張寧寧，張 艷，牛效清

(1.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科，黑龍江 佳木斯 154003；2.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院腎內(nèi)科，黑龍江 齊齊哈爾 161005)

血 Cys-C、尿RBP及尿NAG在多發(fā)性骨髓瘤腎損害中的診斷作用①

張寧寧1，張 艷2，牛效清1

(1.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科，黑龍江 佳木斯 154003；2.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院腎內(nèi)科，黑龍江 齊齊哈爾 161005)

目的:本研究通過(guò)分析39例多發(fā)性骨髓瘤(MM)患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，探討血肌酐(Scr)、血清胱抑素C(Cys-C)、尿視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)及尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶(NAG)在MM腎損害中的診斷作用。旨在尋找可以早期發(fā)現(xiàn)MM腎損害的檢測(cè)指標(biāo)，從而為開(kāi)展臨床治療提供及時(shí)、可靠的參考依據(jù)，最終達(dá)到改善MM患者預(yù)后、延長(zhǎng)生存期的目的。方法：選取2014-10～2016-10齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院(21例)、佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院(18例)收治的MM初診患者，共39例作為實(shí)驗(yàn)組；選擇同時(shí)期健康體檢者39例作為對(duì)照組。其中，實(shí)驗(yàn)組按確診時(shí)血肌酐水平再分為兩組：血Scr≥133μmol/L者為腎功能損傷組；Scr﹤133μmol/L者為腎功能正常組。所有患者均接受血Scr、血Cys-C、尿RBP及尿NAG水平檢測(cè)。結(jié)果 腎功能損傷組血Scr、血Cys-C、尿RBP及尿NAG均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.01)；腎功能正常組血Cys-C、尿RBP及尿NAG高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.01)；腎功能正常組血Scr與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)。應(yīng)用ROC工作曲線(xiàn)分析血Scr與血Cys-C、尿RBP和尿NAG對(duì)MM腎臟損害的診斷效果，血Cys-C與血Scr差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.01)，尿NAG與尿RBP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)。結(jié)論：血Cys-C、尿RBP及尿NAG在評(píng)價(jià)MM患者腎臟功能時(shí)各具特點(diǎn)，建議聯(lián)合檢測(cè)并結(jié)合臨床、病理特征進(jìn)行綜合判斷。

視黃醇結(jié)合蛋白；N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶；血清胱抑素-C；多發(fā)性骨髓瘤

多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma, MM)是一種發(fā)生在骨髓的多灶性惡性漿細(xì)胞腫瘤，我國(guó)的發(fā)病率是0.6/10萬(wàn)，是繼白血病、非霍奇金淋巴瘤之后的第三大血液系統(tǒng)惡性腫瘤。MM臨床表現(xiàn)主要有貧血、感染、骨骼破壞、高鈣血癥、腎臟損傷及免疫功能異常等，其中腎損害是MM患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥和主要的死亡原因之一。在MM整個(gè)病程中約25%～50%的患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的腎功能異常，約10%～40%的患者確診時(shí)就已發(fā)生腎功能損害[1]。腎功能不全是決定MM患者生存率的一個(gè)獨(dú)立因素。Blade等的研究發(fā)現(xiàn)，MM患者的中位生存期無(wú)腎損害者為34.5個(gè)月，存在腎損害的為8.6個(gè)月，腎損害經(jīng)治療逆轉(zhuǎn)者為28.3個(gè)月，遠(yuǎn)長(zhǎng)于無(wú)逆轉(zhuǎn)患者的3.8個(gè)月[2]。MM患者腎功能的恢復(fù)主要在最初3個(gè)月內(nèi)，經(jīng)過(guò)早期合理治療，超過(guò)50%的患者腎功能可完全或部分恢復(fù)[3]。因此早期發(fā)現(xiàn)MM腎損害的發(fā)生，對(duì)改善MM患者的預(yù)后、延長(zhǎng)生存期有重要意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

實(shí)驗(yàn)組：選取2014-10～2016-10齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院(21例)、佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院(18例)收治的MM初診患者。全部患者均經(jīng)臨床按國(guó)內(nèi)MM診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]確診，共39例。其中，男25例，女14例，年齡38～80歲，平均年齡(59.3±9.8)歲，中位年齡61歲。將實(shí)驗(yàn)組按其確診時(shí)血肌酐(Serum creatinine, Scr)值分為兩個(gè)亞組：血Scr≥133μmol/L者為腎功能損傷組(15例，38.46%)；血Scr﹤133μmol/L者為腎功能正常組(24例，61.54%)。

對(duì)照組：選擇同時(shí)期健康體檢者39例，男22例，女17例，年齡40～81歲，平均年齡(60.8±8.4)歲。對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組年齡、性別等一般資料相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1 觀(guān)察指標(biāo)

所有患者均接受血肌酐(Serum creatinine, Scr)、血胱抑素C(Cystatin C, Cys-C)、尿視黃醇結(jié)合蛋白(retinol-binding protein, RBP)及尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶(N-acetyl-β-D-glucosaminidase, NAG)水平檢測(cè)。

1.2.2 標(biāo)本采集

實(shí)驗(yàn)組于化學(xué)治療前清晨空腹抽取靜脈血分離血清于-20℃保存待測(cè)，留取新鮮晨尿3ml；對(duì)照組標(biāo)本采集方法同上。

1.2.3 檢測(cè)方法

血Cys-C采用透射比濁法檢測(cè)；血Scr采用堿性苦味酸法；尿NAG檢測(cè)采用比色法,以上各項(xiàng)指標(biāo)均采用美國(guó)Beckman DXC800型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。尿RBP檢測(cè)采用ELISA法。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 各組血Scr、血Cys-C、尿RBP及尿NAG檢測(cè)結(jié)果比較

腎功能損傷組血Scr、血Cys-C、尿RBP及尿NAG均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.01)；腎功能正常組血Cys-C、尿RBP及尿NAG高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.01)；腎功能正常組血Scr與對(duì)照組數(shù)值接近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)，見(jiàn)表1～2。

表1 各組血Scr、血Cys-C檢測(cè)結(jié)果比較

表2 各組尿RBP、尿NAG檢測(cè)結(jié)果比較

2.2 ROC曲線(xiàn)比較血Scr與血Cys-C、尿RBP和尿NAG對(duì)MM腎臟損害的診斷效果

以國(guó)內(nèi)多發(fā)性骨髓瘤診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，以健康體檢者為對(duì)照組，應(yīng)用ROC工作曲線(xiàn)分析血Scr與血Cys-C、尿RBP和尿NAG在多發(fā)性骨髓瘤診斷中的價(jià)值，見(jiàn)圖1。

圖1 ROC曲線(xiàn)分析血Scr與血Cys-C、尿RBP和尿NAG在MM中的診斷價(jià)值

結(jié)果顯示，Cys-C在診斷中的曲線(xiàn)下面積(area under the curve, AUC)為0.91(P﹤0.01)，95%置信區(qū)間(0.82～0.96)；血Scr的AUC為0.75(P﹤0.01)，95%置信區(qū)間(0.64～0.84)；尿NAG的AUC為0.94(P﹤0.01)，95%置信區(qū)間(0.86～0.98)；尿RBP的AUC為0.86(P﹤0.01)，95%置信區(qū)間(0.76～0.92)。Cys-C與血Scr差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.01)，尿NAG與尿RBP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)。

3 討論

目前臨床上主要用血Scr來(lái)評(píng)估MM患者腎損傷的程度。受體內(nèi)代謝水平、肌肉容積和測(cè)量誤差等因素的影響，在腎小球?yàn)V過(guò)率(Glomerular filtration rate, GFR)下降到正常的1/3時(shí)血Scr才開(kāi)始升高，具有明顯的滯后性。研究表明[5]，血Cys-C在評(píng)價(jià)輕度腎功能受損時(shí)較為靈敏。

Cys-C由120個(gè)氨基酸殘基組成，分子量為13 kD，為溶酶體半胱氨酸蛋白酶抑制物超家族成員。人體血液中Cys-C的水平穩(wěn)定，生物學(xué)變異小，不受飲食、性別、炎癥、腫瘤以及肌肉容積等的影響。腎臟是清除循環(huán)中Cys-C的唯一臟器。循環(huán)中的Cys-C可自由通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜且無(wú)腎小管排泌，幾乎完全被近曲小管重吸收并代謝分解，因此尿液中的Cys-C濃度很低，其血清中的濃度主要由GFR決定。與肌酐相比，胱抑素C的分子量更大且在生理狀態(tài)下帶正電荷，因此在反映腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性的早期變化時(shí)更具優(yōu)勢(shì)，可以在GFR輕微降低時(shí)升高，是監(jiān)測(cè)GFR理想的內(nèi)源性標(biāo)志物[5]。

以上兩個(gè)指標(biāo)均主要反映的是腎小球功能，對(duì)腎小管損傷的評(píng)價(jià)缺乏敏感性和特異性，而絕大多數(shù)的MM腎損傷最先侵及的卻是腎小管，加重后累及腎小球，導(dǎo)致GFR下降。因此，我們需要尋找能夠反映近端腎小管功能的指標(biāo)來(lái)判斷MM腎損害的受累情況。

RBP是體內(nèi)維生素A的運(yùn)載蛋白，分子量約21 kD，由肝細(xì)胞合成。血漿中超過(guò)90%的RBP是與甲狀腺素運(yùn)載蛋白結(jié)合的形式存在的，不能被腎臟濾過(guò)。只有少數(shù)游離的RBP可經(jīng)腎小球自由濾過(guò)，并大部分被近端小管重吸收而分解代謝。所以正常尿中僅有極微量的RBP，僅在近端小管重吸收功能受損時(shí)，尿中RBP才會(huì)顯著增加[3,6,7]。

NAG是存在于溶酶體內(nèi)的酸性水解酶，分子量為130 kD，不能自由通過(guò)腎小球?yàn)V膜。盡管近端腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)含有大量的NAG，但在正常情況下，每日僅有少量的NAG被排泌入腎小管腔內(nèi)，因此尿中NAG的含量很少。只有當(dāng)腎小管上皮細(xì)胞受到損傷時(shí)，NAG酶才會(huì)被大量釋放，尿中NAG酶顯著增加。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果中，實(shí)驗(yàn)組中腎功能正常組血Scr與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)，而血Cys-C、尿RBP及尿NAG均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.01)，提示此時(shí)已經(jīng)發(fā)生了MM腎損害。進(jìn)一步觀(guān)察尿RBP和尿NAG的演變特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)前者隨疾病進(jìn)展而持續(xù)升高，但后者在疾病晚期其上升幅度卻呈現(xiàn)回落態(tài)勢(shì)。分析這一現(xiàn)象同尿RBP和尿NAG反映近端小管損傷的原理不同相關(guān)。尿RBP主要反映重吸收功能的變化，尿NAG則側(cè)重反映結(jié)構(gòu)的破壞。當(dāng)腎小管收到損傷時(shí)，尿液中小分子蛋白的陽(yáng)性檢出率與尿酶的升高可能不是同步的，這與腎小管受損的時(shí)間及病程有關(guān)。當(dāng)腎間質(zhì)以慢性化病變?yōu)橹?，無(wú)小管上皮細(xì)胞進(jìn)一步破壞時(shí)，近端小管重吸收功能受損，尿RBP升高，此時(shí)NAG酶可以?xún)H輕度升高。

我們通過(guò)ROC曲線(xiàn)比較血Cys-C和血Scr對(duì)MM腎損害的診斷效果，得出它們的AUC分別為0.91、0.75，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.01)。該結(jié)果與蘇顯都[8]等人的研究相符，進(jìn)一步證實(shí)了血Cys-C對(duì)MM腎損害的診斷價(jià)值優(yōu)于血Scr。而在用ROC曲線(xiàn)比較尿RBP和尿NAG的診斷效果時(shí)，尿NAG、尿RBP的AUC分別為0.94、0.86，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)。這與劉詩(shī)靜等人[6]以腎活檢病理結(jié)果為基礎(chǔ)所得出的結(jié)論不一致，分析原因可能是①由于MM患者蛋白尿的發(fā)生率為60%～90%不等[9]。當(dāng)近端腎小管攝取大量蛋白質(zhì)時(shí)，小管細(xì)胞會(huì)加速對(duì)它的分解代謝，從而導(dǎo)致溶酶體活性增強(qiáng)，NAG排泌增多，尿NAG水平上升[10]；②尿NAG比較敏感，其水平升高可見(jiàn)于腎小管壞死、腎盂腎炎、妊娠、肝硬化腎損害等情況，其意義應(yīng)結(jié)合臨床和其他實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果分析；③RBP的半衰期大約是12h，其血中含量受肝臟合成功能的影響。當(dāng)肝臟合成功能下降或者營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)的RBP隨即減少，故此時(shí)即便存在腎小管病變，尿RBP也可能在正常范圍；④本實(shí)驗(yàn)研究例數(shù)較少，導(dǎo)致代表性受限，需擴(kuò)大觀(guān)察范圍，減少實(shí)驗(yàn)誤差。

總之,血Cys-C、尿RBP及尿NAG檢測(cè)在MM患者腎損害的早期診斷中各具優(yōu)勢(shì)，其中血Cys-C較傳統(tǒng)的血Scr測(cè)定更具價(jià)值。但上述實(shí)驗(yàn)指標(biāo)仍存在臨床意義或影響因素的限定，因此在評(píng)價(jià)MM患者是否存在腎損害時(shí)建議聯(lián)合檢測(cè)并結(jié)合臨床、病理特征進(jìn)行綜合判斷。

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1.齊齊哈爾市科學(xué)技術(shù)計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：SFGG-201537；2.佳木斯大學(xué)研究生科技創(chuàng)新項(xiàng)目，編號(hào)：YM2016_048。

張寧寧(1983～)女，黑龍江齊齊哈爾人，在讀碩士研究生，主治醫(yī)師。

牛效清(1967～)男，黑龍江牡丹江人，碩士，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。E-mail:niuxiaoq@163.com。

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2017-02-02)