陳 萍，陳 磊，司玉霞，胡玉紅，王東偉

(1.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154003；2.佳木斯市中心醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154002)

180例異位妊娠診治分析①

陳 萍1，陳 磊2，司玉霞1，胡玉紅1，王東偉1

(1.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154003；2.佳木斯市中心醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154002)

目的：探討異位妊娠的發(fā)病因素、診斷和治療方法。方法：臨床病史及體征結(jié)合物理診斷相結(jié)合進(jìn)行診斷對(duì)比。結(jié)果：發(fā)病年齡平均23.5歲。未孕20例；孕1產(chǎn)0者35例；多次妊娠125例，最多孕8產(chǎn)6。180例中156例有人工流產(chǎn)史。有絕育史53例，帶環(huán)者110例，停經(jīng)史143例，無停經(jīng)史者37；病程最長者34d，最短1h；經(jīng)后穹隆穿刺、腹穿及B超確診。治療以手術(shù)為主。除4例保守治療外，176例均行手術(shù)治療。手術(shù)輸血最多3000mL，最少500mL。結(jié)論：診斷率97.2%，誤診率2.8%。

異位妊娠;后穹隆穿刺;手術(shù)治療

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，發(fā)病率約2 %，是孕產(chǎn)婦死亡原因之一。近年來，由于對(duì)異位妊娠的更早診斷和處理，使患者的存活率和生育保留能力明顯提高[1]?，F(xiàn)將我院2014-01～2015-01收治的180例異位妊娠進(jìn)行回顧性分析，旨在提高診斷的準(zhǔn)確性和搶救的成功率及預(yù)防的重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

180例異位妊娠患者年齡20～47歲，平均23.5歲。生育史有未孕者20例，孕1產(chǎn)0者35例，經(jīng)產(chǎn)婦125例；最多孕8產(chǎn)6，有156例有人工流產(chǎn)史。既往有絕育史53例，最長8年，最短6個(gè)月。患肺結(jié)核3例，腎炎2例；有停經(jīng)史143例天數(shù)30～70d，無停經(jīng)史37例，帶環(huán)者110例。行后穹隆穿刺90例，腹穿138例；除2例腹穿、后穹窿穿刺抽不出血液外，均抽出不凝血液；最少1.5mL，最多5mL；180例做了B超檢查，提示腹腔多量積血者35例，有附件包塊22例。入院時(shí)做了血紅蛋白檢查，血色素最低3.5g，最高8.5g。180例患者發(fā)病時(shí)間最長34d,最短1h；患者癥狀與體征，見表1～2。

1.2 治療方法

180例患者有16例保守治療，其余164例行手術(shù)治療。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔積血，500mL 18例；800mL 27例；1000mL 47例；1500mL 23例；2000mL 18例；2500mL 15例；3000mL 16例。其中輸卵管壺腹部妊娠破裂者(左右)57例，占本組180例31.7%；間質(zhì)部妊娠破裂者(左右)24例，占13.3%；輸卵管峽管(左右)破裂者40例，占22.2%；輸卵管傘端妊娠破裂者51例，占28.3%；單角子宮間質(zhì)部妊娠孕6個(gè)月，自發(fā)性子宮破裂者1例，占0.6%；黃體破裂7例，占3.9%；補(bǔ)血量最少500ml，最多3000ml。

2 結(jié)果

180例患者有16例保守治療，其余164例行手術(shù)治療，并有術(shù)中或術(shù)后輸血。經(jīng)臨床病史及體征結(jié)合物理診斷相結(jié)合進(jìn)行診斷對(duì)比，正確診斷率97.2%，誤診率2.8%。

表1 180例異位妊娠癥狀

表2 180例異位妊娠體征

3 討論

異位妊娠是婦產(chǎn)科的急腹癥，對(duì)癥狀不典型的患者易造成誤診或者漏診。輸卵管妊娠占異位妊娠95%左右，其中壺腹部妊娠最多見，約占78%，其次為峽部、傘部，間質(zhì)部妊娠較少見。另外，在偶然情況下，可見輸卵管同側(cè)或雙側(cè)多胎妊娠、或?qū)m內(nèi)與宮外同時(shí)妊娠，尤其多見于輔助生殖技術(shù)和促排卵受孕者[1]。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂前臨床表現(xiàn)很不明顯，診斷往往較困難。如有多年不孕、月經(jīng)一向正常而出現(xiàn)停經(jīng)。下腹一側(cè)有隱痛檢查時(shí)一側(cè)附件稍腫大。妊娠試驗(yàn)陽性，則應(yīng)考慮有輸卵管妊娠的可能。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后癥狀較明顯，根據(jù)病史及檢查，一般診斷較易。遇有病史及癥狀不典型的診斷有困難者，需嚴(yán)密觀察病情變化，注意陰道出血及腹痛情況；盆腔腫塊是否增大；貧血與引導(dǎo)出血量情況。必要時(shí)采用引導(dǎo)后穹窿穿刺、腹腔穿刺、尿妊娠試驗(yàn)、B超檢查、子宮內(nèi)膜病理檢查即可診斷。

凡任何原因妨礙孕卵正常運(yùn)行進(jìn)入宮腔，使孕卵在輸卵管停留過久，均可引起輸卵管妊娠。最常見的原因：(1)輸卵管炎癥使輸卵管管壁黏膜的皺襞粘連，形成盲腔、輸卵管壁纖維化管腔狹窄；或引起輸卵管周圍炎癥，扭曲輸卵管的正常通道；并因病變黏膜纖毛缺損，輸卵管蠕動(dòng)減弱，影響孕卵運(yùn)行。(2)輸卵管受腫瘤壓迫牽引，輸卵管發(fā)育異常，如過長、憩室。(3)輸卵管功能失調(diào)：由于內(nèi)分泌失調(diào)神經(jīng)功能紊亂均可引起功能障礙、輸卵管痙攣或無力，使運(yùn)送受精卵的功能失調(diào)。(4)一側(cè)卵巢排卵后攝入對(duì)側(cè)輸卵管受精后，移行時(shí)間過長，孕卵已發(fā)育成囊胚在輸卵管內(nèi)著床。(5)輸卵管手術(shù)：如黏堵術(shù)、輸卵管結(jié)扎后本組的發(fā)病率是很高的[1]。

輸卵管結(jié)扎后復(fù)孕的原因與結(jié)扎所用的方法、技術(shù)操作有一定的關(guān)系。最常用的方法有三種：輸卵管傘端切除法；雙拆結(jié)扎法；抽心剝離法。失敗率最高的是輸卵管切除法和輸卵管雙拆結(jié)扎法。失敗的主要原因有輸卵管再通、新生傘、輸卵管內(nèi)膜異位癥、技術(shù)錯(cuò)誤和輸卵管腹腔瘺管形成。輸卵管管腔再通除抽心包埋法外，其他方法都可引起。再次手術(shù)所見：輸卵管原結(jié)扎術(shù)稍變狹窄，有手術(shù)瘢痕。結(jié)扎可以被推移到再通管腔的一側(cè)，或看不見線結(jié)。有時(shí)在輸卵管的兩個(gè)斷端之間留有一細(xì)小管道相通，管長可達(dá)0.5～1cm。新生傘大都長在壺腹部，其外形及組織學(xué)與正常傘端相似，但較短。

輸卵管內(nèi)膜異位癥：輸卵管內(nèi)膜移至輸卵管肌層和漿膜層下結(jié)締組織，形成管腔，其兩端與原輸卵管結(jié)扎后形成的兩個(gè)盲端相溝通，多發(fā)生于結(jié)扎切除法后。

輸卵管腹腔瘺管在原輸卵管結(jié)扎處形成瘺管，使輸卵管管腔與腹腔溝通，這種瘺管可發(fā)生在輸卵管的任何部位。雙拆切除法和傘端切除法術(shù)后發(fā)生的機(jī)會(huì)多。技術(shù)錯(cuò)誤.如誤扎血管、圓韌帶、闊韌帶、或者雙子宮而只扎一側(cè)輸卵管等、也有由于輸卵管結(jié)扎過松而失敗的。治療要以預(yù)防為主，注意經(jīng)期衛(wèi)生，預(yù)防產(chǎn)后、流產(chǎn)后及宮腔手術(shù)后感染；積極治療盆腔炎。做女扎術(shù)時(shí)除選擇一種比較好的結(jié)扎方法外，在術(shù)中還要注意幾個(gè)問題：(1)切除輸卵管的長度應(yīng)盡量在2cm左右。(2)選擇部位，益選在輸卵管的峽部。(3)結(jié)扎線要適中，過細(xì)結(jié)扎或過緊將肌層割斷以至形成瘺管，結(jié)扎線太粗不易扎緊易失敗。(4)認(rèn)真識(shí)別輸卵管組織，在手術(shù)過程中一定要先看清楚輸卵管傘部然后結(jié)扎。(5)抽心包埋時(shí)應(yīng)避免穿透官腔。

異位妊娠的診斷以臨床病史結(jié)合物理診斷等手段相結(jié)合的診斷準(zhǔn)確率較高，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及監(jiān)控病情發(fā)展變化，異位妊娠的治療以手術(shù)為主，應(yīng)積極糾正休克的同時(shí)進(jìn)行手術(shù)搶救。如果病程長、繼發(fā)性盆腔感染者或出血量少者可保守治療。腹腔鏡檢查可詳細(xì)觀察到輸卵管妊娠的部位和周圍臟器關(guān)系及黏連狀態(tài)。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，能更快的找到和控制出血部位，縮短手術(shù)時(shí)間，腹腔鏡手術(shù)兼顧診斷與治療為一體，現(xiàn)已經(jīng)日益普及。

[1]樂杰主編.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：104

陳萍(1973～)女，黑龍江佳木斯人，碩士，副教授。

王東偉(1972～)男，黑龍江佳木斯人，在讀博士，教授。E-mail: mhnhua@163.com。

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1008-0104(2017)04-0154-02

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