白智華，蘇 慧，崔榮太

臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

POEMS綜合征42例臨床特征分析

白智華1，蘇 慧1，崔榮太2

POEMS綜合征；M蛋白；VEGF(血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子)；Castleman病

POEMS綜合征，又稱Crow-Fukase綜合征，最早由Crow[1]于1956年報(bào)道，1968年Fukase[2]稱為獨(dú)立的綜合征。以周圍神經(jīng)病(polyneuropathy)、臟器腫大(organomegaly)、內(nèi)分泌障礙(endocrinopathy) 、M蛋白血癥(M-protein)和皮膚病變(skin change)為主要特征。1980年，Bard Wish取本病的主要臨床特征的英文字母，命名為POEMS綜合征[3]。目前多認(rèn)為它是漿細(xì)胞異常增值引起的一種疾病，其臨床特征不僅僅限于以上五種，還包括全身性水腫、腦脊液球蛋白升高、硬化性骨病、視乳頭水腫、低熱、多汗、腹瀉等等。筆者回顧性分析2007年至2015年解放軍總醫(yī)院及武警北京總隊(duì)第二醫(yī)院住院診斷的42例POEMS綜合征患者的臨床資料。

1 臨床資料

1.1 一般資料 42例中，男33例，年齡23～75歲，平均46.26歲；女11例，年齡22～69歲，平均45.91歲，病程1個(gè)月至3年。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 42例均符合2007年Dispenzieri 等[4]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)多發(fā)性周圍神經(jīng)病(脫髓鞘)；(2)單克隆漿細(xì)胞增殖異常(以λ輕鏈為主)。次要診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)Castleman病(巨淋巴結(jié)增生癥)；(2)硬化性骨改變；(3)臟器腫大(肝腫大、脾腫大、淋巴結(jié)大)；(4)血管外容量超負(fù)荷(外周水腫，腹水，或胸腔積液)；(5)內(nèi)分泌病變(甲狀腺、垂體、腎上腺、性腺、胰腺)；(6)皮膚改變(色素沉著過(guò)多、多毛、腎小球樣血管瘤、多血癥、手足發(fā)紺、白指甲)；(7)視盤水腫。符合2條主要標(biāo)準(zhǔn)和至少1條次要標(biāo)準(zhǔn)；或1條主要診斷標(biāo)準(zhǔn)和3條次要標(biāo)準(zhǔn)便可診斷為POEMS綜合征。

1.3 檢查方法 患者常規(guī)查血、尿、便常規(guī)、生化(包括肝腎功能、離子)、血清免疫電泳、肌電圖(所檢神經(jīng)包括雙側(cè)尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)、腓腸神經(jīng))、腹部彩超、腰椎穿刺腦脊液檢查(腰穿)、胸部X線片、心電圖、心臟彩超、淺層淋巴結(jié)超聲、ECT(全身骨顯像)、骨髓穿刺涂片檢查(骨穿)、甲狀腺功能、性激素6項(xiàng)(包括孕酮、睪酮、雌二醇、促黃體生成素、催乳素、促卵泡生成激素)、VEGF，淋巴結(jié)穿刺、腓腸肌活檢。

1.4 結(jié)果

1.4.1 首發(fā)表現(xiàn) 以肢體麻木無(wú)力起病占66.7%(28/42)；以性功能障礙發(fā)病占21.4%(9/42)；以雙下肢疼痛起病的2例，以顏面四肢腫脹發(fā)病的2例，以牙齦出血起病的1例，以皮膚遇冷變色發(fā)病的1例，以胸悶、憋氣起病的1例。由于首發(fā)癥狀不同，導(dǎo)致患者就診科室不同，就診的科室涉及較多，有神經(jīng)內(nèi)科、血液科、骨科、腎病、內(nèi)分泌科、皮膚科、消化科、心內(nèi)科等，表現(xiàn)為多系統(tǒng)受累。

1.4.2 周圍神經(jīng)病 42例肌電圖檢查均提示神經(jīng)源性損害(包括雙側(cè)尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)、腓腸神經(jīng))，其中運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)神經(jīng)髓鞘及軸索均受損者37例；僅軸索受損者5例，其中5例有自發(fā)電位；癥狀表現(xiàn)為肢體麻木或(和)無(wú)力，最終出現(xiàn)感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙和肌肉不同程度萎縮，而且下肢感覺(jué)障礙重于上肢，遠(yuǎn)端重于近端。

1.4.3 M蛋白/單克隆漿細(xì)胞增值異常 血免疫固定電泳檢查，M蛋白陽(yáng)性占69.2%(18/26)；骨穿時(shí)可見(jiàn)漿細(xì)胞占44%(11/25)，漿細(xì)胞比例為偶見(jiàn)至2.8%。

1.4.4 臟器腫大 臟器腫大占83.3%，其中淋巴結(jié)腫大占31.6%，鎖骨上淋巴結(jié)穿刺1例為免疫組化符合Castleman?。桓纹⒕[大占26.2%(11/42)，脾大占42.9%(18/42)，肝大占4.76%。

1.4.5 骨病改變 ECT檢查15例，有放射性濃聚5例；PETCT檢查2例，1例提示股骨及骶骨異常高代謝；脊柱CT檢查2例，1例提示胸10椎體骨質(zhì)破壞，1例提示胸11硬化性骨病(圖1箭頭所示)；骨盆片3例，有恥骨硬化1例，總之，本組病例骨病異常占38%(9/22)。

1.4.6 皮膚病變 本組病例觀察皮膚病變(包括皮膚變硬、變干、粗糙、多毛、皮疹、小血管瘤、紫斑、皮膚遇冷變色等)，占88.1%(37/42)，其中皮膚變黑66.7%(28/37)，以面部及四肢明顯，且立位時(shí)加重，臥位時(shí)減輕，經(jīng)過(guò)用激素治療，皮膚變黑的情況多能得到緩解。

1.4.7 內(nèi)分泌異常 有性功能障礙且睪酮下降者占42.8%(18/42)；甲狀腺功能異常占45.2%(19/42)；空腹血糖升高占23.8%(10/42)。

1.4.8 血管外容量超負(fù)荷 雙下肢水腫占61.9%(26/42)；漿膜腔積液占54.8%(23/42)，胸水占40.0%(13/42)，腹水占40.0%(13/42)，心包積液占33.3%(14/42)。

1.4.9 其他 腰穿提示球蛋白升高占83.9%(26/31)；貧血占23.8%； 低蛋白血癥占21.4%；伴氣短、胸悶的2例，伴腹脹的3例，伴發(fā)熱2例，伴腹瀉的2例，伴視物不清3例，伴肢體疼痛的8例；腓腸肌活檢1例提示重度慢性活動(dòng)性軸索型神經(jīng)??；血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子檢查5例，升高2例。

圖1 POEMS綜合征患者的腰椎CT冠狀位提示硬化性骨病(如箭頭所示)

2 討 論

POEMS綜合征是漿細(xì)胞異常增殖的一種多系統(tǒng)受損的疾病，其病因及發(fā)病機(jī)制仍不完全明確，考慮可能與前炎性細(xì)胞因子及VEGF有關(guān)。其發(fā)病率男性多于女性，本組男性占78.6%。本病病程較長(zhǎng)，涉及的科室較多，典型病例少見(jiàn)，所以診斷及鑒別診斷困難，據(jù)報(bào)道平均確診時(shí)間2年左右[5]。

POEMS綜合征涉及的癥狀比較多，待各種癥狀均出現(xiàn)時(shí)已經(jīng)到了疾病后期，所以早期診斷尤為重要。管劍龍等[6]通過(guò)對(duì)26例誤診病例分析，周圍神經(jīng)炎、下肢水腫和消瘦是POEMS綜合征常見(jiàn)的早期臨床特征。

2.1 肢體麻木 本組病例提示以肢體麻木無(wú)力起病的占66.7%，開始可從雙下肢麻木無(wú)力逐漸波及雙上肢或者四肢同時(shí)出現(xiàn)麻木無(wú)力且癥狀逐漸加重，所有病人肌電圖均有周圍神經(jīng)受損，累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)及感覺(jué)神經(jīng)，主要表現(xiàn)為速度和波幅不同程度下降，與文獻(xiàn)[7]報(bào)道相符。據(jù)研究顯示POEMS綜合征早期神經(jīng)病變表現(xiàn)在脫髓鞘，隨著病情進(jìn)展出現(xiàn)軸突損傷[8]，而本組病例提示多數(shù)為髓鞘及軸索均受損害。另?yè)?jù)報(bào)道87.5%的POEMS患者符合CIDP的電生理標(biāo)準(zhǔn)，但其神經(jīng)傳導(dǎo)異常完全不同于CIDP[9]。所以很多患者誤診為CIDP,本組病例誤診為CIDP的有11例。由于POEMS部分患者伴有血糖升高，所以與糖尿病周圍神經(jīng)病的鑒別很困難，二者不僅臨床表現(xiàn)相似，均累及感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，下肢重于上肢，而且臨床肌電圖也多是動(dòng)作電位波幅的減弱和神經(jīng)傳導(dǎo)速度的降低，既有髓鞘受損也有軸索損害。但二者的治療及預(yù)后完全不同。

2.2 皮膚病變 本組病例觀察皮膚病變包括皮膚色素沉著、變硬、變干、粗糙、多毛、皮疹、小血管瘤、紫斑、皮膚遇冷變色等，本組病例觀察皮膚色素沉著為多見(jiàn)，且是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程，一般初期患者及家屬均未察覺(jué)，待到出現(xiàn)肢體麻木等癥狀時(shí)才引起重視。據(jù)報(bào)道腎小球樣血管瘤是POEMS綜合征皮膚的特異性損壞[10]。

2.3 性功能障礙 本組病例在發(fā)病過(guò)程中伴有性功能障礙占42.8%，現(xiàn)實(shí)中可能比例會(huì)更高，由于受傳統(tǒng)觀念影響，很多人不會(huì)主動(dòng)提及，或者即使問(wèn)到仍羞于承認(rèn)。國(guó)外報(bào)道男性伴性功能障礙的最常見(jiàn)的是勃起功能障礙[11]。以性功能障礙為首發(fā)癥狀的多不就診于神經(jīng)內(nèi)科，待出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)科癥狀時(shí)再就診可能會(huì)延誤病情，所以臨床中如果患者早期有性功能障礙，應(yīng)該引起警惕，注意排查POEMS綜合征。

2.4 單克隆γ球蛋白升高 包括M-蛋白、尿本周蛋白和異常增生漿細(xì)胞。其中，M-蛋白對(duì)POEMS綜合征的診斷非常重要，本組免疫固定電泳M蛋白陽(yáng)性率為69.2%，李庭毅等[12]對(duì)12例POEMS綜合征患者進(jìn)行臨床特征分析，發(fā)現(xiàn)M蛋白血癥陽(yáng)性率為33.3%，免疫固定電泳陽(yáng)性率100%。高然,曲藝,蔡大利，李艷[13]指出M蛋白血癥陰性者可以多次進(jìn)行骨穿檢查，兩者相結(jié)合陽(yáng)性率可達(dá)到100%，本組患者免疫固定電泳M蛋白陽(yáng)性率低，與崔榮太等[14]報(bào)道相符，另外可能與患者處于疾病不同時(shí)期或者與檢驗(yàn)的技術(shù)手段有關(guān)。

2.5 Castleman病 是一類少見(jiàn)的病因不明的淋巴組織增生性疾病，根據(jù)病理類型可分為透明血管型、漿細(xì)胞型、混合細(xì)胞型。臨床類型以多中心型為主，病理學(xué)類型以透明血管型最常見(jiàn)[15]，漿細(xì)胞型Castleman病可作為POEMS綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，本組42例患者僅有1例因淋巴結(jié)增大行活檢且為陽(yáng)性，可能與活檢的普及率太低有關(guān)。應(yīng)該加強(qiáng)宣傳，使患者認(rèn)識(shí)到活檢的重要性，對(duì)本病的早期診斷有重要意義。

POEMS綜合征患者的VEGF水平異常升高，不同的VEGF水平的患者臨床表現(xiàn)上有著顯著差異[16]，血清VEGF水平升高是POEMS綜合征的一個(gè)重要特征[17]。血清VEGF值越高，越支持OEMS綜合征的診斷[18]。血清VEGF水平升高是主要的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，同時(shí)也是評(píng)估疾病活動(dòng)性的有效指標(biāo)[19]。

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(2016-11-11收稿 2017-05-22修回)

(責(zé)任編輯 張 楠)

白智華，碩士，主治醫(yī)師。

1.100037 北京，武警北京總隊(duì)第二醫(yī)院內(nèi)三科；2.100853 解放軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

崔榮太，E-mail:rtcuiyx@126.com

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