馮韻霖,陳瑾，楊帆,李貴森,陳秀玲

(1.四川省人民醫(yī)院腎內(nèi)科，四川成都610072；2.電子科技大學(xué)附屬醫(yī)學(xué)院，四川成都610072；3.廣元市第一人民醫(yī)院，四川廣元628000)

血液透析與腹膜透析患者的血清鈣、磷與全段甲狀旁腺激素水平比較

馮韻霖1,2,陳瑾1,2，楊帆3,李貴森1,2,陳秀玲1,2

(1.四川省人民醫(yī)院腎內(nèi)科，四川成都610072；2.電子科技大學(xué)附屬醫(yī)學(xué)院，四川成都610072；3.廣元市第一人民醫(yī)院，四川廣元628000)

目的慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常（CKD-MBD）是CKD患者的常見(jiàn)并發(fā)癥。關(guān)于CKD-MBD的現(xiàn)有數(shù)據(jù)重點(diǎn)關(guān)注血液透析（HD）患者。關(guān)于中國(guó)腹膜透析（PD）患者中CKD-MBD的研究極少，尤其缺乏大樣本對(duì)比性研究。我們希望比較HD和PD的CKD-MBD相關(guān)參數(shù)。方法收集本單位定期HD和PD患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料。對(duì)于PD患者，采集空腹血標(biāo)本及前1天全部尿液和透析液。對(duì)于HD患者，采集1周第1次透析前后血標(biāo)本。測(cè)定標(biāo)本的生化全套。計(jì)算CKD-MBD各相關(guān)指標(biāo)達(dá)到KDIGO指南目標(biāo)的患者百分?jǐn)?shù)。比較兩組間各變量差異。結(jié)果入選499例患者，包括140例PD患者和359例HD患者。PD組血清磷（P）顯著更低，血清鈣（Ca）及全段甲狀旁腺激素（iPTH）水平與HD組類(lèi)似。PD組中P達(dá)標(biāo)患者更多（HD組44.2%，PD組50.3%，P＜0.01）。相比之下，HD組中透析充分性達(dá)標(biāo)患者更多（HD組88.5%，PD組58.7%，P＜0.01）。結(jié)論本研究結(jié)果表明PD患者血清P控制優(yōu)于HD患者，而HD患者的透析充分性?xún)?yōu)于PD患者。

鈣；磷；全段甲狀旁腺激素；血液透析；腹膜透析

慢性腎臟病（CKD）已成為社會(huì)醫(yī)療體系的沉重負(fù)擔(dān)。中國(guó)流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明成年人CKD患病率達(dá)10.8%[1]。慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常（CKD-MBD）是CKD患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，隨腎功能惡化逐漸加重。這也是終末期腎?。‥SRD）患者不良結(jié)局的主要原因之一，極大影響該人群的生活質(zhì)量[2-3]。如何提高CKD-MBD診治是醫(yī)務(wù)人員與患者共同關(guān)心的問(wèn)題。

現(xiàn)有CKD-MBD數(shù)據(jù)主要關(guān)注血液透析（HD）患者。理論上，由于腹膜透析（PD）相比HD的優(yōu)勢(shì)，PD患者中CKD-MBD患病率應(yīng)不同于HD患者。這些優(yōu)勢(shì)包括持續(xù)清除尿毒癥毒素、對(duì)殘余腎功能保護(hù)更好等。一些小樣本研究顯示PD患者血清鈣、磷和全段甲狀旁腺激素（iPTH）水平相對(duì)穩(wěn)定[4-5]。但目前關(guān)于中國(guó)PD患者中CKD-MBD的研究極少，尤其缺乏同時(shí)研究PD與HD患者中CKD-MBD相關(guān)參數(shù)的大樣本研究。我們希望通過(guò)本研究比較HD與PD的CKD-MBD相關(guān)參數(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料入選2014年7月～2014年12月期間在本機(jī)構(gòu)進(jìn)行規(guī)律PD或HD治療達(dá)3個(gè)月以上患者。PD組患者每天進(jìn)行3～5次治療，每次使用2 000 mL 1.5%或25%低鈣透析液（Baxter）。這些患者每個(gè)月就診1次，根據(jù)透析充分性適當(dāng)調(diào)整PD方案。HD組患者每周進(jìn)行3次治療，每次4小時(shí)，使用低分子肝素抗凝。血流量設(shè)定為250～300 mL/min。排除標(biāo)準(zhǔn)包括該期間影響患者健康狀態(tài)或治療的疾病情況，例如感染、血管通路障礙等。所有入組受試者均提供書(shū)面知情同意。方案已經(jīng)過(guò)本單位倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 臨床與生化評(píng)價(jià)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)包括參加研究時(shí)年齡（歲）、性別、原發(fā)腎臟病診斷與透析時(shí)間（月）。對(duì)于PD患者，采集空腹血標(biāo)本及前24小時(shí)內(nèi)全部尿液和全部透析。測(cè)量尿量以及24小時(shí)尿液與透析液中尿素氮(BUN，mmol/L)肌酐(Cr，umol/L)濃度，測(cè)定血清標(biāo)本生化全套。對(duì)于HD患者，在1周第1次HD治療前后采集血清標(biāo)本。測(cè)量透析前血清標(biāo)本的生化全套與透析后血清標(biāo)本BUN。所有標(biāo)本均在采樣后30 min內(nèi)儲(chǔ)存在-80℃直至測(cè)量。生化全套在本機(jī)構(gòu)中心實(shí)驗(yàn)室測(cè)定，包括BUN、Cr、白蛋白(ALB，g/L)、總蛋白(TP，g/L)、鈣(Ca，mmol/L)、磷(P，mmol/L)、堿性磷酸酶(ALP，mmol/L)和iPTH(iPTH，pg/mL)。計(jì)算校正鈣濃度(cCa，mmol/L)7,8。計(jì)算根據(jù)KDIGO指南3Ca、P、iPTH和Kt/V達(dá)標(biāo)的患者百分?jǐn)?shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)所有變量進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)（對(duì)正態(tài)連續(xù)變量為“x±s”，對(duì)非正態(tài)連續(xù)變量為中位數(shù)值與范圍，對(duì)分類(lèi)變量為頻率）。比較兩組間變量，連續(xù)變量采用Studentt檢驗(yàn)，二分變量采用卡方檢驗(yàn)。3組或以上分組的變量比較采用ANOVA檢驗(yàn)。之后利用Logistical回歸模型識(shí)別危險(xiǎn)因素。所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0版(SPSS,Chicago, IL,USA)完成。繪圖采用GraphPad Prism 5.0版(Graph-Pad Software,La Jolla,CA,USA)。所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均為雙側(cè)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)與實(shí)驗(yàn)室檢查共入選499例患者，其中140例PD患者和359例HD患者。HD患者年齡顯著大于PD患者（P＜0.05），透析時(shí)間也更長(zhǎng)（P＜0.05）。兩組性別組成比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PD組患者的BUN、Cr、ALB、TP和P水平更低（P＜0.05）。兩組cCa和iPTH水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)與實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果Table 1 Demographic and lab investigation results

2.2 治療效果PD組中血清P達(dá)到KDIGO目標(biāo)的患者比例顯著高于HD組（HD組44.2，PD組50.3，P＜0.001）。相比之下，HD組中Kt/V達(dá)到KDIGO目標(biāo)的患者百分?jǐn)?shù)顯著高于PD組（HD組88.5%，PD組58.7%，P＜0.001）。但Ca和iPTH達(dá)標(biāo)情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2、圖1。

3 討論

據(jù)我們了解，這是目前最大樣本量比較中國(guó)HD與PD患者中血清Ca、P和iPTH水平差異的研究。研究結(jié)果表明PD患者的血清P控制優(yōu)于HD患者，但HD患者的透析充分性?xún)?yōu)于PD患者。

表2 兩組中Ca、P、iPTH和Kt/V達(dá)到KDIGO目標(biāo)的患者人數(shù)Table 2 Numbers of patients who had reached KDIGO targets of Ca, P,iPTH and Kt/V in the 2 groups

規(guī)律性HD和PD是治療終末期腎?。‥SRD）患者的2種主要途徑。相比HD，PD具有持續(xù)清除尿毒癥毒素與水分的優(yōu)勢(shì)。一些小樣本研究表明PD患者的血清Ca、P和iPTH控制更佳[4,7-9]。本研究中，PD組血清P水平顯著低于HD組（PD組（1.5±0.5）mmol/L，HD組（1.7±0.6）mmol/L）（P＜0.001)。PD組中P達(dá)標(biāo)患者的百分?jǐn)?shù)也更高（PD組50.3%，HD組44.2%）（P＜0.001）。這些結(jié)果均表明PD患者的血清P控制更佳，與既往報(bào)道一致。但相比既往報(bào)道[8-9]，本研究中iPTH水平無(wú)顯著差異?？赡茉虬ǎ海?）總體研究人群中PD患者比HD患者少；（2）PD患者的總體透析時(shí)間更短，可能造成差異不夠明顯。

圖1 Ca、P、iPTH和Kt/V達(dá)到KDIGO目標(biāo)的PD患者百分?jǐn)?shù)Figure 1 Percentages of patients who had reached KDIGO targets of Ca,P,iPTH and Kt/V

我們認(rèn)為PD組中血清P水平顯著更低和P達(dá)標(biāo)患者百分?jǐn)?shù)顯著更高有2項(xiàng)主要原因。首先，礦物質(zhì)的清除極大程度上取決于HD中透析膜與PD中腹膜的特征[8]。既往理論表明腹膜對(duì)小分子與中分子物質(zhì)均具有通透性[10]。相比之下，規(guī)律性HD對(duì)清除血P不那么有效。目前認(rèn)為PD能清除更多P，即使與高通量HD相比也如此[11]。HD中，增加P清除的最有效方式是延長(zhǎng)每次治療時(shí)間和增加透析頻率[11]，二者均難以實(shí)現(xiàn)，在欠發(fā)達(dá)地區(qū)尤其如此。因此，PD更有利于清除ESRD患者體內(nèi)多余的P。其次，根據(jù)我們的觀察結(jié)果，PD患者的食欲及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不及HD患者，可能系腹腔內(nèi)液體導(dǎo)致腹壓升高，可能導(dǎo)致PD患者有飽腹感，因而進(jìn)食更少所致?；颊叩鞍踪|(zhì)攝入越少，血清P水平更低[12]。

本研究有一定局限之處。首先，這是一項(xiàng)單中心橫斷面研究，缺乏預(yù)后數(shù)據(jù)，因此無(wú)法分析PD和HD對(duì)透析患者結(jié)局的影響。其次，由于經(jīng)濟(jì)原因，相當(dāng)一部分患者未進(jìn)行評(píng)價(jià)鈣磷代謝紊亂的重要檢查，例如超聲心動(dòng)圖、胸片、骨密度檢查等。長(zhǎng)期隨訪的更長(zhǎng)期多中心研究能為我們提供更多關(guān)于不同透析途徑對(duì)中國(guó)ESRD患者CKD-MBD影響的信息。

本研究結(jié)果表明PD患者血清P控制優(yōu)于HD患者，而HD患者的透析充分性?xún)?yōu)于PD患者。

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Comparison of serum calcium,phosphate and intact parathyroid hormone in Chinese hemodialysis and peritoneal dialysis populations

Feng Yun-lin1,2,Chen Jin1,2,Yang Fan3,Li Gui-sen1,2,Chen Xiu-ling1,2
（1.Nephrology Division,SichuanAcademy of Medical Sciences&Sichuan Provincial People’s Hospital,Chengdu,Sichuan, 610072,China;2.School of Mecicine UESTC,Chengdu,Scihuan,610054,China;3.The First People’s Hospital of Guangyuan, Guangyuan,Sichuan,628000,China）

Objective Chronic kidney disease mineral and bone disorder(CKD-MBD)is a common complication in CKD patients.The available data on CKD-MBD mainly focuses on hemodialysis(HD)patients.There are few such studies in Chinese peritoneal dialysis(PD)population,especially large scaled comparative studies.We aimed to compare the impact of HD and PD on CKD-MBD related parameters in end stage renal disease patients.Methods We collected demographic data of regular HD and PD patients in our hospital.For PD patients,fasting serum samples and total urine and total dialysate in the previous 24 hours were collected.We measured urine volume as well as urea nitrogen and creatinine concentrations of 24-hour urine and dialysate samples,and biochemical panel of serum samples.For HD patients,serum samples were obtained immediately before and after the first HD session of a week.Biochemical panel of pre-dialysis serum sample and BUN of post-dialysis serum sample were measured. The percentages of patients who had reached targets of Ca,P,iPTH and Kt/V set by KDIGO guideline were calculated.Results 499 patients were enrolled,including 140 PD patients and 359 HD patients.Serum phosphate is significantly lower in PD group and serum cCa and iPTH were comparable between the twp groups.The proportion of patients who had reached KDIGO target of P was significantly higher in PD group than that in HD group(44.2 in HD vs.50.3 in PD,P＜0.001).In contrast,the percentage of patients who had reached KDIGO target of Kt/V was significantly higher in HD group than that in PD group(88.5%in HD vs.58.7%in PD,P＜0.001).Conclusion Our results indicated PD patients have better control of serum phosphate than HD patients,while HD patients had better dialysis adequacy outcome than PD patients.

Calcium;Phosphate;Intact parathyroid hormone;Hemodialysis;Peritoneal dialysis

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.25.007

馮韻霖，E-mail：39363271@qq.com