陳伯亮，魏玉珊，趙軼男，白峰

(1寶雞市中醫(yī)醫(yī)院，陜西寶雞 721001；2寶雞市高級職業(yè)技術學院；3中國人民解放軍第四軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院；4中國人民解放軍451醫(yī)院)

InterTan髓內釘、PFNA內固定術治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折圍手術期失血量對比觀察

陳伯亮1，魏玉珊2，趙軼男3，白峰4

(1寶雞市中醫(yī)醫(yī)院，陜西寶雞 721001；2寶雞市高級職業(yè)技術學院；3中國人民解放軍第四軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院；4中國人民解放軍451醫(yī)院)

目的 比較InterTan髓內釘和股骨近端抗旋髓內釘(PFNA)內固定治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折圍術期失血量。方法 96例老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者隨機分為兩組各48例，InterTan組采取InterTan髓內釘內固定，PFNA組采取PFNA內固定，比較兩組總失血量、術中失血量、隱性失血量、顯性失血量。結果 InterTan組術中失血量(179±56.5)mL、顯性失血量(340.5±86.8)mL、隱性失血量(490.7±93.1)mL、總失血量(831.2±132.8)mL，PFNA組分別為(133±39.3)、(251.8±67.5)、(463.3±88.5)、(715.1±108.8)mL，兩組術中失血量、顯性失血量、總失血量比較，P均<0.05。結論 與PFNA內固定比較，InterTan髓內釘內固定治療此類患者術中失血量、顯性失血量、總失血量多；兩種內固定方式的隱性失血量雖無明顯差異，但隱性失血量在總失血量中占有較大比重,臨床上要引起重視，并采取有效措施。

InterTan髓內釘；股骨近端抗旋髓內釘；股骨粗隆間骨折；失血

股骨粗隆間骨折是老年患者常見的四肢骨折之一，因患者常合并不同程度的內科疾病，而骨折會加重這些疾病的病情[1,2]，盡早手術是降低患者高病死率及致殘率的重要手段。InterTan髓內釘和股骨近端防旋髓內釘(PFNA)是目前治療股骨粗隆間骨折較為常用的髓內固定裝置，由于兩者具有較高的穩(wěn)定性和微創(chuàng)性，使老年股骨粗隆間骨折患者尤其是合并骨質疏松患者的手術風險降低。以往研究[3～7]認為，髓內固定較髓外固定切口小、手術時間短、術中出血少，然而復查患者術后血紅蛋白(Hb)及紅細胞壓積(HCT)時發(fā)現，其數值下降程度往往比估計的多，患者術后往往出現嚴重貧血，延長了康復時間。究其原因，是由于術者僅關注了髓內固定的術中出血量及術后的傷口引流血量，即顯性出血量，而忽視了圍術期隱性出血量，即體內血液不可見丟失部分。本研究對老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者分別采用InterTan髓內釘、PFNA內固定治療，并比較其圍手術期失血情況，旨在使臨床醫(yī)生更加深入的認識此類疾病的圍術期失血特點，并及時進行相應處理。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者96例，男53例，女43例；年齡66～79(73.35±4.17)歲；A2型69例，A3型27例；合并呼吸系統(tǒng)疾病19例，糖尿病25例，神經系統(tǒng)疾病12例，心血管系統(tǒng)疾病21例。納入標準：①2012年1月～2015年6月收治的股骨粗隆間骨折患者；②年齡≥65歲；③AO分型A2.2～A3的不穩(wěn)定型骨折；④內固定采用PFNA或InterTan髓內釘；⑤術前詳細記錄患者體質量、身高及圍術期血常規(guī)；⑥術前凝血功能無明顯異常；⑦術前Hb>80 g/L；⑧術前無感染、無腫瘤病史。排除標準：①多發(fā)傷和復合傷；②既往有血液系統(tǒng)疾病、胃腸道出血疾病病史；③合并臟器功能衰竭及伴有精神障礙。所有患者隨機分為InterTan組、PFNA組各48例。

1.2 InterTan髓內釘、PFNA內固定方法 ①術前處理：入院后測量患者身高、體質量、血常規(guī)，所有患者均行患肢皮膚牽引3～7 d，牽引質量2～4 kg，積極治療內科疾病。術前30 min常規(guī)應用二代頭孢抗生素。②術中及術后處理：所有患者均采用全身麻醉，手術操作均由同一團隊完成，分別按照PFNA和InterTan髓內釘的標準操作流程操作?；颊哐雠P于牽引床上，C型臂透視下進行骨折閉合復位，兩組開口器開孔的位置均在大粗隆頂點略偏內側開口，打入導針，C型臂透視下確認導針位于髓腔內和插入深度正確后使用擴髓器擴髓。PFNA組和InterTan組分別選擇適合直徑主釘，并在導針引導下徒手插入股骨近端髓腔內，于大腿上段外側作小切口，在各自的側方組件套筒導向下打入導針，C型臂透視下調整前傾角、導針位置及插入深度，PFNA組確認導針位于頸部中央略偏下方，InterTan組導針位于股骨頸中央。PFNA組擴道后將適當長度的螺旋刀片沿股骨頸打入，透視位置滿意后使螺旋刀片加壓后并處于鎖定狀態(tài)，遠端安裝1枚交鎖釘。InterTan沿股骨頸導針，鉆組合孔后在下方釘孔插入防旋刀片，擴孔后旋入合適長度拉力螺釘，拔出防旋刀片，植入配套的加壓釘，透視下確定加壓效果并加以調整，髓內釘遠端在組合件下置入1枚鎖釘。兩組患者切口內均放置引流管，術后口服利伐沙班片預防深靜脈血栓形成，每天記錄術后引流量，術后2 d引流量<60 mL/d時拔出引流管。術后輸注液體量<2 000 mL，術后第1天復查血常規(guī)，若Hb<80 g/L時給予適量輸血，術后第3天復查血常規(guī)，此時Hb和HCT值為最終值。術后2 d鼓勵患者床上伸屈患髖、膝功能鍛煉，術后4周鼓勵患者在陪護下拄助行器下地并讓患肢部分負重。完全負重行走時間視術后X線檢查情況而定。

1.3 觀察方法 ①手術時間：從切皮到術畢縫合傷口所用時間；②Hb、HCT：查血常規(guī)得出；③總失血量：顯性失血量和隱形失血量之和，若術后有輸血，需再加上所輸血液量；④術中失血量：為吸引器瓶中的液體量減去沖洗液的量，再加上紗布增加的凈重；⑤隱性失血量：患者術前的血容量(PBV)通過Nadler方程[8]來計算，PBV=k1×h3+k2 ×w+k3(其中h為身高，單位為m；w為體質量，單位為kg)，男性患者k1=0.366 9、k2=0.032 2、k3=0.604 1，女性患者k1=0.356 1、k2=0.033 1、k3=0.183 3。計算紅細胞的容量則采用Gross方程[12]，PBV與HCT的乘積即為紅細胞容量。術后任何紅細胞容量的改變可通過HCT的變化差值來計算;⑥顯性失血量：術中顯性失血量(術中顯性失血量為吸引器瓶中的液體量減去沖洗液的量，再加上紗布增加的凈重)和術后顯性失血量(術后引流量及傷口敷料的估計)之和。

2 結果

2.1 兩組手術時間及手術前后Hb、HCT比較 結果見表1。

表1 兩組手術時間及手術前后Hb、HCT比較

注：與PFNA組比較，*P<0.05；與同組術前比較，△P<0.05。

2.2 兩組總失血量、術中失血量、隱性失血量、顯性失血量、輸血量比較 結果見表2。

表2 兩組總失血量、術中失血量、隱性失血量、顯性失血量、輸血量比較

注：與PFNA組比較，*P<0.05。

3 討論

股骨粗隆間骨折是老年人常見的四肢骨折之一，對于此類患者應在全身條件允許的情況下盡早手術，選擇堅強內固定，早期下地活動，避免長期臥床導致并發(fā)癥的發(fā)生。但老年患者常合并有不同程度的心腦血管及呼吸系統(tǒng)疾病，手術耐受性差，術后易出現低血容量和貧血。因此，針對老年股骨粗隆間骨折患者的特點，選擇一種創(chuàng)傷小、操作簡便、出血少、效果好的內固定方式尤為重要，尤其是針對不穩(wěn)定型粗隆間骨折。股骨轉子間骨折的內固定方法很多，主要分為髓內固定和髓外固定。動力髖螺釘(DHS)早期一度成為股骨粗隆間骨折髓外固定裝置及穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折治療的金標準[9,10]。但DHS由于抗旋能力差、手術創(chuàng)傷大、對骨質硬度要求高，適用范圍局限，不適于外側骨皮質完整性不高的不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，尤其是伴有骨質疏松和較為嚴重內科疾病的老年患者[11,12]。隨著髓內固定技術的發(fā)展，因其有手術創(chuàng)傷小、操作簡便、固定可靠、骨折愈合率高的特點，逐漸成為股骨粗隆間骨折治療的優(yōu)先選擇。

針對老年不穩(wěn)定型粗隆間骨折，臨床常用的髓內釘系統(tǒng)主要為PFNA和InterTan系統(tǒng)。兩者具有較高的穩(wěn)定性和微創(chuàng)性，使老年股骨粗隆間骨折患者尤其是合并骨質疏松患者的手術風險明顯降低。盡管髓內固定系統(tǒng)較髓外固定系統(tǒng)的術中出血少，但是臨床研究[13]發(fā)現，采用髓內釘治療的老年患者術后往往會出現明顯的血容量下降。有部分研究[14]顯示，髓內釘系統(tǒng)的總失血量與髓外內固定系統(tǒng)比較無明顯差異。甚至有文獻[15]報道，髓內釘內固定的總失血量略高于髓外內固定系統(tǒng)。這些研究均表明，出現這一現象的重要因素是隱性出血，隱性出血占總出血量相當大的比重，雖然髓內釘術中出血較少，但手術帶來的隱性出血量卻不容忽視。多項研究[13,14,16,17]顯示，髓內釘內固定的隱性出血高于髓外內固定系統(tǒng)。

本研究顯示，與同組術前比較，兩組術后Hb、HCT水平降低；與PFNA組比較，InterTan組Hb、HCT水平降低?；仡櫼酝墨I[13,15～19]并結合本研究分析這一現象產生的主要原因可能為：首先微創(chuàng)手術操作暴露有限，容易造成止血不徹底；其次，擴髓導致的髓腔開放連同肌間隙成為了潛在的儲血腔隙；再次，術后抗凝藥物的使用增加了出血的可能。最后，本研究病例均為年齡超過65歲的老年患者，且合并有不同程度的骨質疏松，血管調節(jié)能力差，骨折端出血和手術創(chuàng)面的出血滲入組織間隙，大量紅細胞進入組織間隙不能參與組織循環(huán)，導致血紅蛋白下降，產生隱性失血。

隱性失血導致的術后貧血對患者的康復有著重要的影響，如果不及時糾正，將會增加其病死率。研究[20]表明，隱性失血對患者的影響主要有以下幾個方面：①改變機體全身營養(yǎng)狀態(tài)，由于術區(qū)軟組織供血不足，術區(qū)切口愈合能力明顯減弱，增加感染機會；②失血狀態(tài)激活了交感-腎上腺髓質系統(tǒng)，加大了心臟負荷，誘發(fā)原有的或者潛在的心臟病患；③隱性失血易導致體內電解質紊亂，如果僅靠顯性失血量去判斷往往會錯失糾正電解質紊亂的時機，從而加重病情，甚至危及生命。本文結果顯示，兩種內固定方式的隱性失血量無明顯差異，但是InterTan組術中失血量、顯性失血量和總失血量較PFNA組多，考慮主要原因可能為InterTan的雙釘設計，在置釘前需插入防旋刀片，然后置入主釘后再取出防旋刀片，再置入加壓釘，操作過程較PFNA復雜，導致InterTan手術時間較長，術中出血量也相應增多。

綜上所述，InterTan和PFNA均為目前治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的可靠髓內固定方式。盡管InterTan組術中出血明顯高于PFNA組，但是通過進一步熟練操作過程，改進產品設計可以有效控制。而真正需要引起重視的是髓內釘手術方式所產生的隱性失血，其在圍術期失血中占有較大比例，對患者危害極大。因此，積極預防和處理隱性失血，減少并發(fā)癥發(fā)生，才能進一步提高老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的治療效果。

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白峰(E-mail: baifeng_fmmu@126.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.31.020

R274.1

B

1002-266X(2017)31-0067-04

2016-10-04)