車(chē)紅 周芹

·護(hù)理研究·

造血干細(xì)胞移植術(shù)后感染發(fā)生的因素分析與對(duì)癥護(hù)理

車(chē)紅 周芹

目的 造血干細(xì)胞移植術(shù)后感染發(fā)生的因素分析，同時(shí)研究對(duì)癥護(hù)理干預(yù)臨床效果。方法 研究對(duì)象選取2012年2月至2016年2月造血干細(xì)胞移植術(shù)患者98例，分析所有患者感染發(fā)生部位、發(fā)生因素及類(lèi)型，采用隨機(jī)數(shù)字法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組49例。對(duì)照組患者給予常規(guī)抗感染護(hù)理干預(yù)，觀察組患者給予對(duì)癥抗感染護(hù)理干預(yù)，比較2組患者護(hù)理干預(yù)的臨床效果。結(jié)果 患者術(shù)后口腔黏膜感染發(fā)生率為56.12%，是術(shù)后感染發(fā)生率最高的部位，其次是呼吸系統(tǒng)感染、帶狀皰疹；觀察組感染治療總有效率為89.79%，對(duì)照組治療總有效率為71.43%，觀察組明顯高于對(duì)照組(χ2=7.90,P=0.00)，觀察組患者術(shù)后造血重建成功率為91.84%，對(duì)照組患者術(shù)后造血重建成功率為77.55%，2組比較觀察組明顯高于對(duì)照組(χ2=6.75,P=0.01)，觀察組患者術(shù)后發(fā)生感染相關(guān)死亡率為0，對(duì)照組術(shù)后發(fā)生感染相關(guān)死亡率為8.16%，觀察組明顯低于對(duì)照組(χ2=3.86,P=0.04)。結(jié)論 造血干細(xì)胞移植術(shù)后感染主要以呼吸系統(tǒng)、口腔黏膜及帶狀皰疹為主，同時(shí)感染主要以革蘭陰性菌為主，真菌感染發(fā)生率較高，同時(shí)患者通過(guò)對(duì)癥護(hù)理干預(yù)，能明顯提高患者感染治療療效，提高移植術(shù)成功率，值得在臨床推廣使用。

造血干細(xì)胞移植；術(shù)后感染；發(fā)生因素分析；對(duì)癥護(hù)理

造血干細(xì)胞移植(HSCT)是目前臨床上治療各種惡性血液系統(tǒng)疾病有效甚至治愈的方法[1]，主要用于治療重型再生障礙性貧血(SAA)、白血病及重型β珠蛋白生成障礙貧血等嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病，同時(shí)也是部分實(shí)體瘤的主要治療方法，患者在接受造血干細(xì)胞移植后，由于患者體內(nèi)移植物抗宿主病(GVHD)存在，移植物中大量T淋巴細(xì)胞對(duì)患者免疫系統(tǒng)刺激，造成患者體內(nèi)抗原免疫反應(yīng)加強(qiáng)，導(dǎo)致抗原對(duì)患者體內(nèi)靶細(xì)胞進(jìn)行細(xì)胞毒性攻擊[2]。加之移植術(shù)后短時(shí)間內(nèi)患者造血功能尚未恢復(fù)，機(jī)體中中性粒細(xì)胞相對(duì)較少，患者此時(shí)免疫功能較差。同時(shí)移植術(shù)后大量免疫抑制劑及廣譜抗生素的使用和體內(nèi)導(dǎo)管留置，造成患者發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，造血干細(xì)胞移植術(shù)后早期感染是患者最主要的并發(fā)癥之一，其中主要以革蘭陰性菌為主，同時(shí)真菌感染發(fā)生率較高，以呼吸道、口腔及肺部等部位感染最為常見(jiàn)，術(shù)后感染發(fā)生極大降低造血干細(xì)胞移植成功率，嚴(yán)重術(shù)后感染甚至可危及患者生命[3,4]，因此如何預(yù)防及治療各種感染是造血干細(xì)胞移植術(shù)后最棘手的問(wèn)題。文獻(xiàn)報(bào)道在不同系統(tǒng)感染中進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理干預(yù)的效果顯著[5]，但目前對(duì)于術(shù)后不同感染進(jìn)行系統(tǒng)性對(duì)癥護(hù)理研究較少，本文通過(guò)結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)我院造血干細(xì)胞移植術(shù)后出現(xiàn)不同類(lèi)型感染患者進(jìn)行對(duì)癥護(hù)理，同時(shí)研究感染發(fā)生因素，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012年2月至2016年2月造血干細(xì)胞移植術(shù)后感染患者98例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均滿足《血液病診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)術(shù)前患者均無(wú)呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及肝腎功能損失及感染；(3)患者均自愿參加本實(shí)驗(yàn)并簽署知情同意書(shū)。同時(shí)患者均滿足移植后診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：排除輸血、自身狀況及藥物作用等因素影響，患者腋窩體溫大于38.0℃或連續(xù)2次間隔2 h后測(cè)量溫度均大于37.5℃。采用隨機(jī)數(shù)字法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組49例。對(duì)照組男31例，女18例；平均年齡(28.73±6.82)歲；原發(fā)疾病類(lèi)型：型再生障礙性貧血7例，慢性粒細(xì)胞白血病5例，重型β珠蛋白生成障礙貧血24例，急性髓性白血病13例；觀察組男30例，女19例；平均年齡(28.49±6.96)歲；原發(fā)疾病類(lèi)型：型再生障礙性貧血8例，慢性粒細(xì)胞白血病6例，重型β珠蛋白生成障礙貧血23例，急性髓性白血病12例，2組患者性別比、年齡、疾病類(lèi)型等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護(hù)理方法 對(duì)照組患者給予感染后服用抗生素、保持清潔衛(wèi)生等常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組患者采用對(duì)癥護(hù)理模式干預(yù)，主要包括以下步驟：(1)皮膚護(hù)理：造血干細(xì)胞移植術(shù)后患者由于皮膚損傷面積較大，機(jī)體第一道防御屏障嚴(yán)重受損，加之后期免疫抑制劑的使用導(dǎo)致免疫功能?chē)?yán)重降低，需對(duì)患者進(jìn)行隔離護(hù)理，采用智外賢照射對(duì)病房及周?chē)h(huán)境消毒，患者衣服及日用品需進(jìn)行高壓蒸汽滅菌處理，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員需對(duì)自身進(jìn)行嚴(yán)格消毒方可與患者接觸，患者采用暴露療法以保證皮膚相對(duì)干燥，結(jié)合抗生素進(jìn)行抗感染治療，同時(shí)由于患者皮膚受損常表現(xiàn)為肌細(xì)胞及基底細(xì)胞的變性壞死，后期表面皮膚極易脫落形成潰瘍，因此治療過(guò)程中需將皮膚水泡用無(wú)菌剪刀切開(kāi)后，通過(guò)凡士林紗布覆蓋避免進(jìn)一步感染，定期進(jìn)行更換并觀察傷口滲液情況，結(jié)合滲出液細(xì)菌培養(yǎng)進(jìn)行針對(duì)性抗生素治療；(2)口腔黏膜護(hù)理：針對(duì)術(shù)后發(fā)生口腔黏膜感染患者，通過(guò)0.8 mg/kg濃度的白消安進(jìn)化療前預(yù)處理，患者連續(xù)用藥4 d，每隔6 h用藥1次，在白消安化療前30 min 及化療后2 h對(duì)患者口腔進(jìn)行低溫處理，通過(guò)連續(xù)的口含冰塊降低口腔溫度，使口腔黏膜血管收縮從而減少血液流量，白消安在體內(nèi)半衰期為2 h，因此通過(guò)化療前后低溫處理減少口腔黏膜對(duì)白消安吸收量，從而降低化療藥物對(duì)口腔黏膜的不良反應(yīng)，同時(shí)通過(guò)專(zhuān)門(mén)配置的漱口水對(duì)患者口腔進(jìn)行清潔護(hù)理，每天漱口3次，每次持續(xù)10 min，同時(shí)過(guò)程中嚴(yán)格觀察患者口腔黏膜反應(yīng)、咽喉疼痛等不良反應(yīng)，針對(duì)性進(jìn)行護(hù)理干預(yù)；(3)帶狀皰疹護(hù)理：該類(lèi)感染患者由于常牽涉神經(jīng)系統(tǒng)，因此常引起不同程度疼痛感，護(hù)理過(guò)程中首選需對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理，通過(guò)評(píng)估疼痛等級(jí)進(jìn)行針對(duì)性鎮(zhèn)痛干預(yù)，主要方法有呼吸止痛法通過(guò)在疼痛時(shí)通過(guò)深呼吸進(jìn)行緩解，放松止痛法主要通過(guò)打哈欠、閉目深思等方法轉(zhuǎn)移疼痛，疼痛轉(zhuǎn)移法通過(guò)音樂(lè)、看電視及參加愛(ài)好的活動(dòng)分散患者注意力達(dá)到轉(zhuǎn)移疼痛目的，評(píng)估患者皰疹等級(jí)及部位，對(duì)于紅斑期皮膚主要通過(guò)保持皮膚干燥和隔離皮膚，結(jié)合止癢藥物擦拭進(jìn)行處理，對(duì)于水泡期和潰瘍期皮膚則需對(duì)水泡進(jìn)行無(wú)菌抽吸，同時(shí)保持皮膚完整性，將皮膚擦干后通過(guò)涂抹阿苷洛韋等藥物治療，皮膚結(jié)痂后注意對(duì)結(jié)痂保護(hù)，避免過(guò)早脫落引起二次感染；(4)呼吸系統(tǒng)護(hù)理：對(duì)于術(shù)后呼吸系統(tǒng)感染患者需保持患者呼吸道通暢和病房空氣清新，適量靜脈液體補(bǔ)給維持患者呼吸道黏膜濕潤(rùn)，預(yù)防呼吸道干燥引起咳嗽，同時(shí)定期對(duì)患者體位進(jìn)行護(hù)理，維持利于痰液排除體位，通過(guò)電動(dòng)震蕩輔助患者排痰，同時(shí)進(jìn)行氧氣霧化吸入提高肺部氧氣濃度，同時(shí)稀釋痰液加快排除，加強(qiáng)患者運(yùn)動(dòng)改善全身血液循環(huán)，從而促進(jìn)痰液排除同時(shí)結(jié)合抗菌藥物治療；(5)胃腸護(hù)理：患者食用食物及飲水需進(jìn)行滅菌處理，選取新鮮、干凈食物，同時(shí)需進(jìn)行高壓鍋或微波爐加熱消毒，正常食用高熱量、高維生素等易消化的食物并采用少食多餐飲食方式，食用水果時(shí)需對(duì)水果進(jìn)行精心挑選，去除腐爛、有瘢痕等細(xì)菌較多水果，控制每日量在160 g左右，同時(shí)避免辛辣食物刺激及糖類(lèi)、玉米等產(chǎn)氣量大的食物，通過(guò)飲食促進(jìn)胃腸免消化及免疫恢復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)統(tǒng)計(jì)分析所有患者感染類(lèi)型、部位及發(fā)生因素；(2)比較2組患者護(hù)理后各類(lèi)感染的康復(fù)情況；(3)比較2組患者造血干細(xì)胞移植效果。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)我國(guó)衛(wèi)生部2008年頒布的《抗菌藥物臨床指導(dǎo)原則》中關(guān)于感染治療標(biāo)準(zhǔn)[8]分為：(1)治愈：患者感染相關(guān)臨床癥狀完全消失，同時(shí)體溫恢復(fù)正常水平，并維持3 d以上，輔助檢查顯示各種炎性因子恢復(fù)正常；(2)有效：患者感染相關(guān)癥狀基本康復(fù)，同時(shí)體溫出現(xiàn)明顯下降，輔助檢查提示炎性因子明顯改善；(3)無(wú)效：患者臨床癥狀及體溫恢復(fù)不明顯或加重?？傆行?(治愈率+有效率)×100%。

2 結(jié)果

2.1 患者感染類(lèi)型及結(jié)構(gòu)情況 患者中共發(fā)生口腔黏膜感染55例，發(fā)生率56.12%；呼吸系統(tǒng)感染39例，發(fā)生率39.80%；帶狀皰疹23例，發(fā)生率23.47%；胃腸道感染17例，發(fā)生率17.35%；皮膚感染12例，發(fā)生率12.24%；泌尿系統(tǒng)感染12例，發(fā)生率12.24%。顯示口腔黏膜、呼吸系統(tǒng)感染最為常見(jiàn)。見(jiàn)表1。

表1 患者感染類(lèi)型及結(jié)構(gòu)情況 n=49,例(%)

2.2 2組患者療效比較 觀察組的總有效率均明顯高于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者療效比較 n=49,例(%)

2.3 2組患者移植情況比較 觀察組患者術(shù)后造血重建成功率91.84%，對(duì)照組患者術(shù)后造血重建成功率77.55%，觀察組明顯高于對(duì)照組(χ2=6.75,P=0.01)，觀察組患者術(shù)后發(fā)生感染相關(guān)死亡率為0，對(duì)照組術(shù)后發(fā)生感染相關(guān)死亡率為8.16%，觀察組明顯低于對(duì)照組(χ2=3.86,P=0.04)。見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 造血干細(xì)胞移植術(shù)后感染發(fā)生因素分析 造血干細(xì)胞移植術(shù)患者常由于重型再生障礙性貧血(SAA)、白血病及重型β珠蛋白生成障礙貧血等嚴(yán)重原發(fā)疾病，同時(shí)在接受造血干細(xì)胞移植后，由于患者體內(nèi)移植物抗宿主病(GVHD)存在，造成對(duì)患者機(jī)體嚴(yán)重的抗原反應(yīng)，攻擊自身體內(nèi)靶細(xì)胞造成細(xì)胞損傷[9]。加之移植術(shù)后短時(shí)間內(nèi)患者造血功能尚未恢復(fù)，機(jī)體中中性粒細(xì)胞相對(duì)較少，患者此時(shí)免疫功能較差。同時(shí)移植術(shù)后大量免疫抑制劑及廣譜抗生素的使用和體內(nèi)導(dǎo)管留置，因此術(shù)后患者發(fā)生感染的易感因素較多[10]。研究顯示，術(shù)后感染是造成移植術(shù)失敗的主要原因之一，常見(jiàn)的感染病原體類(lèi)型包括細(xì)菌、真菌及病毒等，細(xì)菌是患者最主要內(nèi)源菌感染[11]。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)由于化療藥物白消安對(duì)口腔黏膜細(xì)胞分裂增殖具有抑制作用，極易導(dǎo)致口腔黏膜細(xì)胞更新間隔引起潰瘍，是該手術(shù)術(shù)后最常見(jiàn)感染類(lèi)型[12]。我院研究顯示，口腔黏膜感染、呼吸系統(tǒng)感染及帶狀皰疹是造血干細(xì)胞移植術(shù)最常見(jiàn)感染類(lèi)型，同時(shí)以口腔黏膜感染為主，我院結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道[13]基本一致。

表3 2組患者移植情況比較 n=49,例(%)

3.2 對(duì)癥護(hù)理能明顯提高感染控制率 我院患者術(shù)后感染主要類(lèi)型有口腔黏膜感染、呼吸系統(tǒng)感染、帶狀皰疹、胃腸道感染、皮膚感染及泌尿系統(tǒng)感染等。臨床研究顯示口腔黏膜感染主要是由于化療藥物抑制口腔黏膜細(xì)胞增殖分化導(dǎo)致更新間隔引起，因此通過(guò)對(duì)化療前后口腔低溫處理，抑制口腔黏膜細(xì)胞對(duì)化療藥物吸收，同時(shí)保持口腔及環(huán)境衛(wèi)生，預(yù)防外界因素引起感染，對(duì)呼吸系統(tǒng)感染患者輔助排痰，同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)液保持呼吸道濕潤(rùn)度有助于排痰，結(jié)合氧氣霧化吸收，從而增強(qiáng)呼吸道通暢和肺部氧濃度從而控制感染[14]。帶狀皰疹患者由于帶狀皰疹常引起神經(jīng)引起疼痛，因此鎮(zhèn)痛是治療第一步，后期通過(guò)評(píng)估皰疹等級(jí)進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理，保持患者皮膚相對(duì)干燥，結(jié)合阿苷洛韋等藥物治療，從而有效控制感染。通過(guò)飲食調(diào)節(jié)提高胃腸免疫力促進(jìn)感染恢復(fù)，本結(jié)果顯示，觀察組感染治療療效明顯高于對(duì)照組(P<0.01)，顯示對(duì)癥護(hù)理在患者術(shù)后感染控制中的效果顯著。

3.3 對(duì)癥護(hù)理可提高移植術(shù)成功率 有研究顯示，造血干細(xì)胞移植術(shù)后感染是導(dǎo)致移植失敗的主要原因，同時(shí)機(jī)體內(nèi)免疫系統(tǒng)紊亂也可導(dǎo)致移植手術(shù)的失敗，我院通過(guò)對(duì)患者對(duì)癥護(hù)理干預(yù)，對(duì)機(jī)體不同系統(tǒng)感染進(jìn)行護(hù)理，使患者各系統(tǒng)感染均得到有效恢復(fù)，同時(shí)結(jié)合飲食護(hù)理改善患者營(yíng)養(yǎng)促進(jìn)免疫能力恢復(fù)，有效降低移植術(shù)后移植物抗宿主病(GVHD)引起的各種免疫系統(tǒng)反應(yīng)，提高患者免疫功能恢復(fù)，維持機(jī)體正常功能，極大提高了造血重建成功率[15]。本結(jié)果顯示，觀察組造血重建成功率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，同時(shí)術(shù)后未出現(xiàn)感染相關(guān)死亡明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，顯示對(duì)癥護(hù)理還可提高移植術(shù)成功率。

綜上所述，造血干細(xì)胞移植術(shù)后感染主要以呼吸系統(tǒng)、口腔黏膜及帶狀皰疹為主，同時(shí)感染主要以革蘭陰性菌為主，真菌感染發(fā)生率較高，同時(shí)患者通過(guò)對(duì)癥護(hù)理干預(yù)，能明顯提高患者感染治療療效，提高移植術(shù)成功率，值得在臨床推廣使用。

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2017-03-30)