陳培東，解云川

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨外三科，黑龍江 佳木斯 154003)

鎖定聯(lián)合非鎖定雙直型重建鈦板垂直固定治療肱骨髁C型骨折的臨床研究①

陳培東，解云川

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨外三科，黑龍江 佳木斯 154003)

目的:探討經(jīng)肱三頭肌舌形瓣入路，鎖定聯(lián)合非鎖定雙重建鈦板垂直固定與Y形及雙重建鋼板平行固定在治療肱骨髁C型骨折中臨床療效。方法:分別用鎖定聯(lián)合非鎖定雙重建板垂直、Y形鋼板及雙重建板平行固定治療肱骨髁C型骨折患者59例，雙鋼板垂直組27例；Y形鋼板組15例；雙鋼板平行組17例。對比術(shù)中出血量和手術(shù)時間；術(shù)后并發(fā)癥、骨折愈合時間；術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果:所有患者隨訪3～12個月，Mayo肘關(guān)節(jié)功能評估：A組優(yōu)18例、良6例、可2例、差1例；優(yōu)良率88.89%。B組優(yōu)4例、良5例、可4例、差2例；優(yōu)良率60.00%。C組優(yōu)11例、良4例、可1例、差1例；優(yōu)良率88.23%。結(jié)論:鎖定聯(lián)合非鎖定雙重建鈦板垂直固定較Y形鋼板和雙鋼板平行固定治療肱骨髁間骨折術(shù)后功能恢復(fù)好。

鎖定聯(lián)合非鎖定雙重建鈦板垂直固定；Y形鋼板；雙鋼板平行固定；肱骨髁C型骨折

肱骨髁C型骨折為較復(fù)雜肘關(guān)節(jié)內(nèi)損傷。復(fù)位和固定困難，主要采用手術(shù)治療[1]?；仡櫡治霰驹鹤?010-03～2016-10，采用鎖定聯(lián)合非鎖定雙重建鈦板垂直固定、Y形鋼板固定和雙重建板平行固定，治療該型患者59例。對照和分析三種常用手術(shù)方式的療效區(qū)別。

1 資料和方法

1.1 一般資料

59例患者男24例，女35例；年齡19～72歲；跌倒傷27例、車禍傷17例、高處墜落傷15例；均為閉合傷，無尺神經(jīng)損傷癥狀表現(xiàn)。骨折類型按AO分型:C1型(關(guān)節(jié)簡單骨折、無干骺端粉碎)13例；C2型(關(guān)節(jié)簡單骨折、干骺端簡單骨折) 28例；C3型(關(guān)節(jié)粉碎骨折、干骺端簡單或粉碎骨折)18例。手術(shù)時機(jī)分急癥、擇期手術(shù)。根據(jù)內(nèi)固定方式不同分組：鎖定聯(lián)合非鎖定雙重建鈦板垂直固定組(A組)27例；Y形鋼板組(B組)15例；雙鋼板平行固定組(C組)27例。對照三組患者性別、年齡、AO骨折分型、致傷原因、手術(shù)時機(jī)之間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 治療方法

臂叢麻醉；仰臥或側(cè)臥位。患上臂綁無菌氣囊止血帶；屈患肘于胸前。常規(guī)術(shù)區(qū)消毒和鋪單；肘后正中縱行切口；游離、保護(hù)尺神經(jīng)。肱三頭肌舌狀瓣入路；充分顯露關(guān)節(jié)囊和骨折端[2]。解剖復(fù)位滑車與肱骨小頭關(guān)節(jié)面；先固定較易復(fù)位的一側(cè)柱，再固定對側(cè)柱。C3型骨折嚴(yán)重粉碎，先復(fù)位固定近端骨塊。復(fù)雜髁間“轉(zhuǎn)變”為髁上骨折，再按髁上處理。A組：3.5mm重建鈦板精準(zhǔn)預(yù)彎后置于內(nèi)側(cè)嵴的內(nèi)側(cè)緣(近矢狀面)，鎖定鈦板置于外側(cè)柱的背面(近冠狀面)，雙鋼板呈90°平面垂直固定。鋼板近端處于不同平面，減少肱骨干應(yīng)力，避免鋼板近端骨折[3]。B組：精確塑形后于肱骨遠(yuǎn)端背側(cè)放置“Y”型接骨板，每髁不少于2枚固定螺釘。鋼板位置過低時占位鷹嘴窩影響伸肘。C組：重建板置于肱骨內(nèi)上髁嵴表面和外側(cè)柱外側(cè)，雙板平面呈160°似“平行”固定[4]。術(shù)中C臂X線機(jī)監(jiān)測，避免螺釘入關(guān)節(jié)。骨質(zhì)缺損明顯，必要時植骨。屈肘90°石膏外固定[5]。術(shù)后24～48h內(nèi)拔除引流管?？股貞?yīng)用24～72h預(yù)防感染，口服NSAIDs類藥物吲哚美辛2周,預(yù)防骨化性肌炎，術(shù)后3～4周逐漸功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

對比手術(shù)時間、術(shù)中出血量；并發(fā)癥及術(shù)后骨折愈合時間；術(shù)后1年Mayo肘關(guān)節(jié)功能指數(shù)評分[6]，優(yōu)：≥90分，良：75～89分，中：60～74分，差：≤59分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

手術(shù)時間：A組(105.48±7.056)min、B組(124.79±7.457)min、C組(110.08±8.639)min，組內(nèi)P=0，有統(tǒng)計學(xué)差異。術(shù)中出血量(表6)：A組(169.05±13.97)mL、B組(180.79±9.045)mL、C組181.30±11.21)mL，組內(nèi)P=0，有統(tǒng)計學(xué)意義。臨床愈合時間8～14周(表6)：A組(8. 63±0.82)周、B組(10.09±0.94)周、C組9.36±1.08周，組內(nèi)P=0，有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。晚期并發(fā)癥見表2：A組2例、B組7例、C組1例，P=0.002，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Mayo肘關(guān)節(jié)功能評估見表3：A組：優(yōu)18例、良6例、可2例、差1例；優(yōu)良率88.89%。B組：優(yōu)4例、良5例、可4例、差2例；優(yōu)良率60.00%。C組：優(yōu)11例、良4例、可1例、差1例；優(yōu)良率88.23%。P=0.018，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。組內(nèi)兩兩間比較：A組與B組比較，P=0.017；A組與C組比較，P=1；B組與C組比較，P=0.07。結(jié)合優(yōu)良率大小，得出結(jié)論：術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)雙鋼板垂直固定組和平行固定組不存在顯著統(tǒng)計學(xué)差異；雙鋼板垂直和平行固定術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)明顯優(yōu)于Y形鋼板固定。(P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；檢驗水準(zhǔn)α=0.05“BONFERRONI”校正后，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義)

表1 手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間對比

注：各指標(biāo)經(jīng)單因素ANOVA檢驗、多重比較，P值都為0(P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義)[HT5]

單因素ANOVA檢驗的多重檢驗，對檢驗水準(zhǔn)α進(jìn)行“BONFERRONI校正”， α=0.05/3=0.017。(兩兩比較P<0.017，差異有統(tǒng)計學(xué)意義)。

表2 晚期并發(fā)癥(例)

注：經(jīng)χ2檢驗分析，P=0.002 (P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義)。R*C行列卡方中兩兩比較對檢驗水準(zhǔn)α進(jìn)行“BONFERRONI校正”， α=0.05/3=0.017。A、B組比較：經(jīng)χ2檢驗分析，P=0.003(P< 0.017，差異有統(tǒng)計學(xué)意義)。

A、C組比較：經(jīng)χ2檢驗分析，P=0.845(P> 0.017，差異無統(tǒng)計學(xué)意義)。

B、C組比較：經(jīng)χ2檢驗分析，P=0.013(P< 0.017，差異有統(tǒng)計學(xué)意義)。

表3 Mayo肘關(guān)節(jié)功能評估

注：經(jīng)Kruskal-Wallis H檢驗分析，P=0.018(P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義)

A、B組比較：P=0.017(P< 0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義)。

A、C組比較：P=1 (P> 0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義)。

B、C組比較：P=0.07 (P> 0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義)。

3 討論

3.1 各內(nèi)固定方式特點

Y形鋼板缺點： Y形分叉處角度固定；單平面設(shè)計，不能形成有效加壓，抗應(yīng)力作用較差，難符合肱骨遠(yuǎn)端解剖要求；占位鷹嘴窩使伸肘受阻擋；分叉交接處應(yīng)力相對集中，受剪力易斷板。不能維持嚴(yán)重粉碎骨折解剖復(fù)位和堅強(qiáng)內(nèi)固定的要求。AO推薦的垂直放置優(yōu)點如下[7]：①尺側(cè)鋼板支撐肘關(guān)節(jié)體系穩(wěn)定，預(yù)防內(nèi)翻畸形。橈側(cè)鎖定鋼板維持前傾角、屈肘時后方張力帶作用，伸肘提供后方支撐作用。符合肘關(guān)節(jié)生物力學(xué)特點。②橈側(cè)板遠(yuǎn)端螺釘可自后向前固定肱骨小頭并可固定外側(cè)柱冠狀面骨折，嚴(yán)重粉碎的內(nèi)側(cè)骨折也較容易完成相對完整的外側(cè)柱骨塊的復(fù)位及固定。③鎖定鋼板骨膜血供損傷小，有較好的把持力和角穩(wěn)定性，可早期功能鍛煉；可避免普通鋼板螺釘?shù)乃蓜?。?jù)Helfet等生物力學(xué)研究，固定剛度及抗疲勞最強(qiáng)的是雙鋼板90°平面垂直，力學(xué)性能明顯優(yōu)于平行放置鋼板[8]。雙鋼板平行內(nèi)固定：①形成類似“拱門”的擠壓效應(yīng)提供穩(wěn)定。加強(qiáng)了骨折端的固定和穩(wěn)定性。Schwartz、Arnander 等[9]實驗證明，平行固定能抵抗矢狀面彎曲應(yīng)力。②粉碎且骨塊體積較小者，平行螺釘拉力易導(dǎo)致髁間窩骨折塊移位不能有效固定。較多的螺釘會引起骨折塊劈裂，且螺釘間干擾不利于骨折塊復(fù)位、固定。③髁間窩骨質(zhì)薄螺釘易進(jìn)入鷹嘴窩和冠狀窩，不利于術(shù)后功能恢復(fù)。

3．2 手術(shù)入路的選擇

常選手術(shù)入路：尺骨鷹嘴截骨入路、肱三頭肌舌狀肌瓣入路和肱三頭肌內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路、肱三頭肌劈開入路。各入路均有利弊，選擇存在爭議并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。肱三頭肌舌形肌瓣入路清楚顯露尺神經(jīng)，方便橡皮條牽拉保護(hù)，減少尺神經(jīng)損傷的可能性，增加手術(shù)視野利于操作；同時避免了鷹嘴截骨的有創(chuàng)損傷以及截骨后骨不愈合、畸形愈合的可能，患者可接受性強(qiáng)。鷹嘴截骨入路缺點：尺骨鷹嘴截骨雖可提供較好的術(shù)野，但橈骨小頭前方顯露欠佳。人為骨折破壞了伸肘裝置穩(wěn)定性，在截骨、固定和愈合過程中都會發(fā)生較多并發(fā)癥。電鋸截骨使部分骨量丟失，尺骨鷹嘴短縮易復(fù)位不良。手術(shù)時間增長；內(nèi)固定松動致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率也較高。術(shù)前要充分取得患者及家屬理解，患者較難接受尺骨鷹嘴截骨、固定。

3．3 尺神經(jīng)前置與植骨

尺神經(jīng)前置適應(yīng)證：(1)鋼板靠近尺神經(jīng)行程；(2)尺神經(jīng)有原始損傷。是否尺神經(jīng)前置，暫無統(tǒng)一定論，文獻(xiàn)報道不一。據(jù)黃雷等研究：尺神經(jīng)炎的發(fā)生與是否前移不相關(guān)；Ruedi等研究證實尺神經(jīng)前置易導(dǎo)致術(shù)后尺神經(jīng)麻痹時間延長，無明確必要性不推薦預(yù)防性前置。本研究3組患者均不符合尺神經(jīng)前置適應(yīng)癥，故術(shù)中均不前置尺神經(jīng)。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用甲鈷胺等營養(yǎng)神經(jīng)藥物，減少尺神經(jīng)炎的發(fā)生。適宜植骨恢復(fù)關(guān)節(jié)面完整和光滑。筆者認(rèn)為骨質(zhì)無明顯缺失者，可不予植骨；骨折粉碎嚴(yán)重、較大骨質(zhì)缺損者，植骨利于關(guān)節(jié)面解剖形態(tài)恢復(fù)和骨折愈合。

4 結(jié)論

對照三種術(shù)式治療肱骨髁C型骨折：(1)鎖定聯(lián)合非鎖定雙重建鈦板垂直固定、雙重建鋼板平行固定較Y形鋼板固定，固定更加牢靠，更有利于術(shù)后功能恢復(fù)。(2)鎖定聯(lián)合非鎖定雙重建鈦板垂直固定對比雙重建鈦板平行固定、Y形鋼板固定，具有手術(shù)操作簡單、用時短，出血量少；骨折愈合時間短；并發(fā)癥少。(3)鎖定聯(lián)合非鎖定雙重建鈦板垂直固定和雙重建鋼板平行固定的肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不存在顯著差異，術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況較好且明顯優(yōu)于Y形鋼板固定。(4)本研究病例數(shù)量較少，隨訪資料相對欠完善，有待后期增加樣本量繼續(xù)分析研究與探討。

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Highlights：Objective:To investigate the clinical effect of three kinds of different fixation methods (locking and non locking plates, Y-type steel plate and double plates) for intercondylar humeral fractures via the triceps tongue shaped flap approach. Methods:Fifty nine patients with adult humeral intercondylar fracture were divided into three groups. The locking and non locking plates vertical fixed group has 27 cases, Y-shape plate fixed group includes 27 cases, and the double plates parallel fixed group contains 17 cases. The following aspects were analyzed: bleeding during operation, operation time, postoperative complications, the time of fracture healing, postoperative function of elbow joint.Results:All patients were followed up for 3-12 months. According to Mayo elbow scoring system, A group: excellent in 18 cases, good in 6 cases, fair in 2 cases and poor in 1 cases, the excellent and good rate was 88.89%. B group: excellent in 4 cases, good in 5 cases, fair in 4 cases and poor in 2 cases, the excellent and good rate was 60.00%. C group: excellent in 11 cases, good in 4 cases, fair in 1 cases and poor in 1 cases, the excellent and good rate was 88.23%.Conclusions: Comparing with the Y-shape plate fixation and the double plates parallel fixation, treatment of comminuted humeral intercondylar fracture (Type C) using the locking and non locking plates vertical fixation technique has good therapeutic effects.

Clinical study of locking and non locking reconstruction plates vertical fixation for treatment of humeral intercondylar fractures (Type C)

CHENPei-dong,XIEYun-chuan

(Department of 3rd Orthopedics, First Affiliated Hospital of Jiamusi University , Jiamusi 154003, China)

the locking and non locking plates vertical fixation-shaped plate;the double plates parallel fixation;humeral intercondylar fractures (Type C)

佳木斯大學(xué)科研項目，編號：13Z1201546。

陳培東(1986～)男，山東泰安人，學(xué)士，在讀碩士研究生，醫(yī)師。

解云川(1970～)男，黑龍江佳木斯人，碩士，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。E-mail:Xieych8466@163.com。

R683.41

B

1008-0104(2017)04-0040-03

2016-11-01)