王爽，張曉玲

（江西省婦幼保健院婦科，江西南昌330000）

腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRHa與孕三烯酮治療子宮內(nèi)膜異位癥的療效比較

王爽，張曉玲

（江西省婦幼保健院婦科，江西南昌330000）

目的比較腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）與孕三烯酮治療子宮內(nèi)膜異位癥的療效差異。方法選取本院婦產(chǎn)科收治治療的子宮內(nèi)膜異位癥患者92例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為GnRHa組（n=45）和孕三烯酮組（n=47），比較兩組患者臨床療效及治療前后血清卵泡生成素（FSH）、促黃體生成素（LH）及雌二醇（E2）水平變化情況。結(jié)果孕三烯酮組患者總有效率85.11%，GnRHa組患者總有效率97.78%，兩組患者總有效率比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與治療前比較，治療后兩組患者血清FSH、LH及E2水平明顯降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與孕三烯酮組治療后比較，GnRHa組治療后血清FSH、LH及E2水平顯著降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRHa和孕三烯酮治療子宮內(nèi)膜異位癥均有不同程度的臨床療效，但GnRHa治療子宮內(nèi)膜異位癥患者臨床療效和卵巢功能改善更為顯著，值得臨床推廣使用。

子宮內(nèi)膜異位癥；腹腔鏡手術(shù)；GnRHa；孕三烯酮

子宮內(nèi)膜異位癥是指子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)在正常子宮腔被覆的黏膜外其他部位定植生長，它是育齡期婦女常見的疾病，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。子宮內(nèi)膜異位癥臨床多表現(xiàn)為痛經(jīng)、不孕、盆腔部位慢性持續(xù)性疼痛及組織粘連等，對患者的生活質(zhì)量和生命健康構(gòu)成了嚴(yán)重的威脅[2]。子宮內(nèi)膜異位癥雖然是一種良性病變，但卻有其組織的生長功能，進(jìn)而表現(xiàn)出惡性腫瘤的部分屬性，如出現(xiàn)類似腫瘤組織的侵襲能力、新生血管的生成、生長無規(guī)律性、破壞周圍正常組織及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等特點(diǎn)[3]。子宮內(nèi)膜異位癥的治療效果比較局限，臨床復(fù)發(fā)率較高，目前尚缺乏特效治療子宮內(nèi)膜異位癥的藥物，GnRHa（促性腺激素釋放激素激動劑）是上世紀(jì)90年代出現(xiàn)的新型藥物之一，GnRHa與其受體結(jié)合調(diào)節(jié)垂體的功能，進(jìn)而引起患者外周血雌激素和孕激素水平，形成假絕經(jīng)的狀態(tài)，以實現(xiàn)治療子宮內(nèi)膜異位癥的目的[4]。本研究旨在觀察GnRHa與孕三烯酮治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨床療效差異，并將研究結(jié)果整理如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取本院婦產(chǎn)科2013年4月～2015年2月收治治療的子宮內(nèi)膜異位癥患者92例，合并有不孕癥者33例，患者均給予腹腔鏡保守性手術(shù)治療，經(jīng)過病理檢查結(jié)果診斷為子宮內(nèi)膜異位癥，入選患者的具體標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）年齡23～41歲，平均年齡（30.82±4.47）歲；（2）病程0.5～12年，平均病程（4.75±0.69）年；（3）具有子宮內(nèi)膜異位癥典型的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查；（4）入院前半年未接受激素治療，排除嚴(yán)重的肝腎功能障礙性疾??；（5）所有患者均知情并簽署同意書。按照隨機(jī)數(shù)字表法將92例患者隨機(jī)分為GnRHa組和孕三烯酮組，GnRHa組患者45例，平均年齡（30.58±4.70）歲，平均病程（4.50±0.81）年，合并有子宮腺肌癥者29例，單純子宮異位囊腫者16例，依據(jù)子宮內(nèi)膜異位癥分期標(biāo)準(zhǔn)（美國生育學(xué)會修訂，r-AFS）分期結(jié)果為：Ⅰ期7例、Ⅱ期8例、Ⅲ期14例、Ⅳ期16例。孕三烯酮組患者47例，平均年齡（31.05±4.70）歲，平均病程（4.50±0.81）年，合并有子宮腺肌癥者30例，單純子宮異位囊腫者17例，依據(jù)子宮內(nèi)膜異位癥分期標(biāo)準(zhǔn)分期結(jié)果為：Ⅰ期9例、Ⅱ期7例、Ⅲ期17例、Ⅳ期14例。兩組患者年齡、病程、臨床表現(xiàn)、手術(shù)方式、合并癥及r-AFS分期等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法GnRHa組患者腹腔鏡手術(shù)治療后給予Gn-RHa（成都天臺山制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20058648）治療，3.6 mg/次，治療開始時間為月經(jīng)來潮第1天，1次/月，治療方式采用皮下注射治療。孕三烯酮組患者采用孕三烯酮（華潤紫竹藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H19980020）治療，2.5 mg/次，治療開始時間為月經(jīng)來潮第1天，2次/周，治療方式采用口服給藥。兩組患者治療周期均為6個月，治療期間囑患者嚴(yán)格遵循醫(yī)囑進(jìn)行治療，不得自行改用其他治療方案和終止治療。

1.3 觀察指標(biāo)患者出院后均采用門診復(fù)診或者電話方式了解患者疾病康復(fù)情況，由專門人員負(fù)責(zé)記錄患者的癥狀及體征變化情況，隨訪日期截止于2016年12月。依據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)評估患者手術(shù)治療4個月后的病情變化：①患者的臨床癥狀和體征得到明顯的改善，疼痛癥狀完全消失或明顯緩解，檢查未見盆腔結(jié)節(jié)為明顯緩解；②患者的臨床癥狀和體征得到一定程度的改善，盆腔結(jié)節(jié)有所減小，觸痛明顯減輕為中度緩解；③患者的臨床癥狀和體征沒有得到改善，盆腔結(jié)節(jié)未見顯著的變化，疼痛癥狀未見減輕為輕度緩解。結(jié)果以明顯緩解和中度緩解計算總有效率。分別于治療前月經(jīng)第3天和用藥結(jié)束后月經(jīng)第3天清晨采集兩組患者外周靜脈血5 mL，離心（3 000 rpm/min）15 min后封存于EP管，放置在-80℃冰箱待檢查，采用電化學(xué)發(fā)光法分別檢測血清卵泡生成素（FSH）、促黃體生成素（LH）及雌二醇（E2）水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用X2檢驗；計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者隨訪療效變化比較孕三烯酮組患者隨訪期間，明顯緩解者30例，中度緩解者10例，輕度緩解者7例，總有效率85.11%；GnRHa組明顯緩解者39例，中度緩解者5例，輕度緩解者1例，總有效率97.78%；兩組患者總有效率比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（X2=4.651，P=0.031）。見表1。

表1 兩組患者隨訪療效變化比較（n）Table 1 Comparison of follow-up curative effect between two groups（n）

2.2 兩組患者治療前后FSH、LH及E2變化比較與治療前比較，治療后兩組患者血清FSH、LH及E2水平明顯降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與孕三烯酮組治療后比較，Gn-RHa組治療后血清FSH、LH及E2水平顯著降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后FSH、LH及E2變化比較Table 2 Changes of FSH,LH and E2before and after treatment in two groups

表2 兩組患者治療前后FSH、LH及E2變化比較Table 2 Changes of FSH,LH and E2before and after treatment in two groups

項目FSH(mIU) LH(mIU) E2(ng/mL)時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后孕三烯酮組（n=47）7.12±0.89 5.06±0.71 4.92±0.50 2.87±0.38 48.82±6.67 28.24±3.38 GnRHa組（n=45）7.08±1.14 4.40±0.56 4.86±0.61 1.75±0.29 49.10±7.85 17.35±2.31 t值0.188 4.936 0.517 15.841 0.185 17.964 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 討論

當(dāng)前，子宮內(nèi)膜異位癥的病因尚未完全明確，也有多種學(xué)說相繼產(chǎn)生，因經(jīng)血逆流所致的子宮內(nèi)膜異位種植學(xué)說被普遍接受，育齡期婦女經(jīng)血逆流的發(fā)生率可達(dá)到76%～90%，但發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥的僅有10%～20%[5]。子宮內(nèi)膜異位癥對雌激素具有一定的依賴性，其發(fā)病率可達(dá)到10%～15%，子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生于腹腔鏡在婦科手術(shù)的廣泛應(yīng)用、婚孕年齡偏大、避孕器具的使用、人工流產(chǎn)率的增加、剖宮產(chǎn)的臨床應(yīng)用比例加大等因素有關(guān)[6]。子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病表現(xiàn)形式多樣，病變組織波及范圍廣，少數(shù)患者甚至出現(xiàn)惡變形成子宮內(nèi)膜癌。子宮內(nèi)膜異位癥的治療目的是減緩或解除患者的疼痛癥狀，進(jìn)而將病灶消除，以恢復(fù)患者的生育功能，盡量減少治療后的復(fù)發(fā)[7]。但臨床治療子宮內(nèi)膜異位癥的療效往往不夠理想，很難實現(xiàn)徹底的治愈，目前將患者具體情況進(jìn)行準(zhǔn)確的評估，然后針對患者的年齡、生育需求、病情狀況進(jìn)行個體化治療。子宮內(nèi)膜異位癥的臨床治療主要為手術(shù)治療、藥物治療和期待治療，其中以手術(shù)治療為基礎(chǔ)，具體有保留患者生育能力進(jìn)行的保守性治療手術(shù)、保留患者卵巢功能進(jìn)行的半根治性手術(shù)治療、以及子宮附件和病灶組織完全切除的根治性手術(shù)，手術(shù)治療往往對患者帶來了較大的痛苦，且手術(shù)治療后患者的復(fù)發(fā)率較高，因此，手術(shù)治療后的藥物輔助療法受到了臨床的重視[8]。子宮內(nèi)膜異位癥的藥物治療包括：抗雌激素藥物、口服避孕藥物、非甾體類抗炎藥物、GnRHa等，這些治療藥物均通過減少體內(nèi)雌激素水平使得異位的內(nèi)膜組織萎縮[9]。

GnRHa是人工合成的一種九肽類化合物，它通過將促性腺激素釋放激素第六和第十位點(diǎn)的氨基酸取代后得到，Gn-RHa與促性腺激素釋放激素受體的親和力是天然促性腺激素釋放激素的10～100倍，而且半衰期明顯延長[10]。給予GnRHa治療可以消耗盡垂體促性腺激素釋放激素受體，大量減少垂體分泌促性腺激素釋放激素，進(jìn)而促使卵泡生成素（FSH）和促黃體生成素（LH）分泌減少，最終引起卵巢分泌的雌激素和孕激素水平明顯下降，形成短暫性絕經(jīng)狀態(tài)[11]。子宮內(nèi)膜異位癥是一種雌激素依賴性疾患，通過干預(yù)措施促使外周血雌二醇濃度減少至絕經(jīng)期水平或較絕經(jīng)期略高，可使內(nèi)膜異位病灶逐漸萎縮和退化，并阻滯內(nèi)膜異位病灶的發(fā)展，達(dá)到治療子宮內(nèi)膜異位癥的目的[12]。研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用GnRHa治療子宮內(nèi)膜異位癥3個月后，患者在位內(nèi)膜內(nèi)皮性一氧化氮合酶、雌二醇、孕酮水平明顯降低[13]。GnRHa可通過作用于異位的子宮內(nèi)膜細(xì)胞引發(fā)細(xì)胞凋亡，也可改變異位的子宮內(nèi)膜細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子、酶和酶受體表達(dá)發(fā)揮治療作用[14]。也有研究結(jié)果顯示，體外培養(yǎng)的子宮內(nèi)膜異位癥細(xì)胞給予100 ng/L和1 000 ng/L的GnRHa作用后可增加上皮細(xì)胞的凋亡，且凋亡因子Fasl和Bax的表達(dá)明顯升高[15]。Gn-RHa治療子宮內(nèi)膜異位癥的療效得到了廣泛的應(yīng)用和認(rèn)可，GnRHa治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨床改善率可達(dá)85%～90%，且黃體中期治療后的療效起效速度較月經(jīng)初期更快[16]。孕三烯酮是臨床治療子宮內(nèi)膜異位癥的經(jīng)典藥物，它具有類激素和抗激素雙重作用特征，它與子宮內(nèi)膜和異位內(nèi)膜上的受體結(jié)合后，引起內(nèi)膜組織萎縮、血管充血、組織水腫等病理變化，最終促使病灶組織壞死和吸收，以實現(xiàn)治療子宮內(nèi)膜異位癥的療效。本研究結(jié)果顯示，GnRHa組治療后總有效率明顯高于孕三烯酮組（P＜0.05），GnRHa組和孕三烯酮組患者治療后血清FSH、LH及E2水平較治療前降低（P＜0.05），且GnRHa組患者治療后血清FSH、LH及E2水平較孕三烯酮組患者治療后降低（P＜0.05），進(jìn)一步說明GnRHa治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨床療效明顯優(yōu)于孕三烯酮治療。

綜上，腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRHa和孕三烯酮治療子宮內(nèi)膜異位癥均有不同程度的臨床療效，但GnRHa治療子宮內(nèi)膜異位癥患者臨床療效和卵巢功能改善更為顯著，值得臨床推廣使用。

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To compare the efficacy of laparoscopic surgery combined with GnRHa in the treatment of endometriosis

Wang Shuang，Zhang Xiao-ling
(Department of Gynecology,Jiangxi maternal and child health care hospital,Nanchang,Jiangxi,330000,China)

Objective To compare the efficacy of laparoscopic surgery combined with gonadotropin-releasing hormone agonist(GnRHa)and gestrinone in the treatment of endometriosis.Methods 92 patients with endometriosis were divided into GnRHa group(n=45)and gestrinone group (n=47)by the random number table methods,and to compare follicle-stimulating hormone(FSH),luteinizing hormone(LH)and estradiol(E2)levels of two groups before and after treatment.Results The total effective rate was 85.11%in the gestrinone group,and the total effective rate was 97.78%in GnRHa group,the difference was statistically significant(P＜0.05).Compared with before treatment,the levels of serum FSH,LH and LH in two group after treatment decreased significantly,the difference was statistically significant(P＜0.05).Compared with after treatment of gestrinone group,the levels of serum FSH,LH and LH in GnRHa group after treatment decreased significantly,the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion It has different degrees of clinical efficacy that GnRHa and gestrinone treat endometriosis respectively,but the clinical efficacy and ovarian function improvement is more obviously that GnRHa treat endometriosis,it is worthy of clinical application.

Endometriosis;Laparoscopic surgery;GnRHa;Gestrinone

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.25.005

張曉玲，E-mail：xlzzz777@126.com