徐建仙，童家維，諸紀華

(浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310000)

經鼻空腸和鼻胃營養(yǎng)治療在小兒急性胰腺炎中的應用研究

徐建仙，童家維，諸紀華

(浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310000)

目的 觀察經鼻空腸管和經鼻胃管腸內營養(yǎng)治療小兒急性胰腺炎中的應用效果，以尋求安全有效的護理方式。方法 采用隨機數字表法將48例急性胰腺炎患兒分為鼻空腸管組24例和鼻胃管組24例。兩組在常規(guī)胰腺炎治療基礎上分別通過鼻胃管和鼻空腸管給予腸內營養(yǎng)治療。觀察兩組患兒腸內營養(yǎng)治療的耐受性(腹痛、腹脹、嘔吐、胃潴留等癥狀)、管道相關并發(fā)癥、代謝異常、拔管時間、恢復經口喂養(yǎng)時間等情況。結果 兩組患兒在胃潴留、反流誤吸的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，在消化道癥狀、管道并發(fā)癥、代謝異常、拔管時間、恢復經口喂養(yǎng)時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論 經鼻空腸管營養(yǎng)治療在減少胃潴留、反流誤吸方面優(yōu)于鼻胃管營養(yǎng)治療法，但在護理中仍要注意防止管道堵塞、非計劃拔管等相關并發(fā)癥出現(xiàn)。

胰腺炎；鼻胃管；鼻空腸管；腸內營養(yǎng)；兒童

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是指多種病因引起的胰酶激活，以胰腺局部炎性反應為主要特征，伴或不伴其他器官功能改變的疾病[1]。由于應激和炎性反應等因素的作用，急性胰腺炎患兒處于高代謝狀態(tài)，靜息能量消耗(REE)增加。如果病程延長并禁食, 機體蛋白質將大量丟失, 抵抗力下降, 胃腸道屏障功能受損, 腸道細菌和毒素移位，并發(fā)癥增多[2]。腸內營養(yǎng)能減少急性重癥胰腺炎患者腸源性感染和多器官功能衰竭的發(fā)生率，降低住院費用，適宜的腸內營養(yǎng)成為營養(yǎng)治療的首選方式[3]。腸內營養(yǎng)的實施方式一般可分為鼻空腸管腸內營養(yǎng)和鼻胃管腸內營養(yǎng)治療兩種方式，兩種方式在小兒急性胰腺炎腸內營養(yǎng)的優(yōu)劣需要積累研究證據。本研究將48例需行腸內營養(yǎng)的急性胰腺炎患兒按隨機數字表法分為鼻胃管和鼻空腸管兩組，觀察兩組患兒腸內營養(yǎng)治療的耐受性(腹痛、腹脹、嘔吐、胃潴留等癥狀)、管道相關并發(fā)癥、代謝異常、拔管時間、恢復經口喂養(yǎng)時間等情況，為臨床應用及護理提供客觀依據?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標準：血淀粉酶升高3倍以上，胰淀粉酶增高，胰腺影像學出現(xiàn)異常，符合上述標準任意一條或以上即可診斷為急性胰腺炎[4]；在本院消化科入住需行管飼營養(yǎng)治療，行營養(yǎng)治療前由醫(yī)生向家長告知相關事項，并簽署知情同意書。剔除標準：未進行管飼營養(yǎng)治療的急性胰腺炎患兒。選擇2012年1月至2015年3月符合納入標準的急性胰腺炎患兒48例，根據隨機數字表分為鼻胃管組和鼻空腸管組，每組24例。兩組患兒性別、年齡、體質量、疾病情況比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 腸內營養(yǎng)輸注方法 所有患兒常規(guī)予禁食、補液、維持水電解質和酸堿平衡、抗感染、生長抑素抑制胰腺分泌等治療，待患兒胃腸功能恢復(肛門排氣排便，有饑餓感，無腹脹)后予行腸內營養(yǎng)支持治療。鼻胃管組24例采用復爾凱鼻胃管，測量患兒耳垂至鼻尖再到劍突與臍的中點，計算好插入的長度，用等滲鹽水激活鼻胃管，從鼻腔插入一定的長度固定，當日予以半要素膳持續(xù)泵注喂養(yǎng)。鼻空腸管組24例采用復爾凱螺旋型鼻腸管，置管方法均采用經胃鏡下置管，確認營養(yǎng)管頭端位于屈氏韌帶后20～25 cm處為置管成功，X線透視，置管后當日或第2天起予以等滲鹽水250 ml或500 ml(根據體質量而定)空腸管內24 h連續(xù)泵注，如無不適第3天開始予以半要素膳連續(xù)泵注喂養(yǎng)，選擇蠕動式腸內營養(yǎng)泵連續(xù)輸注[5]。兩組輸注速度從1～2 ml/(kg·h)開始，后逐漸加速，可達3～4 ml/(kg·h)，適應后按10～20 ml/(kg·d)逐漸加量，5～7 d達到生理需要量。營養(yǎng)液均從低濃度到高濃度逐漸過渡，量由少到多。兩組患兒持續(xù)喂養(yǎng)10～15 d無不良反應后改為間歇性喂養(yǎng)，待臨床癥狀完全緩解、血淀粉酶正常后經口進食少量米湯，自流質、低脂半流質、低脂軟食逐步過渡到普食。

1.3 觀察指標 患兒行管飼開始至拔管期間觀察各項指標。

1.3.1 胃腸道并發(fā)癥 腹脹：觸診患兒腹部較硬，腹部膨隆。惡心嘔吐：輸注后或輸注中胃內容物由口腔流出，或者患兒有惡心主訴。腹痛：患兒哭吵劇烈，觸診腹部有壓痛，臍周疼痛或者患兒主訴有腹痛，難忍。胃潴留：每次輸注前抽取胃內胃殘余量，持續(xù)輸注者大于每小時輸注量的兩倍，間歇輸注者每次回抽超過輸注量的20%。便秘：連續(xù)3 d不排便。

1.3.2 其他指標 管道堵塞：在輸注營養(yǎng)液前后用注射器抽吸，如無法抽吸或阻力過大時判定為管道堵塞。非計劃拔管：管道意外拔出或脫落。反流誤吸：患兒突然出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難，咳出或吸出類似營養(yǎng)液痰判定為誤吸。鼻腔出血或鼻部黏膜破損：患兒鼻腔內有新鮮的血液流出或者血痂，鼻部黏膜出現(xiàn)皮膚破損。代謝指標：定期行酸堿度及鈉、鉀、鈣、血糖值指標監(jiān)測，有一項指標異常可判定為代謝異常。

1.3.3 拔管時間及恢復經口喂養(yǎng)時間 拔管時間：患兒管飼期間無胃腸道的并發(fā)癥出現(xiàn)，相關的實驗室指標，如血淀粉酶、胰淀粉酶正常，胰腺影像學正常考慮拔管，記錄拔管時間?；謴徒浛谖桂B(yǎng)時間：指置管至導管拔除后完全經口喂養(yǎng)的時間；部分患兒在拔管前1 d予以嘗試經口喂養(yǎng)，如無不良反應出現(xiàn)予以拔管，拔管前1 d嘗試經口喂養(yǎng)的時間亦為恢復經口喂養(yǎng)的時間。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 11.5統(tǒng)計分析軟件，采用t檢驗、四格表x2檢驗與行×列x2檢驗及秩和檢驗，比較兩組之間各指標的差異，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患兒的胃腸道并發(fā)癥比較 見表2。

表2 兩組患兒的胃腸道并發(fā)癥比較 例

2.2 兩組患兒的其他指標比較 見表3。

表3 兩組患兒的其他指標比較 例

2.3 兩組患兒拔管時間和經口喂養(yǎng)恢復時間比較 見表4。

表4 兩組患兒拔管時間和恢復經口喂養(yǎng)時間比較 d

3 討 論

3.1 鼻空腸管較鼻胃管腸內營養(yǎng)更能降低胃潴留和反流誤吸的發(fā)生 既往研究表明，鼻空腸管腸內營養(yǎng)有很多優(yōu)點。注入營養(yǎng)液對胰腺外分泌自十二指腸遠端無明顯影響，且距離幽門越遠影響越小，距幽門90 cm以上對胰腺無刺激，因此，經空腸內營養(yǎng)避免了腦相、胃相和十二指腸對胰腺的刺激[6]。胃潴留是腸內營養(yǎng)患兒中誤吸的主要因素之一[7],與王黎梅等[8]提出的胃殘留量與反流誤吸存在顯著正相關相符。本研究結果顯示鼻空腸組患兒未發(fā)生胃潴留情況，明顯優(yōu)于鼻胃管組，反流誤吸的發(fā)生也較鼻胃管組低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示鼻空腸管腸內營養(yǎng)具有較好的耐受性。

3.2 鼻空腸管與鼻胃管腸內營養(yǎng)在其他觀察指標之間差異性不大 在營養(yǎng)治療中首選腸內營養(yǎng)，而腸內營養(yǎng)是經胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式，能夠保護腸道屏障，減少細菌移位，降低感染的發(fā)生率[9]。腸內營養(yǎng)不僅可以提供全面均衡的營養(yǎng)物質，且營養(yǎng)物質經門靜脈系統(tǒng)吸收輸送到肝臟，符合生理狀態(tài)，對循環(huán)干擾少，有利于降低應激狀態(tài)下的高分解代謝，促進體內蛋白質的合成。急性胰腺炎初始腸內營養(yǎng)時選擇半要素配方，營養(yǎng)液輸注時嚴格控制速度，避免過快過慢，并監(jiān)測營養(yǎng)學指標和代謝指標。因為不管是鼻空腸管腸內營養(yǎng)還是鼻胃管腸內營養(yǎng)，只要在進行腸內營養(yǎng)治療，都有代謝紊亂發(fā)生的可能，需要臨床嚴密監(jiān)測血糖濃度變化，及時調整輸入的量和速度。從本研究結果可以看出，兩組代謝異常差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，在管道阻塞、非計劃拔管、鼻部并發(fā)癥發(fā)生情況方面的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，在腹脹、腹痛、惡心嘔吐和便秘發(fā)生率方面兩組比較差異也無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組拔管時間及恢復經口喂養(yǎng)時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明鼻空腸管與鼻胃管腸內營養(yǎng)在胃腸道并發(fā)癥、代謝異常發(fā)生方面及管道保持方面差異性不大。

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徐建仙(1977-)，女，本科，主管護師，護士長.

2016-12-14

R473.72

A

1671-9875(2017)08-0855-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.08.013

浙江省教育廳科研項目資助,編號：N20140122