h同步動態(tài)心電圖分析系統(tǒng)（12導(dǎo)Holter）。檢測結(jié)果，經(jīng)人機對話排除偽差性ST段。陽性標(biāo)準：缺血性ST段壓低診斷采用“3個1”標(biāo)準，損傷型ST段改變?yōu)殛栃訹7，10]。

1.3.3 冠狀動脈造影 采用Judkin方法（用菲利普公司大平板數(shù)字減影血管造影機），經(jīng)橈動脈途徑行CAG。采用直徑法判斷冠狀動脈主要血管及分支的狹窄程度。其中任一支或一支以上狹窄程度≥50%為陽性。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差（x±s）表示，率以百分數(shù)表示。以CAG結(jié)果作為金標(biāo)準。采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

全部患者中有39例經(jīng)CAG檢查為真正合并冠心病患者，入選率是52.7%。單純使用運動負荷心電圖的敏感性為74.4%（29/39）；特異性為62.9%（22/35）。單純使用12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖的敏感性為48.7%（19/39）；特異性為85.7%（30/35）。兩種診斷方式的特異性和準確性均存在差異性，單純使用時的效果均不理想。聯(lián)合使用時敏感性84.6%（33/39）；特異性82.9%（29/35），最終準確性較高，為83.8%（62/74）（P<0.05）。

3 討論

平時生活中對于糖尿病合并冠心病的識別率比較低，因為糖尿病會對神經(jīng)產(chǎn)生影響，導(dǎo)致心肌缺血時疼痛閾值上升，導(dǎo)致患者出現(xiàn)了無癥狀心肌缺血。醫(yī)療機構(gòu)在對患者診斷和治療的時候，對患者的血糖比較關(guān)注，而缺乏對冠狀動脈狀態(tài)的評估。所以，糖尿病導(dǎo)致的冠狀動脈病變以彌漫性為主，患者的心室各部位都會有心電向量相互制衡的情況，將癥狀所掩蓋，表現(xiàn)出 “正常”，使靜息心電圖結(jié)果為陰性。因此臨床中的漏診幾率比較高。

運動負荷心電圖能夠彌補靜息心電圖的不足之處。運動負荷心電圖是讓肌肉張力提升，提高心肌收縮能力，增加心肌耗氧量，如果患者冠狀動脈狹窄超過50%，那么冠狀動脈貯備下降，其血流量無法對運動負荷狀態(tài)的心肌提供足夠的氧氣供給，因此當(dāng)心肌缺血閾值達到后，會有缺血性ST變化，患者會有心絞痛癥狀。所以運動負荷心電圖能夠提升糖尿病合并冠心病的臨床診斷準確率，可是運動有假陽的幾率，所以特異性不高[1-6]。

動態(tài)心電圖能夠提升診斷的特異性，動態(tài)心電圖是在患者自然生活狀態(tài)下進行長時間的心電信號記錄，對各種心律失常和ST-T波動進行記錄觀察，能夠定量的評估心肌缺血頻率和持續(xù)時間，分析患者的生活關(guān)系與癥狀之間的聯(lián)系。是生活中對冠心病無癥狀心肌缺血進行診斷的唯一方式?？墒莿討B(tài)心電圖也有不足的地方，因為不增加任何負荷，導(dǎo)致其敏感性不高，一般不會超過45%。

在該次研究中，全部患者中有39例經(jīng)CAG檢查為真正合并冠心病患者，入選率是52.7%。單純使用運動負荷心電圖的敏感性為74.4%（29/39）；特異性為62.9%（22/35）。單純使用12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖的敏感性為48.7%（19/39）；特異性為85.7%（30/35）。兩種診斷方式的特異性和準確性均存在差異性，單純使用時的效果均不理想。聯(lián)合使用時敏感性84.6%（33/39）；特異性82.9%（29/35），最終準確性較高，為83.8%（62/74）（P<0.05）。說明，運動負荷心電圖和12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖聯(lián)合使用能夠讓患者的冠心病檢出敏感性提升，不會降低特異性，因此綜合準確度比較高?？墒窃摯窝芯恐杏袃蓚€局限性存在。①患者都是糖尿病患者，臨床有擬冠心病癥狀，所以選擇性偏倚無法排除；②CAG是此次研究的金標(biāo)準，其局限性仍然存在，CAG是對0.5 mm以上的血管靜息狀態(tài)內(nèi)腔輪廓進行反映，無法對狹窄程度較低的軟斑塊進行反映，對冠狀動脈痙攣等動力因素也無法進行診斷，而且CAG有假陰性。

綜上所述，臨床中聯(lián)合使用運動負荷心電圖和12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖能夠提升糖尿病合并冠心病的診斷準確率。

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（收稿日期：2017-01-20）