張曉莉，張曉瀟，鄭麗萍，孟 婷

基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)預(yù)測體外授精超排卵周期卵巢低反應(yīng)的Meta分析

張曉莉1，張曉瀟2，鄭麗萍2，孟 婷3

目的 探討在體外授精(in-vitro fertilization，IVF)超排卵周期，基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)(basisantral follicle count， bAFC)預(yù)測卵巢低反應(yīng)性的價值。方法 收集國內(nèi)外有關(guān)bAFC與IVF超排卵周期卵巢低反應(yīng)的相關(guān)研究，符合納入與排除標準的相關(guān)文獻共11篇，涉及患者11425例，采用RevMan5.2軟件對納入的文獻進行meta分析。結(jié)果 通過對納入的11項研究進行meta分析顯示，bAFC直接影響獲卵數(shù)和促性腺激素(Gn)使用量(支),bAFC越多，獲卵數(shù)越多，促性腺激素(Gn)使用量越少，差異有統(tǒng)計學意義。獲卵數(shù)(SMD合并-0.87，95%CI：-1.22--0.52；Z=4.84，P<0.00001)；促性腺激素(Gn)使用量(支)(SMD合并0.68，95%CI：0.21-1.15；Z=2.83，P=0.005)。結(jié)論 bAFC對IVF超排卵周期卵巢低反應(yīng)性具有預(yù)測價值，可作為獨立監(jiān)測指標。

基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)；卵巢低反應(yīng)性；體外授精；Meta分析；

近30年來，隨著生殖醫(yī)學及其相關(guān)學科研究的深入，輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology，ART)越來越成熟，從經(jīng)典的體外受精(in-vitro fertilization，IVF)衍生出單精子卵細胞漿內(nèi)注射(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)、輔助孵育、囊胚培養(yǎng)、胚胎冷凍(玻璃化冷凍)、卵細胞冷凍、未成熟卵體外成熟和植入前胚胎遺傳學診斷(preimplantation genetic diagnosis ，PGD)等先進技術(shù)，使得很多不孕不育夫婦得到了有效的治療。隨著二胎政策的開放，高齡IVF患者超過50%，IVF平均年齡超過35歲，伴隨著卵巢低反應(yīng)性引起的臨床低妊娠率成為近年來ART技術(shù)的瓶頸。研究表明，35歲以上女性卵巢功能逐漸下降，女性卵巢反應(yīng)直接影響到女性的生育能力及體外受精的成功率，而卵巢反應(yīng)性是促排卵過程中卵巢對超促排卵藥物的反應(yīng)，進行IVF/ICSI前，對卵巢反應(yīng)性的評估有利于制定合適的個體化超排卵方案，以期進一步提高IVF的成功率。如何精確地評價卵巢的儲備功能、預(yù)測卵巢的低反應(yīng)性對進行超促排卵的患者非常重要，基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)(basisantral follicle count， bAFC)為月經(jīng)第2天2～10 mm的竇卵泡數(shù)，它可以定量反應(yīng)卵巢儲備功能，能夠更直觀、簡便、準確地提前預(yù)測獲卵數(shù)、調(diào)整促排卵藥物的用量、評估卵巢對Gn藥物的反應(yīng)性。本研究探討在IVF超排卵周期， bAFC預(yù)測卵巢低反應(yīng)性的Meta分析，旨在證明bAFC對IVF超排卵周期卵巢低反應(yīng)性具有預(yù)測價值，可作為獨立監(jiān)測指標。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 數(shù)據(jù)庫檢索：Pubmed(NCBI)、Embase、Medline、中知網(wǎng)、維普和萬方數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞包括：“AFC”(或“竇卵泡”)、“卵巢反應(yīng)性”(或“卵巢儲備功能”)、“體外受精”等。英文檢索詞包括：“antral follicle count或antral follicle number; (AFC)”、“ovarian response或ovarian reserve function”、“in vitro fertilization (IVF)或in vitro fertilisation”同時輔助以google學術(shù)網(wǎng)絡(luò)搜索和手工檢索，末次檢索時間為2015年4月。

1.2 納入標準與排除標準 納入標準：(1)進行超排卵的IVF患者；(2)干預(yù)措施采用促性腺激素釋放激素進行垂體降調(diào)節(jié)，并應(yīng)用促性腺激素(gonadotrophin，Gn)；(3)評價標準采用二維或三維超聲測量基礎(chǔ)竇卵泡的個數(shù)，必須對超排卵患者的bAFC及卵巢低反應(yīng)性有具體數(shù)據(jù)，2015年2月前已公開發(fā)表的國內(nèi)外前瞻性或回顧性研究。排除標準：(1)動物實驗及基礎(chǔ)機制研究；(2)重復(fù)發(fā)表的文章。

1.3 質(zhì)量評價 通過數(shù)據(jù)庫檢索文獻，篩選出主題與摘要相符的文獻，排除不合格或不符合納入標準的文獻，閱讀全文符合納入標準的文獻，嚴格審查納入的全文，應(yīng)用紐卡斯爾-渥太華量表(newcastle-ottawa scale，NOS)評價文獻質(zhì)量，并采用統(tǒng)一的數(shù)據(jù)提取表提取數(shù)據(jù)，如有爭議或分歧，則進行討論以得出結(jié)果，或由第3位評價者決定該篇文獻是否納入。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用RevMan5.2軟件進行統(tǒng)計分析。結(jié)果指標為二分類變量和數(shù)值變量，二分類變量使用比值比(odds ratioOR)為效應(yīng)量；各95% 置信區(qū)間(confidence interval CI)表示各效應(yīng)量，95%CI為：exp[ln(OR)±1.96×SE(lnOR)]，SE為OR的標準誤，計量資料采用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference，WMD)或標準化的均數(shù)差值(standardized mean difference，SMD)為效應(yīng)量，各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗結(jié)合統(tǒng)計量I2，若P>0.05，I2<50%，采用固定效應(yīng)模型(fixed effects model)分析；若P<0.05，I2≥50%，則采用隨機效應(yīng)模型。發(fā)表性偏倚采用漏斗圖法處理，對存在偏倚的研究排除后再進行分析。

2 結(jié) 果

2.1 檢索結(jié)果 通過檢索得到1530篇相關(guān)文獻，通過閱讀題目排除重復(fù)、與本研究目的不符、動物實驗及基礎(chǔ)機制研究，最終納入11篇合格文獻，合計11425名進行meta分析研究。對納入的11篇文獻應(yīng)用紐卡斯爾-渥太華量表(the newcastle-ottawa scaleNOS)進行文獻質(zhì)量評價，全部文獻均為5顆☆及以上，質(zhì)量合格。

2.2 納入研究的基本信息 11項納入的研究在測定竇卵泡數(shù)時均采用經(jīng)陰道超聲，包括1項研究采用三維經(jīng)陰道超聲；納入的11項研究根據(jù)竇卵泡個數(shù)不同進行不同分組，3篇文獻是應(yīng)用受試者工作特征(ROC)曲線確定的界值(表1)。

2.2 Meta分析

2.2.1 促性腺激素(Gn)使用量(支)的meta分析 對納入促性腺激素(Gn)使用量Meta分析的3篇研究進行異質(zhì)性檢驗，χ2=17.41，P=0.0002，I2=89%，認為這些研究尚不具有同質(zhì)性，因此，進行合并統(tǒng)記，計算時采用隨機效應(yīng)模型；標準化均數(shù)差的合并效應(yīng)量(SMD合并)為0.68，其95%CI為0.21-1.15；合并效應(yīng)量的檢驗Z=2.83，P=0.005，差異有統(tǒng)計學意義，故認為bAFC減少組的Gn使用量明顯大于bAFC正常組(圖1)。

2.2.2 促性腺激素(Gn)使用時間(天)的meta分析 對納入促性腺激素(Gn)使用時間Meta分析的2篇文獻進行異質(zhì)性檢驗，χ2=1.37，P=0.24，I2=27%，可以認為這2篇文獻具有同質(zhì)性，進行合并統(tǒng)計量計算時采用固定效應(yīng)模型；標準化均數(shù)差的合并效應(yīng)量(SMD合并)為0.13，95%CI為0.07-0.19；合并效應(yīng)量的檢驗Z=4.06，P<0.0001，差異具有統(tǒng)計學意義，說明bAFC減少時Gn使用時間明顯延長(圖2)。

2.2.3 注射HCG日血清雌二醇(E2)水平的meta分析 對納入注射HCG日血清雌二醇(E2)水平Meta分析的2篇研究進行異質(zhì)性檢驗，χ2=2.83，P=0.09，I2=65%，尚不能認為這2篇研究具有同質(zhì)性，使用隨機效應(yīng)模型計算合并統(tǒng)計量；標準化均數(shù)差的合并效應(yīng)量(SMD合并)為-0.44，其95%CI為-0.89～0.01。合并效應(yīng)量的檢驗Z=1.91，P=0.06，差異無統(tǒng)計學意義，說明bAFC減少組HCG日血清E2水平低于bAFC正常組(圖3)。

2.2.4 獲卵數(shù)的Meta分析 對納入獲卵數(shù)Meta分析的3篇研究進行異質(zhì)性檢驗，χ2=9.46，P=0.009，I2=79%，故認為這些研究不具有同質(zhì)性，因此，采用隨機效應(yīng)模型計算合并統(tǒng)計量，標準化均數(shù)差的合并效應(yīng)量(SMD合并)為-0.87，95%CI為-1.22--0.52；合并效應(yīng)量的檢驗Z=4.84，P<0.00001，差異具有統(tǒng)計學意義，且SMD合并的95%CI落在無效線左側(cè)，說明bAFC減少時獲卵數(shù)明顯降低(圖4)。

表1 納入研究的文獻基本信息

圖1 Gn使用劑量比較的森林圖

圖2 Gn使用時間比較的森林圖

圖3 注射HCG日血清E2水平比較的森林圖

圖4 獲卵數(shù)比較的森林圖

3 討 論

有學者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，近10～20年宮腔內(nèi)人工授精的妊娠率為7.4%～12.6%，而IVF/ICSI的成功率也僅為30%～40%，活產(chǎn)率為30%[1,2]，超過40%的以上的IVF患者經(jīng)歷3次以上胚胎移植，主要原因是隨著高齡IVF患者的增加，卵巢低反應(yīng)的發(fā)生率也隨之增加，結(jié)果導致卵巢對外源性促性腺激素反應(yīng)性下降，獲卵數(shù)減少，進而影響周期取消率和臨床低妊娠率等不良結(jié)局，如果在進行控制性超排卵(controlled ovarian hyperstimulatio，COH)前能準確預(yù)測卵巢反應(yīng)性的發(fā)生，將有助于臨床醫(yī)師制定個體化治療方案，得到適當?shù)母哔|(zhì)量的卵子和胚胎，獲得理想的妊娠結(jié)局。

近年來，有很多指標可以預(yù)測卵巢反應(yīng)性[3]，年齡成為評估卵巢儲備功能的重要指標，但不同的個體有較大的差異，尤其是卵巢早衰患者不能以年齡作為判斷卵巢儲備功能下降的獨立指標，抗苗勒管激素(anti mullerian hormone ，AMH)，屬轉(zhuǎn)化生長因子-β超家族的糖蛋白，其血清水平與卵巢bAFC相關(guān)，可以反映卵巢儲備功能，卵泡刺激素(follicle stimulating hormone ，F(xiàn)SH)也是評估卵巢功能的常用指標[4,5]，但其預(yù)測價值弱于年齡和AMH，bAFC可以作為預(yù)測活產(chǎn)及卵巢反應(yīng)性的操作曲線提供臨床指導[6]，也是一個較好的預(yù)測卵巢反應(yīng)的指標[7-9]，與AMH、FSH、年齡等指標相比具有更直觀、簡便、準確的有力優(yōu)勢，至少符合2011年人類生殖及胚胎學會年會卵巢低反應(yīng)的標準[10]中2點可定義為低反應(yīng)：(1)年齡≥40歲或存在其他卵巢反應(yīng)不良的危險因素；(2)前次IVF周期卵巢低反應(yīng)(在常規(guī)促排卵方案中獲卵數(shù)≤3個卵母細胞)；(3)卵巢儲備功能下降(AFC<5-7 個或AMH<0.5-1.1μg/L)，據(jù)此標準，bAFC被認為是評估卵巢儲備功能及卵巢低反應(yīng)性的重要指標之一。Chang等[11]首次提到使用竇卵泡數(shù)預(yù)測生殖輔助技術(shù)的結(jié)果，他將所有治療周期的患者根據(jù)竇卵泡個數(shù)分為3個組，去評估影響卵巢的因素(竇卵泡數(shù)、年齡、第三天FSH水平，血漿雌二醇的濃度、獲卵數(shù)等)，結(jié)果表明竇卵泡數(shù)不僅一個簡單易行的方法而且能準確預(yù)測ART患者的卵巢反應(yīng)性及妊娠結(jié)局，Hendriks等[12]也發(fā)現(xiàn)，在進行IVF前準確評估卵巢儲備量，可以有效預(yù)測卵巢低反應(yīng)性；Frattarelli等[13]對289例周期患者臨床結(jié)局總結(jié)，bAFC能夠預(yù)測卵巢儲備并且也能預(yù)測卵巢年齡，當bAFC≤4個時，臨床妊娠率最低，與之伴隨發(fā)生的周期取消率上升，而且bAFC可隨時間而動態(tài)變化，不同促排卵周期卵巢的bAFC亦有改變，在AFC≤9個時，對預(yù)測卵巢低反應(yīng)具有較高的敏感度(84%)，特異度為79%[14]。

雖然，bAFC是公認單獨預(yù)測卵巢反應(yīng)性的最佳指標，但在預(yù)測IVF結(jié)局方面存在不少爭議，因為IVF妊娠結(jié)局涉及不孕原因、促性腺激素用量、子宮內(nèi)膜容受性和血清雌二醇濃度等多方面的因素。bAFC能夠預(yù)測獲卵數(shù)，但不能夠預(yù)測卵子質(zhì)量，所以它的價值存在局限性。根據(jù)我們的研究對符合納入標準的相關(guān)文獻進行meta分析，以促性腺激素(Gn)使用量(支)、促性腺激素(Gn)使用時間(天)、注射HCG日血清雌二醇(E2)水平和獲卵數(shù)作為主要結(jié)局指標來證明bAFC的預(yù)測卵巢低反應(yīng)性的價值。本研究將促性腺激素(Gn)使用量及使用時間兩個獨立因素進行Meta分析，證明兩者可以作為bAFC預(yù)測卵巢反應(yīng)性的預(yù)測指標，使用量越大、使用時間越長證明卵巢反應(yīng)性越低，在獲卵數(shù)指標中SMD合并的95%CI落在無效線左側(cè)；說明bAFC減少時獲卵數(shù)明顯降低，對HCG日血清E2水平的影響差異無統(tǒng)計學意義。綜合結(jié)果認為bAFC直接反映ART周期的獲卵數(shù)及Gn的使用量，能夠有效預(yù)測卵巢低反應(yīng)性，因此生殖醫(yī)師可以在周期前監(jiān)測bAFC為患者制定最佳的刺激方案，加強卵巢反應(yīng)的敏感度，提高體外受精的成功率。根據(jù)上述分析結(jié)果，我們認為，測定bAFC可作為評估卵巢功能的重要指標之一，值得臨床推廣。

[1] Ferraretti A P，Goossens V，Moouzon J，etal. Assisted reproductive technology in Europe, 2008: results generated from European registers by ESHRE[J]. Human reproduction (Oxford, England),2012,27(9):2571-2584.

[2] 喬 杰，李紅真. 提高輔助生殖技術(shù)的成功率[J]. 國際生殖健康/計劃生育雜志,2013, 32(1):1-2.

[3] 陳士嶺，夏 容，陳 薪，等.基礎(chǔ)竇狀卵泡數(shù)結(jié)合年齡用于評估卵巢儲備及預(yù)測卵巢低反應(yīng)和體外受精臨床結(jié)局[J]. 南方醫(yī)科大學學報，2011，31(4)：572-577.

[4] Lamarca A, Papaleo E, Grisendi V,etal. Development of a nomogram based on markers of ovarian reserve for the individualisationof the follicle-stimulating hormone starting dose in in vitrofertilisation cycles[J]. BJOG, 2012, 119(10):1171-1179.

[5] Yovich J, Stanger J, Hinchliffe P. Targeted gonadotrophin stimulation usingthe PIVET algorithm markedly reduces the risk of OHSS[J]. Reprod Biomed Online, 2012, 24(3):281-92.

[6] 劉芳蓀,汪希鵬,林其德. 竇卵泡計數(shù)及卵巢動脈血流變化與助孕術(shù)治療結(jié)局的關(guān)系探討[J]. 生殖與避孕, 2007, 27(5):347-350.

[7] 王麗紅，王春光，張海靈,等, IVF-ET治療高齡不孕時卵巢儲備功能預(yù)測的臨床研究[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展雜志, 2013,22(8): 657-659.

[8] Oner G, Muderris. I I. Assessment of ovarian reserve based on hormonal parameters, ovarian volume, and antral follicle count in women with familial Mediterranean fever[J]. Eur J Obstet gynecol Reprod Biol， 2013, 170(2): 449-451.

[9] Panchal S, Nagori C. Comparison of anti-mullerian hormone and antral follicle count for assessment ofovarian reserve[J]. J Hum Reprod Sci，2012, 5(3): 274-278.

[10] Ferraretti A P,Marca A, Fauser B C,etal. ESHRE consensus on the definition of ‘poor response’ to ovarian stimulation for in vitro fertilization: the Bologna criteria[J]. Hum Reprod, 2011, 26(7):1616-1624.

[11] Chang M Y, Chang C H. Useof the antral follicle count to predict the outcome of assisted reproductive technologies[J]. Fertil Steril, 1998, 69(3):505-510.

[12] Dave J,Hendriks. Ultrasonography as a tool for the prediction of outcome in IVF patients: a comparative meta-analysis of ovarian volume and antral follicle count[J]. Fertil Steril, 2007, 87(4):764 -775.

[13] Frattarelli J L, Levi A J, Miller B T,etal. A prospective assessment of the predictive value of basal antral follicles in in vitro fertilization cycles[J]. Fertil Steril, 2003, 80(2):350-355.

[14] Nelson S M. Biomarkers of ovarian response: current and future applications[J]. Fertil Steril, 2013, 99(4):963-969.

(2016-11-20收稿 2017-04-21修回)

(責任編輯 郭 青)

Meta-analysis of poor ovarian response to ovarian hyperstimulation during IVF cycles predicted with bAFC

ZHANG Xiaoli1,ZHANG Xiaoxiao2, ZHENG Liping2, and MENG Ting3.
1.Department of Gynecology and Obstetrics,2.Department of Information, the General Hospital of Chinese People’s Armed Police Force, Beijing 100039,China, 3.Health Team ，Shandong Corps of the Chinese People’s Armed Police Force, Jinan 250000, China

Objective To conduct meta-analysis of bAFC prediction of poor ovarian response to ovarian hyperstimulation during IVF cycles.Methods According to inclusion and exclusion criteria, data on related studies of antral follicle count and poor ovarian response was collected via electronic databases. A total of eleven pieces of literature involving 11425 patients were included and meta-analysis was made with RevMan5.2 software.Results Eleven studies were included in the meta-analysis. The results showed that along with the increase of bAFC, the number of oocytes obtained became larger. bAFC had a direct effect on the number of oocytes retrieved and the amount of gonadotropin (Gn) used.Conclusions Meta-analysis suggests that bAFC can serve both as a predictor of poor ovarian response to ovarian hyperstimulation during IVF cycles and as an independent indicator of surveillance.

baseline antral follicle count; ovarian reaction ; in-vitro fertilization; meta-analysis

張曉莉，博士，主治醫(yī)師。

100039 北京，武警總醫(yī)院：1.婦產(chǎn)科， 2.信息科；3.250000 濟南,山東總隊直屬支隊衛(wèi)生隊

張曉瀟，E-mail: zx10555@163.com

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