蔡恒毅，徐國榮

（江西省九江市第三人民醫(yī)院，江西九江332000）

重癥肝病患者發(fā)生院內(nèi)感染的自身影響因素回歸分析

蔡恒毅，徐國榮

（江西省九江市第三人民醫(yī)院，江西九江332000）

目的探討重癥肝病患者發(fā)生院內(nèi)感染的自身影響因素。方法對188例重癥肝病患者病例資料進行回顧性分析。以發(fā)生院內(nèi)感染為結(jié)局事件，以發(fā)生院內(nèi)感染距入院天數(shù)為時間變量，采用Cox比例風險模型，回歸分析重癥肝病患者發(fā)生院內(nèi)感染的自身影響因素。結(jié)果188例重癥肝病患者中60例發(fā)生院內(nèi)感染，其中腹腔感染26例，下呼吸道感染15例，上呼吸道感染12例，尿路感染4例，血液感染3例。Cox比例風險回歸模型結(jié)果顯示，性別、貧血與重癥肝病患者發(fā)生院內(nèi)感染有回歸關(guān)系（P＜0.05）；年齡、白細胞計數(shù)、重度黃疸、血清白蛋白濃度、凝血酶原時間活動度、空腹血糖及有創(chuàng)操作與院內(nèi)感染發(fā)生無回歸關(guān)系，男性、貧血患者的累積風險高于女性、血紅蛋白正常的患者（X2=6.495、6.454，P=0.011、0.011）。4例患者培養(yǎng)結(jié)果為多重耐藥細菌感染，2例死亡，有5例患者死于多器官功能衰竭。結(jié)論男性、貧血是重癥肝病患者院內(nèi)感染發(fā)生的高風險因素。

重癥肝??；院內(nèi)感染；自身因素；回顧分析

院內(nèi)感染的發(fā)生不但使患者住院時間延長、費用增高，而且可能造成死亡及醫(yī)療糾紛。2003年傳染性非典型肺炎的院內(nèi)感染傳播[1]及后期幾次醫(yī)源性院內(nèi)感染的爆發(fā)，使得交叉感染等院內(nèi)感染外部因素得到臨床醫(yī)務(wù)人員的充分重視，但對于一些慢性疾病，特別是重癥肝病患者發(fā)生院內(nèi)感染的自身影響因素研究尚無高級別論證。本研究旨在通過回顧性分析，闡明重癥肝病患者發(fā)生院內(nèi)感染的自身影響因素，指導臨床醫(yī)務(wù)人員對于特殊人群進行重點防護，及時糾正可以去除的影響因素，減少院內(nèi)感染的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 臨床資料納入標準：2014年1月～2016年12月在江西省九江市第三人民醫(yī)院重癥肝病科住院治療的重癥肝病患者，包括：肝硬化食管靜脈曲張破裂出血、肝功能衰竭、妊娠急性脂肪肝（AFLP）、重型肝炎；排除標準：病程不足3天，入院時有社區(qū)活動性感染或窗口期感染，入院時檢測資料不全的患者。共188例入組。其中男131例，平均年齡（52.56±13.03）歲，女57例，平均年齡（56.19±13.48）歲，肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂出血54例（急診胃鏡確診），肝功能衰竭66例（診斷標準按中華醫(yī)學會肝病學分會肝功能衰竭與人工肝學組2012年制定的肝功能衰竭診療指南[2]），妊娠急性脂肪肝4例（診斷標準按AFLP診斷標準[3]），重型肝炎（包括急性重型肝炎、亞急性重型肝炎及慢性重型肝炎）64例（診斷標準按2000年中華醫(yī)學會傳染病與寄生蟲病學分會、肝病學分會聯(lián)合修訂的病毒性肝炎防治方案[4]）。4例患者培養(yǎng)結(jié)果為多重耐藥細菌感染，2例死亡，有5例感染患者死于重癥感染多器官功能衰竭。

1.2 資料收集收集患者性別、年齡、入院時是否貧血、白細胞計數(shù)、是否有重度黃疸（總膽紅素濃度超過171 μmol/ L）、血清白蛋白濃度、空腹血糖、凝血酶原時間活動度及是否接受有創(chuàng)操作，是否發(fā)生院內(nèi)感染，發(fā)生院內(nèi)感染距入院時天數(shù)。

1.3 院內(nèi)感染的診斷的確定12例上呼吸道感染患者的診斷：體溫≥38℃超過2天，有急性上呼吸道炎癥表現(xiàn)，分泌物培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌；15例下呼吸道感染患者的診斷：有或無咳嗽、咳痰（部分重癥患者反應(yīng)弱），中性粒細胞比例升高，影像學提示肺部感染，血培養(yǎng)有細菌生長，2例為多重耐藥菌；26例腹腔感染患者的診斷：腹水常規(guī)白細胞＞200×106/L，腹水細菌培養(yǎng)陽性；4尿路感染患者的診斷：有尿路刺激癥狀，清潔中段尿培養(yǎng)革蘭氏陽性球菌數(shù)≥104cfu/mL、革蘭氏陰性菌數(shù)≥105cfu/mL，其中1例為多重耐藥；3例血液感染患者的診斷：患者無明確感染部位，體溫≥38.5℃超過2天，血培養(yǎng)有細菌生長，其中1例為多重耐藥菌。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以“x±s”表示，記數(shù)資料以百分比表示；以發(fā)生院內(nèi)感染為結(jié)局事件，以患者發(fā)生院內(nèi)感染距入院時天數(shù)為時間變量，采用Cox比例風險回歸模型分析重癥肝病患者發(fā)生院內(nèi)感染的自身影響因素；采用Kaplan-Meier法繪制風險函數(shù)曲線，累積風險率比較采用Log-rank檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的臨床情況188例重癥肝病患者住院期間共有60例發(fā)生了院內(nèi)感染，其中男44例，女16例，男女比2.75: 1；年齡14～75歲，平均年齡（48.783±14.788）歲；白細胞計數(shù)（4.818±2.340）×109/L；血清白蛋白濃度（32.402± 5.985）g/L；空腹血糖（5.948±2.681）mmol/L；凝血酶原時間活動度（45.685±16.859）%；發(fā)生院內(nèi)感染距入院天數(shù)（20.167±15.936）d；共45例接受了有創(chuàng)操作（食管靜脈曲張破裂出血內(nèi)鏡下套扎術(shù)、腹腔穿刺置管引流術(shù)、胸腔穿刺置管引流術(shù)、人工肝血漿置換術(shù)、連續(xù)性血液濾過治療、腹水濃縮回輸術(shù)）；其中腹腔感染26例，下呼吸道感染15例，上呼吸道感染12例，尿路感染4例，血液感染3例。

2.2 院內(nèi)感染患者的治療和結(jié)局血液、腹水等標本培養(yǎng)結(jié)果，主要有以下三類細菌生長：大腸埃希菌（35%）、肺炎克雷伯桿菌（30%）、溶血性鏈球菌（20%）。60例患者共培養(yǎng)出4例多重耐藥細菌，其中1例尿培養(yǎng)出魯氏不動桿菌，1例血液培養(yǎng)大腸埃希菌生長，2例患者均經(jīng)給予亞胺培南西司他丁后治愈；另2例血培養(yǎng)為鮑慢不動桿菌生長，死亡出院；有5例患者死于多器官功能衰竭；其他患者經(jīng)給予抗感染治療后均痊愈出院。

2.3 重癥肝病院內(nèi)感染發(fā)生的自身影響因素以發(fā)生院內(nèi)感染為結(jié)局事件，以發(fā)生院內(nèi)感染距入院時間為時間變量，將患者性別、年齡、入院時是否貧血、白細胞計數(shù)、是否有重度黃疸、血清白蛋白濃度、空腹血糖、凝血酶原時間活動度及是否接受有創(chuàng)操作代入Cox比例風險模型，結(jié)果顯示：性別、貧血與重癥肝病患者發(fā)生院內(nèi)感染有回歸關(guān)系（P＜0.05）；年齡、白細胞計數(shù)、重度黃疸、血清白蛋白濃度、凝血酶原時間活動度、空腹血糖及有創(chuàng)操作與院內(nèi)感染發(fā)生無回歸關(guān)系。見表1。采用Kaplan-Meier法對性別、貧血影響因素繪制風險函數(shù)曲線，累積風險率比較采用Log-rank檢驗顯示：男性、貧血患者的累積風險高于女性、血紅蛋白正常的患者（X2=6.495、6.454，P=0.011、0.011）。見圖1、圖2。

表1 重癥肝病患者發(fā)生院內(nèi)感染自身影響因素的Cox比例風險回歸分析

圖1 性別與發(fā)生院內(nèi)感染的風險函數(shù)Figure 1 Gender risk function for nosocomial infection

圖2 貧血患者發(fā)生院內(nèi)感染的風險函數(shù)Figure 2 Risk function of nosocomial infection inanemic patients

3 討論

既往有多項研究提示患者發(fā)生院內(nèi)感染的高危因素主要包括年齡、住院天數(shù)、性別、有創(chuàng)操作[5-7]；早期Scarpellini E[8]等學者研究證實隨著Child-Pugh評分增加（血清白蛋白及凝血功能下降），院內(nèi)感染率增加；黃紫慶[9]等學者近期研究顯示，肝硬化消化道出血患者發(fā)生院內(nèi)感染與未發(fā)生院內(nèi)感染患者的白細胞計數(shù)差異有統(tǒng)計學意義；屈改云[10]早期研究顯示肝硬化住院患者發(fā)生院內(nèi)感染的危險因素包括：年齡、肝功能、消化道出血及并發(fā)癥；近期吳亞平[11]通過Pearson單因素分析顯示肝硬化住院患者發(fā)生院內(nèi)感染的因素包括：腹腔積液、肝功能和并發(fā)癥。本研究以發(fā)生院內(nèi)感染距入院天數(shù)為時間變量，通過Cox比例風險模型對年齡、性別、白細胞計數(shù)、重度黃疸、血清白蛋白濃度、凝血酶原時間活動度、貧血、空腹血糖及有創(chuàng)操作進行回歸分析得出，男性、貧血2項是重癥肝病患者發(fā)生院內(nèi)感染的高危因素。

本研究中重癥肝病患者188例，共60例發(fā)生院內(nèi)感染，院內(nèi)感染率為31.91%，腹腔感染為主要感染部位，與前期王秀華[12]等學者的研究結(jié)果一致。腸道是人體最大的細菌庫，生長著大量的條件致病菌。研究顯示貧血與重癥肝病患者發(fā)生院內(nèi)感染存在回歸關(guān)系。腸道黏膜屏障作用是阻止腸道細菌移位的機械屏障，重癥肝病貧血患者粘膜的自我修復能力下降，機體免疫力下降，消化系統(tǒng)功能紊亂，致使腸道黏膜的屏障作用下降，容易發(fā)生腸道細菌移位，發(fā)生腹腔及血液感染。前期Kutlucan L[13]等學者研究顯示貧血增加患者院內(nèi)感染率及死亡率，近期劉斌[14]等學者研究亦顯示：消化道出血患者貧血嚴重程度是發(fā)生院內(nèi)感染的風險因素，與本研究結(jié)果一致；本研究中60例患者培養(yǎng)結(jié)果顯示大腸埃希菌占35%，這與何衛(wèi)平[15]等學者前期進行的一項（十二五）科研項目重點課題（BWSIIC-073）研究結(jié)果一致。提示在重癥肝病患者診療過程中及時改善患者的貧血狀況能夠有助于減少腸道菌群移位，從而減少院內(nèi)感染的發(fā)生。

本研究60例院內(nèi)感染患者，男性44例，女性16例，男女比2.75:1，經(jīng)Cox比例風險模型風險男性患者是發(fā)生院內(nèi)感染的高危因素。考慮與男性患者多有吸煙及飲酒史相關(guān)，前期郭建華[6]楊美榮[16]等學者研究已證實飲酒是發(fā)生院內(nèi)感染的高危因素，因本研究為回顧性分析，考慮病史采集過程存在人為偏倚可能，故而未將吸煙及飲酒史進行分析，計劃在下一步進行的前瞻性隊列研究中將這兩個因素納入研究。

本研究結(jié)果顯示有創(chuàng)操作與重癥肝病患者院內(nèi)感染的發(fā)生無回歸關(guān)系，提示遵循嚴格的無菌操作規(guī)范，必須的有創(chuàng)操作不會增加院內(nèi)感染的機會，與前期王秀華[12]劉敏[17]等學者研究結(jié)果不一致，這有待于在條件成熟時進行一項多中心的前瞻性隊列研究，進一步明確有創(chuàng)操作與發(fā)生院內(nèi)感染之間的風險。

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Regression analysis of hospital infection of self influencing factors in patients with severe liver disease

Cai Yi-heng,Xu Guo-rong
（Third People's Hospital of Jiujiang City,Jiujiang,Jiangxi,332000,China）

Objective The study is aimed to observe the relationship among hospital infection of self influencing factors in patients with severe liver disease.Methods The patients with severe liver disease were retrospective analysed.The Outcome event was hospital infection arose，Time variable was number of days from be admitted to hospital to hospital infection arose.Regression analysis the relationship among hospital infection of self influencing factors in patients with severe liver disease by Cox proportional hazards model.Results 60 patients were arose hospital infection in 188 patients with severe liver disease.26 cases with abdominal infection,15cases with lower respiratory tract infection,12cases with Upper respiratory tract infection,4cases with urinary tract infection,3cases with bloodstream infection.Gender and hypohemia had regression relation in patients with severe liver disease by Cox proportional hazards model(P＜0.05),there were no regression relation in age,WBC,severe jaundice,ALB,PTA, fasting blood glucose,invasive operation.Male or hypohemia had high-risk then female or no hypohemia(X2=6.495,6.454，P=0.011,0.011).2 cases had died of 4 cases with multi drug resistant bacterial infection.5 cases had died because multiple organ failure.Conclusion Male and hypohemia had high risk factors for hospital infection in patients with severe liver disease.

Severe liver disease;Hospital infection;Self influencing factors;Retrospective analysis

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.25.012