吳本華　周應(yīng)生　雷平光

[摘要] 目的 探討豬尾巴管腹腔灌洗治療急性重癥胰腺炎介入時(shí)機(jī)的選擇。 方法 采用回顧性隊(duì)列研究方法，選擇2014年3月～2016年10月我院收治60例重癥急性胰腺炎患者作為研究對(duì)象，在一般保守治療的基礎(chǔ)上，加用豬尾巴管腹腔灌洗治療，根據(jù)介入時(shí)機(jī)（24h內(nèi)、48h內(nèi)、72h內(nèi)）分為A、B、C組，每組20例；根據(jù)B超檢查是否可見腹腔積液分為D組和E組；以C反應(yīng)蛋白（CRP）值、APACHE II值、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（NEU）、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）持續(xù)時(shí)間、加用連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）例數(shù)和死亡例數(shù)作為觀察指標(biāo)。 結(jié)果 A、B、C組治療前CRP值、APACHE II值、NEU比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療第7天，A、B、C組CRP值、APACHE II值、NEU均較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），且組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；隨著豬尾巴管腹腔灌洗治療時(shí)間的延遲，CRP值、APACHE II值、NEU下降程度隨之減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A、B、C組無死亡病例，SIRS持續(xù)時(shí)間、加用CRRT例數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；D組經(jīng)B超檢查可見腹腔積液，共35例；E組經(jīng)B超檢查未見腹腔積液，共25例；D組與E組治療前腹腔內(nèi)壓比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；D組與E組治療第7d，腹腔內(nèi)壓均較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），且組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 不同的豬尾巴管腹腔灌洗介入時(shí)機(jī)在急性重癥胰腺炎治療中的效果不同，若經(jīng)B超檢查可見腹腔積液，在24小時(shí)內(nèi)加用豬尾巴管腹腔灌洗治療作為最佳的介入時(shí)機(jī)。

[關(guān)鍵詞] 急性重癥胰腺炎；腹腔灌洗；介入時(shí)機(jī)

[中圖分類號(hào)] R576 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）15-154-05

[Abstract] Objective To explore the time of interventional therapy for acute severe pancreatitis with peritoneal lavage with pigtail tube. Methods Retrospective cohort study method was used.60 patients with severe acute pancreatitis cured in our hospital grom March 2014 to October 2016 were selected as the study object.On the basis of general conservative treatment，the pig tail tube was used for abdominal lavage.They were divided into group A，group B and group C，according to the timing of intervention（24h，48h，72h），with 20 patients in each group.According to B ultrasonic examination，peritoneal effusion was divided into group D and group E.The C reactive protein（CRP），APACHE，II，neutrophil count（NEU），systemic inflammatory response syndrome（SIRS）duration，and the number of consecutive renal replacement therapy（CRRT）cases and deaths were used as observation indicators. Results There were no statistical significance on CRP value，APACHE，II value，and NEU between the three groups.On the 7d after treatment，the CRP value，APACHE，II value，NEU of group A，group B and group C were lower than before treatment，there were significant differences（P<0.01），and there were differences between groups（P<0.05）.With the delay of peritoneal lavage treatment，the decrease of CRP，APACHE，II and NEU decreased（P<0.05）.There were no deaths in group A，group B and group C.The duration of SIRS and the number of CRRT cases were compared（P<0.05）.In group D，ascites was detected by ultrasonography，and there were 35 cases.The E group had no peritoneal effusion after B ultrasonic examination，and there were 25 cases.There were differences in the intra abdominal pressure before and after treatment in group D and group E（P<0.05）.In group D and group E，on the 7D after treatment，intraperitoneal pressure decreased significantly，compared with before treatment （P<0.01），and there were differences between groups（P<0.05）. Conclusion Different pig tail tubes，peritoneal lavage，interventional timing in the treatment of severe acute pancreatitis have different effects.If the ultrasound examination shows peritoneal effusion，within 24 hours of the tube peritoneal lavage therapy is the best time to intervene with pig tail.

[Key words] Severe acute pancreatitis；Peritoneal lavage；Intervening time

急性重癥胰腺炎作為臨床較為常見的急腹癥之一，具有起病突然、病情嚴(yán)重、進(jìn)展迅速、并發(fā)癥發(fā)生多、病死率高等特點(diǎn)[1]。在臨床上，急性重癥胰腺炎的發(fā)生、發(fā)展與胰腺組織壞死密切相關(guān)，釋放大量的炎性介質(zhì)、毒性產(chǎn)物，并被腹膜吸收，觸發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），若早期采取外科手術(shù)治療，風(fēng)險(xiǎn)較大，甚至因發(fā)生并發(fā)癥而惡化病情。近年來，在B超引導(dǎo)下，采取豬尾巴管腹腔灌洗急性重癥胰腺炎已取得較大進(jìn)展，可以有效減少并發(fā)癥發(fā)生，降低死亡率。另外，相當(dāng)一部分急性重癥胰腺炎患者合并腹腔積液，需經(jīng)B超檢查，及時(shí)采取豬尾巴管腹腔灌洗治療極其重要；但關(guān)于豬尾巴管腹腔灌洗治療急性重癥胰腺炎介入時(shí)機(jī)的研究較少，尚未形成統(tǒng)一結(jié)論[2-3]。對(duì)此本研究旨在探討豬尾巴管腹腔灌洗治療急性重癥胰腺炎介入時(shí)機(jī)的選擇，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性隊(duì)列研究方法，選擇2014年3月～2016年10月我院收治60例重癥急性胰腺炎患者作為研究對(duì)象，其中男41例，女19例；年齡28～65歲，平均（42.6±4.2）歲；納入標(biāo)準(zhǔn)：符合重癥急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，存在器官衰竭、局部并發(fā)癥、APACHE II值≥8、Ranson評(píng)分≥3或CT分級(jí)為D、E級(jí)；排除標(biāo)準(zhǔn)：因手術(shù)或外傷繼發(fā)的重癥急性胰腺炎、爆發(fā)性胰腺炎、腫瘤患者；年齡<18歲或>80歲；難以評(píng)估病情輕重的患者；在一般保守治療的基礎(chǔ)上，加用豬尾巴管腹腔灌洗治療，根據(jù)介入時(shí)機(jī)（24h內(nèi)、48h內(nèi)、72h內(nèi)）分為A、B、C組，每組20例；各組患者的一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見表1。

1.2 研究方法

所有患者入院后均給予一般保守治療，如禁食水、胃腸減壓，補(bǔ)液、改善微循環(huán)，抗感染、制酸抑酶、營養(yǎng)支持等；在一般保守治療的基礎(chǔ)上，A、B、C組患者分別在24h內(nèi)、48h內(nèi)、72h內(nèi)，加用豬尾巴管腹腔灌洗治療；置管方法：應(yīng)用豬尾巴導(dǎo)管（8F，10F，12F等），確定右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)或左下腹反麥?zhǔn)宵c(diǎn)作為穿刺點(diǎn)，局麻成功后進(jìn)行腹壁穿刺，若能抽得腹水后，導(dǎo)入長度約為15～20cm的導(dǎo)絲，拔出穿刺針，置入中心靜脈導(dǎo)管至腹腔，進(jìn)一步引向髂窩方向，調(diào)整導(dǎo)管至最佳位置，保證最佳的引流效果，連接延長管、引流袋，并固定引流管；根據(jù)患者的年齡、病情輕重、是否發(fā)生并發(fā)癥、腹腔積液及引流液的基礎(chǔ)情況，確定灌洗時(shí)間、量、速度；采用腹膜透析液作為灌洗液，每次灌洗時(shí)間20～30min，灌洗量500～1500mL，快速滴入灌洗液后30min，負(fù)壓引流，每隔3h灌洗一次；隨著引流液變澄清，每隔7h灌洗一次；每日記錄患者的灌洗情況，監(jiān)測(cè)生命體征，定期進(jìn)行B超、CT等檢查，直至引流液清亮或呈淡黃色為止。

1.3 觀察指標(biāo)

以C反應(yīng)蛋白（C-reactionprotein，CRP）值、APACHE II（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ）值、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（neutrophil，NEU）、全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）持續(xù)時(shí)間、加用連續(xù)腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）例數(shù)和死亡例數(shù)作為觀察指標(biāo)；根據(jù)B超檢查是否可見腹腔積液分為D組和E組，比較兩組患者治療前及治療第7d的腹腔內(nèi)壓，采用膀胱測(cè)壓法測(cè)定腹腔內(nèi)壓[4-5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0處理研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組治療前及治療第7天的CRP值比較

A、B、C組治療前CRP值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療第7d，A、B、C組CRP值較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），且組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；隨著豬尾巴管腹腔灌洗治療時(shí)間的延遲，CRP值下降程度隨之減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 各組治療前及治療第7天的APACHE II值比較

A、B、C組治療前APACHE II值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療第7d，A、B、C組APACHE II值較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），且組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；隨著豬尾巴管腹腔灌洗治療時(shí)間的延遲，APACHE II值下降程度隨之減小差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 各組治療前及治療第7天的NEU比較

A、B、C組治療前NEU比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療第7天，A、B、C組NEU均較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），且組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；隨著豬尾巴管腹腔灌洗治療時(shí)間的延遲，NEU下降程度隨之減小差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.4 各組治療前及治療第7天的SIRS持續(xù)時(shí)間、加用CRRT例數(shù)和死亡例數(shù)比較

A組、B、C組無死亡病例，SIRS持續(xù)時(shí)間、加用CRRT例數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；見表5。

2.5 D組與E組治療前及治療第7d的腹腔內(nèi)壓比較

D組經(jīng)B超檢查可見腹腔積液，共35例；E組經(jīng)B超檢查未見腹腔積液，共25例；D組與E組治療前腹腔內(nèi)壓比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；D組與E組治療第7d，腹腔內(nèi)壓均較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），且組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表6。

3 討論

急性重癥胰腺炎作為由局部病理生理改變所引發(fā)的全身損害性疾病，如何在早期給予有效治療，控制炎癥反應(yīng)，作為治療成功的關(guān)鍵。目前急性重癥胰腺炎的治療效果較以往已取得較大進(jìn)展，但因胰腺滲液引發(fā)感染的問題仍較突出，病死率較高，總體療效尚未滿意。針對(duì)急性重癥胰腺炎的治療，如何清除腹腔炎性介質(zhì)、毒性產(chǎn)物作為當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。實(shí)踐證明，早期外科手術(shù)治療急性重癥胰腺炎，可在一定程度上引流胰周及腹腔積液，但并不能控制病情的發(fā)展，甚至可損傷機(jī)體的免疫功能、破壞內(nèi)環(huán)境平衡，激活炎癥反應(yīng)，已成為急性重癥胰腺炎患者死亡的重要誘因之一[6]。對(duì)此，豬尾巴管腹腔灌洗這一微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，旨在引流腹腔積液、快速清洗腹腔。諸多研究表明，對(duì)于急性重癥胰腺炎這一嚴(yán)重全身性炎癥疾病，采取豬尾巴管腹腔灌洗治療，可有效清除因胰腺出血、壞死而產(chǎn)生的壞死物質(zhì)、炎癥因子[7-8]。綜合分析豬尾巴管腹腔灌洗治療急性重癥胰腺炎的作用可知，通過清除、引流壞死組織、毒性產(chǎn)物，防止腹膜吸收而導(dǎo)致病情惡化。

但是，采取豬尾巴管腹腔灌洗治療急性重癥胰腺炎的介入時(shí)機(jī)，臨床尚未明確定論。有資料顯示，未采取有效的豬尾巴管腹腔灌洗治療急性重癥胰腺炎的死亡率高達(dá)20%以上，而未及時(shí)采取豬尾巴管腹腔灌洗治療亦屬于這一范疇內(nèi)，但進(jìn)行及時(shí)、持續(xù)、有效的豬尾巴管腹腔灌洗治療，可將急性重癥胰腺炎的死亡率降至7%以下；這充分說明了把握豬尾巴管腹腔灌洗治療急性重癥胰腺炎的介入時(shí)機(jī)，對(duì)于提高療效的重要性[9]。在豬尾巴管腹腔灌洗治療急性重癥胰腺炎介入時(shí)機(jī)的把握上，不同學(xué)者持有不同的觀點(diǎn)，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在急性重癥胰腺炎發(fā)生早期，采取豬尾巴管腹腔灌洗治療，可獲取更佳的療效。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，在一般保守治療急性重癥胰腺炎的基礎(chǔ)上，加用豬尾巴管腹腔灌洗治療，可有效減少并發(fā)癥發(fā)生、降低死亡率，尤其是未出現(xiàn)腹腔積液的早期治療效果更顯著[10]。Lu X[11]等報(bào)道，豬尾巴管腹腔灌洗已被公認(rèn)為早期治療急性重癥胰腺炎的有效方法，但介入時(shí)機(jī)的選擇對(duì)療效的影響較為明顯。還有研究表明，急性重癥胰腺炎發(fā)病72h內(nèi)是采取豬尾巴管腹腔灌洗治療的最佳介入時(shí)機(jī)，但在72～120h內(nèi)采取豬尾巴管腹腔灌洗治療，亦屬于可接受的介入時(shí)機(jī)范圍；若發(fā)病120h之后才采取豬尾巴管腹腔灌洗治療，錯(cuò)過最佳的介入時(shí)機(jī)，療效較差[12]。對(duì)此，在明確診斷急性重癥胰腺炎時(shí)，應(yīng)及早采取豬尾巴管腹腔灌洗治療，具有重要的臨床意義。

本研究比較了豬尾巴管腹腔灌洗的介入時(shí)機(jī)，將60例重癥急性胰腺炎患者，根據(jù)介入時(shí)機(jī)（24h內(nèi)、48h內(nèi)、72h內(nèi)）分為A、B、C組，并以CRP值、APACHE II值、NEU等為觀察指標(biāo)，其中CRP作為判斷重癥急性胰腺炎嚴(yán)重程度的觀察指標(biāo)，主要依據(jù)為腹膜吸收腹腔積液內(nèi)炎性介質(zhì)、毒性產(chǎn)物等觸發(fā)的炎癥反應(yīng)，促使肝臟釋放大量CRP；APACHE II的評(píng)分內(nèi)容較為全面、客觀，可準(zhǔn)確評(píng)估重癥急性胰腺炎的嚴(yán)重程度、療效及預(yù)后；NEU可介導(dǎo)過度炎癥反應(yīng)引起的組織細(xì)胞損傷[13-14]。

通過本研究結(jié)果可知，治療第7d，A、B、C組CRP值、APACHE II值、NEU均較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），且組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A、B、C組無死亡病例，SIRS持續(xù)時(shí)間、加用CRRT例數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示不同的豬尾巴管腹腔灌洗介入時(shí)機(jī)，對(duì)重癥急性胰腺炎的療效及預(yù)后具有重要影響；進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，隨著豬尾巴管腹腔灌洗治療時(shí)間的延遲，CRP值、APACHE II值、NEU下降程度隨之減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；充分說明了及早采取豬尾巴管腹腔灌洗治療重癥急性胰腺炎，可獲取最佳療效的這一觀點(diǎn)；分析原因，是早期的重癥急性胰腺炎，腹腔積液較少，炎癥介質(zhì)釋放水平較低，采取豬尾巴管腹腔灌洗治療，可維持炎癥介質(zhì)在適當(dāng)水平，可控制炎癥反應(yīng)、消除感染、促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)、平衡免疫穩(wěn)態(tài)、酸堿狀態(tài)[15]。此外，通過本研究表5可知，D組經(jīng)B超檢查可見腹腔積液，共35例；E組經(jīng)B超檢查未見腹腔積液，共25例；D組與E組治療前腹腔內(nèi)壓比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；D組與E組治療第7d，腹腔內(nèi)壓均較治療前下降，存在顯著差異（P<0.01），且組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；亦提示及早采取豬尾巴管腹腔灌洗治療急性重癥胰腺炎的重要性，若經(jīng)B超檢查可見腹腔積液，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)加用豬尾巴管腹腔灌洗治療。

綜上所述，不同的豬尾巴管腹腔灌洗介入時(shí)機(jī)在急性重癥胰腺炎治療中的效果不同，若經(jīng)B超檢查可見腹腔積液，在24小時(shí)內(nèi)加用豬尾巴管腹腔灌洗治療作為最佳的介入時(shí)機(jī)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 朱雷明，周欣峰，陸吉麟，等.腹腔引流灌洗時(shí)機(jī)對(duì)大鼠重癥急性胰腺炎的影響及作用機(jī)制[J].肝膽胰外科雜志，2013，25（5）：394-397.

[2] 林述洲，林煥雄.CRRT不同治療時(shí)機(jī)對(duì)重癥胰腺炎患者療效的影響[J].中國臨床研究，2015，28（6）：768-770.

[3] Modem V，Thompson M，Gollhofer D，et al.Timing of continuous renal replacement therapy and mortality in critically ill children[J].Crit Care Med，2014，42（4）：943-953.

[4] 許紅陽，粱鋒鳴，郭濤，等.膀胱壓、上腔靜脈壓、下腔靜脈壓與腹腔內(nèi)壓的關(guān)系研究[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2009，28（1）：54-56.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組.重癥急性胰腺炎診治指南[J].中華外科雜志，2007，45（11）：727-729.

[6] Wald R，Shariff SZ，Adhikari NK，et al.The association between renal replacement therapy modality and long-term outcomes among critically ill adults with acute kidney injury：a retrospective cohort study[J].Crit Care Med，2014，42（4）：868-877.

[7] 祝益民，彭婭.重癥胰腺炎的早期多學(xué)科聯(lián)合救治策略[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2014，23（10）：1076-1078.

[8] Sartelli M，Abu-Zidan FM，Ansaloni L，et al.The role of the open abdomen procedure in managing severe abdominal sepsis：WSES potition paper[J].World Jonrnal of Emergency Surgery，2015，10（1）：1-11.

[9] Gunjaca I，Zunic J，Gunjaca M，et al.Circulating cytokine levels in acute pancreatitis-model of SIRS/CARS can help in the clinical assessment of disease severity[J].Inflammation，2012，35（2）：758-763.

[10] 吳克艷，徐文浩，劉玉，等.多次血液灌流聯(lián)合連續(xù)性腎臟替代治療救治高脂血癥伴重癥急性胰腺炎合并多器官功能障礙綜合征1例[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2014，21（1）：74-76.

[11] Lu X，Xiao W，Kang X，et al.The effect of Chinese herbal medicine on non-billiogenic severe acute pancreatitis：a polymenthacry late membrane hemofilter[J].J Ethnopharmacol，2014，155（1）：21-29.

[12] 謝真，徐玉冰，林茂珍.腹腔鏡下置管灌洗在重癥急性胰腺炎治療中的臨床體會(huì)[J].嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2011，16（2）：118-119.

[13] Kirkpatrick AW，Roberts DJ，De Waele J，et al.Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome：updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome[J].Intensive Care Med，2013，39（7）：1190-206.

[14] 王露，黃蘭，邵穎穎，等，急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ及嚴(yán)重程度床邊指數(shù)評(píng)分對(duì)急性胰腺炎病情變化的預(yù)測(cè)價(jià)值研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011，32（11）：3693-3695.

[15] Hagel S，Scheuerlein H.Perionerative Antibiotic Prophylaxis and Antimicrobial Therapy of Intra-Abdominal Infections[J].Viszeralm edizin，2015，30（5）：310-316.

（收稿日期：2017-05-25）