張曉蘭，葉寶東，周潔瑩，程秋琴，俞慶宏

(浙江省中醫(yī)院，浙江杭州 310002)

護(hù)士主導(dǎo)的口服營養(yǎng)補充方法在造血干細(xì)胞移植期間的應(yīng)用研究

張曉蘭，葉寶東，周潔瑩，程秋琴，俞慶宏

(浙江省中醫(yī)院，浙江杭州 310002)

目的 觀察護(hù)士主導(dǎo)的口服營養(yǎng)補充方法對造血干細(xì)胞移植期間患者營養(yǎng)狀態(tài)的影響。方法 用便利抽樣法選擇2014年1月至2015年9月行異基因造血干細(xì)胞移植的患者75例作為對照組，予以血液潔凈病房常規(guī)護(hù)理及飲食指導(dǎo)；選擇2015年10月至2016年9月行異基因造血干細(xì)胞移植的患者29例作為觀察組,應(yīng)用護(hù)士主導(dǎo)的口服營養(yǎng)補充方法，采用人體測量指標(biāo)、血生化指標(biāo)及PG-SGA量表對兩組患者進(jìn)行營養(yǎng)評價，觀察護(hù)士主導(dǎo)的口服營養(yǎng)補充方法對患者營養(yǎng)狀態(tài)的影響。結(jié)果 異基因造血干細(xì)胞移植期間兩組患者的PG-SGA評分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；預(yù)處理后第4周觀察組患者營養(yǎng)良好的比例高于對照組，發(fā)生營養(yǎng)不良的比例要低于對照組。干預(yù)后兩組患者體質(zhì)量及BMI指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但平均體質(zhì)量下降幅度觀察組較對照組小，且兩組預(yù)處理后第4周前白蛋白水平比較具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 護(hù)士主導(dǎo)的口服營養(yǎng)補充方法能夠降低異基因造血干細(xì)胞移植期間患者營養(yǎng)狀態(tài)下降的程度，對改善及維持患者的營養(yǎng)狀態(tài)有一定作用。

造血干細(xì)胞移植；口服營養(yǎng)補充；護(hù)士主導(dǎo)；營養(yǎng)評估

造血干細(xì)胞移植(hematopoietic stem cell transplantation,HSCT)是指對患者進(jìn)行全身射線照射、化療和免疫抑制預(yù)處理后，將正常供體或自體的造血干細(xì)胞經(jīng)血管輸注給患者，使其重建正常的造血和免疫功能[1]。HSCT期間患者要接受大劑量的放射線與化療藥物的預(yù)處理，預(yù)處理在將腫瘤細(xì)胞殺滅的同時也破壞了非腫瘤細(xì)胞，對這些細(xì)胞的破壞可以導(dǎo)致消化吸收功能降低以及營養(yǎng)利用障礙。法國癌癥中心指出，營養(yǎng)不良是骨髓移植后患者死亡的獨立危險因素[2]。HSCT期間不良的營養(yǎng)狀態(tài)會延長患者的住院時間，同時也會降低患者對化療的耐受程度，從而影響治療效果、造血重建和免疫重建。因此，護(hù)士作為HSCT患者最直接的照護(hù)者，應(yīng)了解患者的營養(yǎng)狀態(tài)，并及早地進(jìn)行營養(yǎng)支持，降低患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率，對保證患者移植的成功及提高生存質(zhì)量有著積極的意義。2015年10月至2016年9月，杭州市某三級甲等醫(yī)院血液科將護(hù)士主導(dǎo)的口服營養(yǎng)補充方法應(yīng)用在異基因造血干細(xì)胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT)患者中，取得了一定的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：在杭州某三級甲等醫(yī)院血液科首次行allo-HSCT的患者，年齡在18周歲以上，同意參與此研究并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):非首次行allo-HSCT的患者，非血液病患者，移植過程中死亡或干細(xì)胞植入失敗的患者，胃腸功能不全、糖尿病、腎功能不全的患者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審查。選取2014年1月至2015年9月期間符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者75例，作為對照組，其中男48例，平均(35.18±10.19)歲；女27例，平均(31.17±10.25)歲；白血病28例，骨髓增生異常綜合征19例，重型再生障礙性貧血28例。選取2015年10月至2016年9月期間符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者29例作為觀察組，其中男16例，平均(33.08±11.19)歲；女13例，平均(30.19±11.13)歲；白血病11例，骨髓增生異常綜合征8例，重型再生障礙性貧血10例。兩組患者的性別、年齡、疾病情況等基線資料比較P>0.05，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 予以血液潔凈病房常規(guī)護(hù)理及飲食指導(dǎo)。入潔凈病房時完成患者人體測量指標(biāo)、患者自評-主觀全面營養(yǎng)評定量表(Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA)評定，人體測量指標(biāo)包括身高、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)(BMI)；預(yù)處理前及預(yù)處理開始后第2周及第4周重復(fù)上述指標(biāo)的測量與評定,收集前白蛋白(Prealbumin,PAB)指標(biāo)。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用護(hù)士主導(dǎo)的口服營養(yǎng)補充方法。采用人體測量指標(biāo)、PAB以及PG-SGA對allo-HSCT患者的營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行綜合全面的評估，每天量身高、稱體質(zhì)量、計算BMI，每2周行PAB監(jiān)測及PG-SGA測評；評估對患者營養(yǎng)狀態(tài)產(chǎn)生影響的可能因素，如年齡、移植方式、激素、心理問題等；與患者及家屬共同制定個體化的營養(yǎng)計劃。預(yù)處理前1 d開始至移植術(shù)后4周予口服補充支持，即在日常飲食的基礎(chǔ)上給予腸內(nèi)營養(yǎng)粉口服，根據(jù)營養(yǎng)評估結(jié)果每次55.8 g,每日2～4次，滿足患者每日攝入營養(yǎng)30～50 kcal/(kg·d)。

1.3 評價方法 每兩周比較兩組患者營養(yǎng)評價指標(biāo)(體質(zhì)量、BMI、PG-SGA評分和分級以及PAB水平)的差異，至預(yù)處理后4周。BMI=體質(zhì)量(kg)÷身高的平方(m2)，低于18.5即過輕，18.5～24.9即正常，25.0～28.0即過重，28.0～32.0即肥胖，高于32.0即非常肥胖。PG-SGA是美國營養(yǎng)師協(xié)會(ASPEN)推薦腫瘤患者營養(yǎng)篩選首選方法，0～1分正常，2～3分輕度營養(yǎng)不良，4～7分中度營養(yǎng)不良，≥8分重度營養(yǎng)不良，分值越高，營養(yǎng)風(fēng)險越大，輕度營養(yǎng)不良至重度營養(yǎng)不良均視為營養(yǎng)不良。PAB與白蛋白相比，PAB生物半衰期短，血清含量少且體庫量較小，故在判斷營養(yǎng)方面比白蛋白更加敏感，正常參考值280～360 mg/L，200～250 mg/L為輕度營養(yǎng)不良，150～200 mg/L為中度營養(yǎng)不良，<150 mg/L為重度營養(yǎng)不良。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 運用SPSS 18.0軟件建立數(shù)據(jù)庫進(jìn)行統(tǒng)計分析，應(yīng)用頻數(shù)和百分比對患者的一般資料、BMI分級、PG-SGA分級及營養(yǎng)相關(guān)癥狀進(jìn)行描述；不同時間點體質(zhì)量、BMI, BMI分級、PG-SGA評分和分級以及PAB水平的比較采用重復(fù)測量方差分析。

2 結(jié) 果

2.1 allo-HSCT期間兩組患者各時點PG-SGA評分比較 見表1。

表1 allo-HSCT期間兩組患者 PG-SGA評分比較

注：預(yù)處理前及預(yù)處理后第2周，兩組患者PG-SGA評分比較無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05；兩組患者預(yù)處理后第4周PG-SGA評分有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05

2.2 allo-HSCT期間兩組患者各時點營養(yǎng)分級情況 見表2。

表2 allo-HSCT期間兩組患者各時點營養(yǎng)分級情況 例(%)

2.3 兩組干預(yù)后各項營養(yǎng)指標(biāo)比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)后各項營養(yǎng)指標(biāo)比較

注：1)P<0.05

3 討 論

3.1 護(hù)士主導(dǎo)的口服營養(yǎng)補充方法特點 近年來有研究表明充分發(fā)揮護(hù)士的主導(dǎo)作用，開展護(hù)士主導(dǎo)的管理模式在疼痛管理、慢性腎功能衰竭患者血磷控制、社區(qū)居家老人心理和生活質(zhì)量的改善以及慢病管理方面均取得很好的效果[3-4]。護(hù)士主導(dǎo)的口服營養(yǎng)補充方法對 allo-HSCT 患者的營養(yǎng)評估采用人體測量指標(biāo)、血生化指標(biāo)以及 PG-SGA量表多種方式對患者的營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行綜合全面的評估，該方法根據(jù)不同營養(yǎng)指標(biāo)的變化特點及評估內(nèi)容的可操作性，采用不同的評估頻率，如HSCT期間患者每天需要輸注的液體較多，需嚴(yán)格監(jiān)測患者體質(zhì)量的變化,故每天進(jìn)行監(jiān)測[5]。而營養(yǎng)相關(guān)的血生化指標(biāo)涉及到患者的抽血，屬于侵入性操作，但考慮到部分生化指標(biāo)(如 PAB)反應(yīng)靈敏，變化迅速，故每周評估2次。PG-SGA 評定屬于綜合營養(yǎng)評定，根據(jù)患者實際情況和臨床需要每2周評估1次。同時應(yīng)評估可能對患者營養(yǎng)狀態(tài)產(chǎn)生影響的一般資料，如年齡、家庭支持系統(tǒng)、臨床資料(如診斷、移植方式)以及負(fù)性情緒和心理問題等。護(hù)士主導(dǎo)的綜合營養(yǎng)評價方式評估頻率科學(xué)、合理，使患者營養(yǎng)狀態(tài)的評估更加全面、準(zhǔn)確，該方案中營養(yǎng)指標(biāo)能夠保證患者的營養(yǎng)狀態(tài)得到及時、準(zhǔn)確的評估。

3.2 護(hù)士主導(dǎo)的口服營養(yǎng)補充方法能降低患者體質(zhì)量下降的程度 本研究顯示,對照組allo-HSCT患者預(yù)處理前營養(yǎng)不良發(fā)生率為28.00%，預(yù)處理開始后4周營養(yǎng)不良發(fā)生率為 82.67%，體質(zhì)量和BMI呈下降趨勢，平均丟失體質(zhì)量2.95 kg，占預(yù)處理前體質(zhì)量的4.64%，體質(zhì)量下降幅度較大，提示患者存在能量-蛋白失衡。短期內(nèi)體質(zhì)量的丟失會導(dǎo)致機體的一系列變化，包括脂肪組織減少，骨骼肌功能降低等,這些變化往往會對患者產(chǎn)生負(fù)面影響，包括感染的發(fā)生率增加、住院時間延長、生活質(zhì)量降低等[6]。本研究中兩組患者體質(zhì)量及BMI指數(shù)比較差異雖沒有統(tǒng)計學(xué)意義，但觀察組平均體質(zhì)量下降幅度較對照組小，說明護(hù)士主導(dǎo)的口服營養(yǎng)補充方法能降低患者體質(zhì)量下降的程度。

3.3 預(yù)處理開始后PG-SGA評分變化及意義 本研究中兩組患者預(yù)處理開始后前2周 PG-SGA 評分均呈上升趨勢，預(yù)處理前及預(yù)處理后第2周比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；預(yù)處理后第4周兩組患者PG-SGA評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。因此醫(yī)護(hù)人員需要在預(yù)處理前即開始加強營養(yǎng)指標(biāo)的監(jiān)測，并且對營養(yǎng)的干預(yù)至少持續(xù)至預(yù)處理后4周。

3.4 預(yù)處理開始后PAB水平變化及意義 預(yù)處理開始后PAB水平呈上升趨勢，到第2周升至最高水平，之后又逐漸下降，這可能是預(yù)處理期間為抑制患者的免疫能力，部分患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致患者食欲增強，飲食攝入增加，故PAB水平上升。而預(yù)處理結(jié)束后，患者停止使用激素，食物攝入量減少，同時大劑量的放療、化療導(dǎo)致患者惡心、嘔吐等影響營養(yǎng)攝入的相關(guān)癥狀逐漸出現(xiàn)和加重，加之干細(xì)胞回輸后部分患者出現(xiàn)早期腸道移植物抗宿主病等影響營養(yǎng)攝入[7-8]，故預(yù)處理2周后PAB水平呈下降的趨勢，到預(yù)處理后4周，營養(yǎng)不良的問題更加凸顯出來，提示臨床醫(yī)護(hù)人員需及時干預(yù)allo-HSCT期間的并發(fā)癥，并應(yīng)全程關(guān)注營養(yǎng)問題，尤其是預(yù)處理2周后的指標(biāo)，而本研究中護(hù)士主導(dǎo)的口服營養(yǎng)補充方法干預(yù)后對第4周PAB水平的影響與常規(guī)干預(yù)法比較具有統(tǒng)計學(xué)意義，表明該方法對于維持患者營養(yǎng)狀態(tài)有一定的作用。

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Research on application of nurse-led oral nutritional supplement method during hematopoietic stem cell transplantation//

Zhang Xiaolan, Ye Baodong, Zhou Jieying, Cheng Qiuqin, Yu Qinghong//

Traditional Chinese Medical Hospital of Zhejiang Province, Hangzhou Zhejiang 310002, China

Objective To observe the effect of nurse-led oral nutritional supplement method on patients’ nutritional status during hematopoietic stem cell transplantation. Method Choose 75 patients undergoing hematopoietic stem cell transplantation from Jan. 2014 to Sep. 2015 as control group by convenience sampling methods. They receive routine nursing care and diet guidance in hematology ward. Choose 29 patients undergoing hematopoietic stem cell transplantation from Oct. 2015 to Sep. 2016 as observation group. They receive nurse-led oral nutritional supplement method. Take nutritional evaluation on patients by anthropometric parameters, blood biochemical criterion and PG-SGA scale and observe the effect of nurse-led oral nutritional supplement method on patients’ nutritional status. Result There is significant difference on score of PG-SGA scale between patients in two groups during hematopoietic stem cell transplantation. Observation group has higher proportion of good nutrition and lower proportion of malnutrition than control group in the 4th weeks after pretreatment There is no significant difference on body mass and BMI between two groups. But observation group has less decrease range on average body mass than control group. There is significant difference on albumin level between two groups before the 4th week after pretreatment (P<0.05). Conclusion Nurse-led oral nutritional supplement method can reduce patients’ nutrition drop during hematopoietic stem cell transplantation and can improve and keep patients’ nutritional status.

hematopoietic stem cell transplantation; oral nutritional supplement; nurse-led; nutritional assessment

張曉蘭(1979-)，女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長.

2016-12-27

R473.55

A

1671-9875(2017)08-0820-04

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.08.003