吳書清，徐建兵，劉輝，鐘斌，黃秀明，李偉俊，吳金華，劉傳榮，舒芳

（贛州市婦幼保健院兒外科，江西贛州341000）

腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療小兒腸套疊的臨床比較

吳書清，徐建兵，劉輝，鐘斌，黃秀明，李偉俊，吳金華，劉傳榮，舒芳

（贛州市婦幼保健院兒外科，江西贛州341000）

目的對(duì)腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療小兒腸套疊的臨床療效進(jìn)行探究。方法選取小兒腸套疊患者90例為研究對(duì)象，依照患兒住院號(hào)奇偶數(shù)分為對(duì)照組和觀察組，各45例，對(duì)照組患兒采取傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，觀察組患兒采取腹腔鏡手術(shù)治療，分析兩組手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥等情況。結(jié)果治療后，觀察組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論腹腔鏡手術(shù)治療小兒腸套疊的營(yíng)養(yǎng)效果較開腹手術(shù)高，具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，值得應(yīng)用。

小兒腸套疊；腹腔鏡手術(shù)；開腹手術(shù)

在兒科臨床上腸套疊是多見于嬰兒期的一種常見急腹癥，以陣發(fā)性腹痛、惡心、腹部包塊、果醬樣血便為臨床表現(xiàn)，以保守治療（鹽水灌腸復(fù)位）、手術(shù)治療（開腹手術(shù)）為主。但效果欠佳且創(chuàng)傷性較大[1]。近些年，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，使得腹腔鏡手術(shù)廣泛用于小兒外科治療上，其操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小且恢復(fù)快，利于改善患兒癥狀。基于此，本文對(duì)本院90例小兒腸套疊患者采用腹腔鏡手術(shù)、開腹手術(shù)進(jìn)行治療，內(nèi)容報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料研究對(duì)象選自本院2015年2月～2016年5月期間收治的90例腸套疊患兒，經(jīng)患兒住院號(hào)奇偶數(shù)分為兩組，對(duì)照組45例，包括男25例，女20例；年齡0.4～6歲。觀察組45例，包括男24例，女21例；年齡0.5～7歲。兩組患兒性別、年齡等方面的基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

病例入選標(biāo)準(zhǔn)[2]：①均為原發(fā)性腸套疊；②曾接受手法復(fù)位、鹽水灌腸復(fù)位失??；③發(fā)病時(shí)間低于48 h；④本次研究已取得患兒家屬的同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腸穿孔、合并高熱、脫水、水樣血便等；②出現(xiàn)嚴(yán)重脫水、精神萎靡、腹脹、休克等；③伴有心、肺等疾病。

1.2 方法對(duì)照組患兒接受開腹手術(shù)治療，內(nèi)容如下：經(jīng)全身麻醉，在患兒右側(cè)剖腹取手術(shù)探查切口，逐層進(jìn)而腹腔內(nèi)對(duì)套入的腸管進(jìn)行復(fù)位，在明確腸管無壞死、穿孔之后把回腸末端5 cm腸壁漿肌層間斷縫至盲腸壁漿肌層，防止復(fù)發(fā)。結(jié)合患兒實(shí)際情況實(shí)施闌尾切除術(shù)，逐層關(guān)腹。

觀察組患兒接受腹腔鏡手術(shù)治療，做法如下：在術(shù)前行常規(guī)留置胃管，經(jīng)全身麻醉起效后，于臍上緣直視下置入5 mm trocar并注入CO2造氣腹，保持壓力為8 mmHg，在其直觀下將5 mm trocar針分別刺入下腹正中偏左、右下腹位置。先利用兩把無損傷鉗對(duì)遠(yuǎn)端結(jié)腸套疊頭部以交替方式進(jìn)行擠壓，觀察到套疊腸管從套入的腸管內(nèi)緩慢退出，然后使用無損傷鉗對(duì)升結(jié)腸、套入的回腸或系膜進(jìn)行分別牽拉，以便取得復(fù)位的目的，在成功復(fù)位后查看腸管是否存在壞死、穿孔等，經(jīng)過明確腸管無壞死、穿孔后把回腸末段5 cm腸壁漿肌層間斷縫到盲腸壁漿肌層，防治復(fù)發(fā)，同時(shí)手術(shù)期間結(jié)合闌尾血運(yùn)、腫脹情況實(shí)施闌尾切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)分析兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況；分析兩組術(shù)后并發(fā)癥；手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。手術(shù)時(shí)間是指從切開皮膚至結(jié)束縫和時(shí)間；術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間是指術(shù)后回到病房后到首次下床所用的時(shí)間；術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間是指術(shù)后回到病房后到首次肛門排氣所用的時(shí)間；術(shù)后住院時(shí)間是指:術(shù)后回到病房至徹底康復(fù)出院所用的時(shí)間[3]。并發(fā)癥：出血、切口疝、術(shù)后感染、

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法利用SPSS18.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用X2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用“x± s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況比較和對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 對(duì)比兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況

表1 對(duì)比兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況

P值0.000 0.371 0.000 0.000項(xiàng)目術(shù)后住院時(shí)間（d）手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間（h）術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間（h）對(duì)照組（n=45）5.51±0.87 48.01±10.50 14.63±1.75 36.21±2.35觀察組（n=45）2.93±0.80 50.05±11.03 10.83±1.65 23.57±3.01 t值14.643 0.899 10.598 22.204

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥情況（n）

3 討論

腸套疊高發(fā)于嬰幼兒期，多見于4～10個(gè)月嬰兒，其患病率在2歲以后隨年齡的增長(zhǎng)逐漸降低，以疼痛、腹部包塊、血便為主要臨床癥狀，嚴(yán)重影響患兒的健康成長(zhǎng)[5-6]。當(dāng)前臨床上通常采用開腹手術(shù)作為該病的簡(jiǎn)單、有效治療手段，然而手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后患者因切口疼痛無法早期下床活動(dòng)，同時(shí)也造成胃腸功能恢復(fù)慢、術(shù)后并發(fā)癥等情況的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也隨之增高。加上此手術(shù)方法適用于疑有腸壞死或穿腸孔者、發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)、經(jīng)非手術(shù)治療失敗者，另外由于開腹手術(shù)需較大的術(shù)口、術(shù)中牽拉切口、腸管充分顯露在切口外，進(jìn)一步加重腸管、切口的損傷，引發(fā)術(shù)后切口感染、出血等并發(fā)癥，使得患者承受著嚴(yán)重的創(chuàng)傷及精神壓力。隨著當(dāng)前微創(chuàng)技術(shù)的不但發(fā)展、成熟，使得腹腔鏡技術(shù)得到臨床上普遍應(yīng)用、推廣，并且在小兒腸套疊中的應(yīng)用逐漸受到人們的高度重視。和開腹手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)存在以下優(yōu)勢(shì)：①可以明確診斷出腹腔內(nèi)病變的具體部位且創(chuàng)傷非常小，成功預(yù)防了開放手術(shù)切口大、出血量多等情況的發(fā)生，同時(shí)還可以減少開放手術(shù)對(duì)腸管表而的損傷、體液蒸發(fā)等，進(jìn)行保護(hù)全身生理代謝，使得術(shù)后患兒腸功能得意快速恢復(fù)；②腹腔鏡鏡頭能夠深入至到腹腔內(nèi)且鏡下術(shù)野廣，有助于醫(yī)生在最短的時(shí)間內(nèi)找到套疊腸管并確定其具體類型；③能夠明顯降低術(shù)后切口感染、切口燦、出血等開腹手術(shù)較常見的并發(fā)癥；④針對(duì)空氣灌腸表明復(fù)位失敗、不確切，但腸管實(shí)際上己復(fù)位者，腹腔鏡手術(shù)通過探查能夠發(fā)現(xiàn)以上情況而避免開腹手術(shù)的應(yīng)用；⑤腹腔鏡手術(shù)可以全面探查腹腔臟器，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)腸息肉、腫瘤等疾病引發(fā)的繼發(fā)型腸套疊情祝，進(jìn)而幫助醫(yī)生采取對(duì)應(yīng)的處理措施，以免實(shí)施再次手術(shù)[7-8]。

在對(duì)小兒進(jìn)行腹腔鏡操作過程中應(yīng)事先了解小兒腹壁薄、腹腔容積小等特點(diǎn)，是因?yàn)榛純焊骨蝗莘e小、腸管擴(kuò)張，因而從臍部開放式切口置入第1個(gè)trocar比較安全，能夠有效避免腹腔穿刺引發(fā)腹腔臟器醫(yī)源性損傷。針對(duì)嬰幼兒腹腔鏡手術(shù)，腹腔內(nèi)空間小，往往會(huì)因?yàn)樾g(shù)野模糊而影響操作，故患兒腹內(nèi)氣壓保持8～12 mmHg比較合適。若氣腹壓力過低對(duì)增加腸管損傷與暴露難度；氣腹壓過高會(huì)對(duì)心肺功能造成直接影響。在選用鉗夾時(shí)務(wù)必使用無損傷的腸鉗、彈簧鉗，保持動(dòng)作輕柔、緩慢，是由于小兒腸壁薄、套疊處腸管水腫、質(zhì)脆，若用力過大、使用分離鉗等極易損傷腸管。針對(duì)腹腔鏡直觀下無法成功復(fù)位情況需輔以空氣灌腸，將適當(dāng)規(guī)格的Foley管插入肛門，充好氣囊，經(jīng)肛管進(jìn)氣，同時(shí)利用一把腸鉗牽拉套疊部遠(yuǎn)端腸管，用另一把腸鉗對(duì)套疊腸管頭部進(jìn)行多次擠壓，通過氣體壓力、進(jìn)入套疊腸管折疊間隙氣體的作用對(duì)套疊腸管進(jìn)行緩慢復(fù)位。即便腹腔鏡手術(shù)具有較多的優(yōu)點(diǎn)，但并不適用于所有病例。在實(shí)施腹腔鏡手術(shù)前需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證，對(duì)于高熱、精神萎靡、酸中毒、水樣血便、脫水、腸穿孔、腹膜炎、腸內(nèi)息肉等腫物所致的腸套疊等情況需采取開腹手術(shù)進(jìn)行治療，如果腹腔鏡下復(fù)位困難、操作時(shí)間長(zhǎng)、發(fā)現(xiàn)腸穿孔等特殊情況應(yīng)該立即轉(zhuǎn)行開腹手術(shù)。

綜上所述，在小兒腸套疊臨床治療上，腹腔鏡手術(shù)較開腹手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥少，安全且有效，利于患兒病情的快速恢復(fù)，值得應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.25.025