沈宏偉，許可，陳喆

（相城區(qū)第二人民醫(yī)院普外科，江蘇蘇州215143）

臍部三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)35例的臨床應(yīng)用分析

沈宏偉，許可，陳喆

（相城區(qū)第二人民醫(yī)院普外科，江蘇蘇州215143）

目的探討臍部三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)的應(yīng)用價(jià)值。方法選取70例急性闌尾炎患者行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)，行臍部三孔法（觀察組）與傳統(tǒng)三孔法（對(duì)照組）進(jìn)行比較，各35例。對(duì)該兩組患者的年齡、手術(shù)中操作時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)后住院時(shí)間進(jìn)行比較。結(jié)果34例順利完成臍部三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù),1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹,中轉(zhuǎn)率2.8%。觀察組和對(duì)照組患者平均年齡分別為(22.03±6.07)歲和(36.43±9.82)歲,平均手術(shù)操作時(shí)間分別(41.66±14.03)min和(24.20±10.12)min,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)中出血量分別為(4.86±2.39)mL和(5.29±2.01)mL,術(shù)后住院時(shí)間分別為(3.09±0.66)d和(2.89±0.58)d,兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者術(shù)后均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論臍部三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)操作安全可行,切口瘢痕隱蔽,美容效果較佳，值得在無(wú)單孔腹腔鏡設(shè)備的基層醫(yī)院推廣。

腹腔鏡闌尾切除術(shù)；臍部三孔法；隱疤痕

急性闌尾炎是臨床急腹癥中最常見(jiàn)的疾病之一,多數(shù)需要手術(shù)治療，傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)，以往以開(kāi)腹手術(shù)為主，該術(shù)式在治療疾病的同時(shí),導(dǎo)致的手術(shù)切口較大，術(shù)后恢復(fù)較慢，特別是切口愈合以后形成的疤痕較嚴(yán)重，影響腹壁皮膚的美觀，給患者的身體及心理帶來(lái)一定的影響。隨著科技的發(fā)展，20世紀(jì)以德國(guó)Semm及法國(guó)Mourent醫(yī)生開(kāi)展大量的腹腔鏡手術(shù)為代表，開(kāi)啟了以腹腔鏡手術(shù)為代表的微創(chuàng)時(shí)代[1]。腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy, LA)因使用特制的腹腔鏡及特殊的手術(shù)器械，顛覆了需直視下進(jìn)行的開(kāi)腹手術(shù)，與開(kāi)腹手術(shù)相比，該術(shù)式具有對(duì)患者的創(chuàng)傷較小，有利于縮短患者的住院時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等優(yōu)點(diǎn)[2]，隨著技術(shù)的不斷推廣，目前在外科手術(shù)中得到廣泛的應(yīng)用。為順應(yīng)患者希望更小的創(chuàng)傷、以及對(duì)腹壁切口疤痕的厭惡，為了將切口疤痕進(jìn)一步隱藏，使術(shù)后腹壁更加美觀，目前已出現(xiàn)單孔腹腔鏡設(shè)備及器械，但該套設(shè)備及器械價(jià)格昂貴，術(shù)中操作難度較大。在基礎(chǔ)醫(yī)院不能廣泛推廣。選取70例急性闌尾炎患者行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)，其中各選35例行改良臍部三孔法（觀察組）與傳統(tǒng)三孔法（對(duì)照組）進(jìn)行比較，術(shù)中觀察組對(duì)傳統(tǒng)三孔法LA的切口選擇進(jìn)行了改良,通過(guò)將操作孔調(diào)整位于臍部，使用常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械完成腹腔鏡下闌尾切除術(shù)，術(shù)后效果同傳統(tǒng)腹腔鏡闌尾切除手術(shù)無(wú)差異,實(shí)現(xiàn)了既能使用普通腹腔鏡設(shè)備及器械完成手術(shù)，又能將手術(shù)疤痕完美隱藏，術(shù)后美容效果較好,現(xiàn)分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2013年7月～2016年5月本科70例急性闌尾炎患者，觀察組35例（擬行經(jīng)臍部三孔法腹腔鏡闌尾切除手術(shù)），男11例,女24例；年齡14～35歲,平均(22.03±6.07)歲；對(duì)照組35例（擬行傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡闌尾切除手術(shù)）,男17例,女18例;年齡24～56歲,平均(36.43±9.82)歲。

70例患者臨床表現(xiàn)：均具有典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛癥狀，右下腹壓痛及反跳痛明顯，結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽(yáng)性，腹痛時(shí)間4～48 h，血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞均升高、常規(guī)行腹部彩超、腹部CT檢查明確診斷及排除其他病變。

1.2 設(shè)備和手術(shù)方法

1.2.1 設(shè)備本院使用德國(guó)STORZ腹腔鏡設(shè)備，手術(shù)中采用0.5 mm 30°鏡、日本奧林巴斯超聲刀。

1.2.2 方法手術(shù)前需排空膀胱,氣管插管全麻,患者取頭低足高左側(cè)傾斜體位。常規(guī)腹腔鏡闌尾手術(shù)切口為在臍上緣，恥骨與臍連線(xiàn)的中點(diǎn)，麥?zhǔn)宵c(diǎn)或反麥?zhǔn)宵c(diǎn)做3個(gè)切口，此3個(gè)切口完全暴露于腹壁不利于美觀，我們將手術(shù)切口改良，于臍孔左緣做10 mm弧形切口,氣腹針穿刺后建立CO2氣腹,壓力維持在12 mmHg,穿刺10 mm Trocar先作為觀察孔,接轉(zhuǎn)換器后置入0.5 mm 30°腹腔鏡探查腹腔。術(shù)中確診為急性闌尾炎后，于臍上及臍下緣分別建立5 mm操作孔。置入無(wú)損傷抓鉗及超聲刀沿結(jié)腸帶尋找并暴露闌尾,在此過(guò)程中先置入無(wú)損傷抓鉗提起闌尾,盡量展開(kāi)系膜,再置入用超聲刀緊貼闌尾逐步離斷闌尾系膜直至闌尾根部,闌尾根部采用縫扎、圈套器套扎或Hem-o-lok夾閉后，使用超聲刀切除闌尾。然后將鏡頭從左側(cè)觀察孔移至臍上5 mm操作孔，于左側(cè)10 mm Trocar中置入取物袋，將闌尾置入取物袋中取出。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組患者的年齡、手術(shù)中操作時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)后住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法臨床數(shù)據(jù)使用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用“x±s”表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料分布采用X2檢驗(yàn)，α=0.05為統(tǒng)計(jì)基準(zhǔn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組和對(duì)照組患者平均年齡分別為(22.03±6.07)歲和(36.43±9.82)歲,平均手術(shù)操作時(shí)間分別為(41.66± 14.03)min和(24.20±10.12)min,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)中出血量分別為(4.86±2.39)mL和(5.29± 2.01)mL,術(shù)后住院時(shí)間分別為(2.89±0.58)d和(3.09± 0.66)d,兩組患者術(shù)后均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

觀察組35例患者中34例順利完成改良三孔法LA,其中1例因闌尾為盲腸后位與后腹膜包裹，腹腔鏡下暴露困難而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹切除闌尾,中轉(zhuǎn)率2.8%。對(duì)照組35均順利完成手術(shù)。70例急性闌尾炎患者均痊愈出院,術(shù)后恢復(fù)良好,術(shù)后無(wú)腸管及膀胱等穿刺損傷、無(wú)腹腔出血及感染、未出現(xiàn)戳孔疝、殘株炎、腸瘺、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥。改良臍部三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)手術(shù)中導(dǎo)致的3個(gè)切口均隱藏于臍孔,腹壁完全無(wú)可見(jiàn)瘢痕,美容效果較傳統(tǒng)三孔法好，特別得到年輕及女性患者的認(rèn)同。

表1 兩組患者在年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后住院時(shí)間比較Table 1 Comparison of age,operation time,intraoperative bleeding and postoperative hospital stay between the two groups

表1 兩組患者在年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后住院時(shí)間比較Table 1 Comparison of age,operation time,intraoperative bleeding and postoperative hospital stay between the two groups

＞0.05項(xiàng)目年齡（歲）手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血（mL）術(shù)后住院時(shí)間(d)對(duì)照組（n=35）36.43±9.82 24.20±10.12 5.29±2.01 3.09±0.66觀察組（n=35）22.03±6.07 41.66±14.03 4.86±2.39 2.89±0.58 t值-7.379 5.970 -0.812 -1.346 P值＜0.05＜0.05＞0.05

3 討論

急性闌尾炎是外科最常見(jiàn)的急腹癥,手術(shù)切除是治療急性闌尾炎的主要方法[3]，然而傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)會(huì)造成較大的腹壁疤痕。隨著的時(shí)代的進(jìn)步，社會(huì)觀念的不斷開(kāi)放，人們對(duì)美的追求越來(lái)越高，患者不再僅僅滿(mǎn)足于切除病灶，同時(shí)希望切口盡可能的縮小，甚至于看不見(jiàn),特別是愛(ài)美的年輕女性很難接受開(kāi)腹手術(shù)切口所致的體表疤痕。以腹腔鏡手術(shù)為代表的微創(chuàng)手術(shù)，很好的解決了這一矛盾。腹腔鏡闌尾切除術(shù)較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)具有較大優(yōu)勢(shì)，由于手術(shù)切口小僅0.5～1.0 cm,對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷小、具有術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、術(shù)后切口疤痕小等優(yōu)點(diǎn),已逐漸取代傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)式成為急慢性闌尾炎的首選治療方法[4]。但完全無(wú)疤痕的手術(shù)是不存在的，目前腹腔鏡技術(shù)的使用，切口已不能再小，那么如何使手術(shù)后的腹部更加美觀，隨著技術(shù)的發(fā)展及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，主要有兩大類(lèi)方法:①我們可以將手術(shù)疤痕適當(dāng)隱藏于人體天然的皺褶、毛發(fā)、腔道內(nèi)等，在此理念的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了隱瘢痕，甚至經(jīng)自然腔道的無(wú)疤痕理念[5]。②減少手術(shù)切口的數(shù)量，在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)了單孔腹腔鏡手術(shù)，這些都是為了滿(mǎn)足患者對(duì)美的要求，其中經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)美容效果最佳，但因單孔法需要專(zhuān)門(mén)的手術(shù)器械,且操作難度較大,手術(shù)指征較嚴(yán)格[6]。臨床上以三孔法應(yīng)用最為廣泛,常規(guī)腹腔鏡闌尾手術(shù)切口為在臍上或下緣，恥骨與臍連線(xiàn)的中點(diǎn)，麥?zhǔn)宵c(diǎn)或反麥?zhǔn)宵c(diǎn)做三個(gè)切口，此方法腹壁兩個(gè)切口完全暴露于腹壁，破壞了腹壁的完整性不利于美觀,術(shù)后不可避免地會(huì)留下明顯的體表疤痕[7]。隨著我們?cè)谂R床工作經(jīng)驗(yàn)的積累，將手術(shù)方式做了一些改良，在臍左緣做10 mm觀察孔，臍上及臍下緣分別建立5 mm操作孔行腹腔鏡闌尾切除術(shù),將切口隱藏于臍部,術(shù)后腹壁無(wú)明顯可見(jiàn)瘢痕,美容效果較佳。

在該手術(shù)方法的臨床應(yīng)用中，我們體會(huì):①改良臍部三孔法3個(gè)操作孔在行Trocar穿刺時(shí)均在臍部，臍部無(wú)主要血管及臟器,可避免傳統(tǒng)三孔法手術(shù)中穿刺可能出現(xiàn)的對(duì)腹壁下動(dòng)脈、髂外血管、膀胱、腸管等結(jié)構(gòu)損傷。②在手術(shù)中與傳統(tǒng)三孔法相比，因3個(gè)操作孔距離較近，器械操作空間較小，且器械均在同一方向，器械與腹腔鏡鏡身在操作時(shí)容易互相干擾,影響操作與暴露,我們通過(guò)選用5 mm 30°鏡，鏡身縮小,另外2個(gè)穿刺孔在穿刺時(shí)不要在一個(gè)平面上，形成高度差避免器械間的相互碰撞。在操作中可先置入1把無(wú)損傷鉗提起闌尾后充分展開(kāi)系膜固定于某個(gè)最佳位置后，再?gòu)牧韨€(gè)操作孔置入器械處理，可避免同時(shí)置入導(dǎo)致的互相干擾。③手術(shù)中在處理闌尾系膜時(shí)使用超聲刀較電凝鉤方便及安全，用超聲刀夾住系膜后先用慢切檔將系膜組織固化不切斷，然后在已固化組織的上方用超聲刀快切檔切除系膜，這樣操作可有效避免系膜出血，闌尾動(dòng)脈經(jīng)此方法處理后可不用另外上可吸收夾或Hem-o-lok。④闌尾根部處理經(jīng)驗(yàn)：闌尾根部與盲腸交界處組織正常的可用圈套器或Hem-olok夾閉，如闌尾根部水腫明顯，直接用圈套器或Hem-o-lok可能導(dǎo)致根部切割離斷，此時(shí)需用帶針縫線(xiàn)在盲腸上縫扎根部。⑤闌尾取出由臍左緣10 mm穿刺孔取出，闌尾如直徑不超過(guò)1 cm的可直接拖入Trocar，連Trocar一塊取出。如闌尾較粗可使用取物袋，將闌尾拖至Trocar孔處，打開(kāi)取物袋用Allis鉗夾住闌尾后取出，這樣可避免闌尾污染手術(shù)切口。⑥改良臍部三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)手術(shù)難度較傳統(tǒng)三孔法手術(shù)有一定的提高，如手術(shù)操作困難，可改變手術(shù)操作孔，必要時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。如術(shù)中遇有闌尾粘連包裹嚴(yán)重、后位闌尾、闌尾顯露困難等無(wú)法完成LA時(shí)，需主動(dòng)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹[8]，本組中有1例闌尾為盲腸后位，術(shù)中不能完成手術(shù)，及時(shí)轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，確保了手術(shù)安全。⑦改良臍部三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)手術(shù)難度較傳統(tǒng)手術(shù)有一定的提高，為提高手術(shù)成功率，在手術(shù)患者的選擇上以發(fā)病在24小時(shí)內(nèi)，闌尾炎診斷明確，闌尾未穿孔的患者為宜。

改良臍部三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)雖然手術(shù)難度及時(shí)間較傳統(tǒng)三孔法手術(shù)有所增加，但操作孔均位于臍部可有效避免穿刺副損傷，手術(shù)并發(fā)癥較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)并無(wú)增加，術(shù)后因切口疤痕集中于臍部天然疤痕區(qū)極好的隱藏了術(shù)后的疤痕，保持了腹壁的完整性、腹壁美觀美容效果較佳,尤其適用于愛(ài)美的年輕患者。

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Clinical analysis of laparoscopic appendectomy with three holes in the umbilicus:a report of 35 cases

Shen Hong-wei,Xu Ke,Chen Zhe
(Department of general surgery,Xiangcheng District Second People's Hospital,Suzhou,Jiangsu,215143,China)

Objective To evaluate the clinical value of laparoscopic appendectomy with three holes at the umbilicus.Methods 70 cases of acute appendicitis were treated with laparoscopic appendectomy,of which 35 cases were selected,and the umbilical three hole method(observation group)was compared with the traditional three hole method(control group).The age of the two groups,the time of operation,the amount of bleeding during operation and the length of hospital stay after operation were compared.Results 34 cases underwent complete laparoscopic appendectomy with three holes and 1 cases were converted to laparotomy.The conversion rate was 2.8%.The observation group and the control group respectively. The average age(22.03±6.07)and(36.43±9.82)years old,the average operation time was(41.66±14.03)min and(24.20±10.12)min,the difference was statistically significant(P＜0.05);the amount of bleeding were(4.86±2.39)and mL(5.29±2.01)mL,postoperative hospitalization time was(3.09± 0.66)d and(2.89±0.58)d,two groups of patients had no severe complications,there were no significant differences.Conclusion laparoscopic appendectomy with three holes in the umbilicus is safe and feasible,and the incision scar is concealed,and the cosmetic effect is better.It is worth popularizing in the primary hospital without single hole laparoscopic equipment.

Laparoscopic appendectomy;Umbilical three hole method;Scar-hidden

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.25.014