王艷群，李翠鳳，張 敏，馬 麗，王興波，畢泗麗

(1.山東能源新汶礦業(yè)集團萊蕪中心醫(yī)院藥劑科，山東 萊蕪 271103； 2.山東能源新汶礦業(yè)集團萊蕪中心醫(yī)院院感科，山東 萊蕪 271103； 3.山東能源新汶礦業(yè)集團萊蕪中心醫(yī)院感染科，山東 萊蕪 271103)

2012—2016年山東能源新汶礦業(yè)集團萊蕪中心醫(yī)院Ⅰ 類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物調查與分析

王艷群1*，李翠鳳2，張 敏3，馬 麗2，王興波2，畢泗麗3

(1.山東能源新汶礦業(yè)集團萊蕪中心醫(yī)院藥劑科，山東 萊蕪 271103； 2.山東能源新汶礦業(yè)集團萊蕪中心醫(yī)院院感科，山東 萊蕪 271103； 3.山東能源新汶礦業(yè)集團萊蕪中心醫(yī)院感染科，山東 萊蕪 271103)

目的：了解山東能源新汶礦業(yè)集團萊蕪中心醫(yī)院(以下簡稱“我院”)Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物的情況及變化趨勢。方法：調取2012—2016年我院抗菌藥物臨床應用專項整治活動以來的Ⅰ類切口手術7 012例，對相關數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，并評價預防性用藥的合理性。結果：7 012例Ⅰ類切口手術主要來自外科及骨科手術科室。2012—2016年，我院Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物的各項指標逐年趨于合理，其中抗菌藥物預防性使用率由82.93%(865/1 043)降至29.76%(539/1 811)；人均預防性用藥療程由166.32 h縮短至20.88 h；預防性給藥時間合理率由69.13%(598/865)上升至97.78%(527/539)；抗菌藥物品種選擇合理率由56.20%(486/865)升至86.27%(465/539)；2014年后，我院Ⅰ類切口手術圍術期無預防性聯(lián)合用藥情況。結論：通過干預，我院Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物存在的不合理現(xiàn)象得到了初步改善，合理預防性用藥水平明顯提高，但仍有不足之處，需繼續(xù)努力。

Ⅰ類切口手術； 抗菌藥物； 合理用藥

抗菌藥物在細菌性感染的治療中發(fā)揮了極為重要的作用，但由于各種原因，也存在不合理應用現(xiàn)象[1]。濫用抗菌藥物特別是濫用具有肝、腎毒性的抗菌藥物可增加藥品不良反應，可增加醫(yī)院感染事件發(fā)生風險，使患者住院時間延長、醫(yī)療費用增加，浪費醫(yī)療衛(wèi)生資源[2]。《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》[3]《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015 年版)》[2]要求，應以嚴格控制Ⅰ類切口手術預防性用藥為重點，進一步加強圍術期抗菌藥物預防性應用的管理，嚴格控制氟喹諾酮類抗菌藥物的臨床應用?，F(xiàn)對山東能源新汶礦業(yè)集團萊蕪中心醫(yī)院(以下簡稱“我院”)近年來Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物進行回顧性調查分析，為制訂針對性的管理措施和評價管理干預的成效、提高圍術期抗菌藥物應用的規(guī)范化和合理化水平提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

我院自2011年7月1日開始進行抗菌藥物專項整治活動，2012年1月開始針對Ⅰ類切口手術圍術期合理用藥進行專項點評。本調查的資料來源于我院2012—2016年抗菌藥物專項整治活動以來所有Ⅰ類切口手術病歷的相關信息。

1.2 方法

自2012年1月1日起，我院手術科室Ⅰ類切口手術完成后，由主管醫(yī)師填寫手術切口調查表，內(nèi)容包括患者基本信息(所在科室名稱、姓名、性別、年齡、住院號、體質量、診斷)、手術信息(手術日期、手術持續(xù)時間、手術名稱、手術切口類型)、抗菌藥物應用信息(選用抗菌藥物名稱、用法與用量、用藥時間、術后應用抗菌藥物情況)[4]。共納入符合要求的Ⅰ類切口手術7 012例，按照《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》[3]《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015 年版)》[2]《圍手術期預防應用抗菌藥物指南》《抗菌藥物臨床應用管理辦法》的要求，結合我院實際情況，制訂評價標準，從適應證、抗菌藥物品種選擇、首次給藥時間、給藥方案(途徑、劑量、間隔)、總用藥時間與聯(lián)合用藥等方面，判斷Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物的合理性，并考察干預措施的實施效果。

2 結果

2.1 我院Ⅰ類切口手術種類分布

7 012例 Ⅰ 類切口手術主要包括骨科 Ⅰ 類切口手術、腹外疝手術、甲狀腺手術、乳腺手術、五官科 Ⅰ 類切口手術等，見表1。

表1 2012—2016年我院Ⅰ類切口手術種類分布(例)Tab 1 Distribution of categories of type Ⅰ incision in our hospital during 2012-2016(cases)

2.2 我院Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防性使用率

相關文件規(guī)定，Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防性使用率應≤30%，原則上不聯(lián)合預防性使用抗菌藥物[4]。我院Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防性使用率逐年降低，于2016年正式達標，見表2。目前，我院腹外疝手術、甲狀腺手術、乳腺手術、內(nèi)固定物取出術已100%不預防性應用抗菌藥物。

表2 2012—2016年我院 Ⅰ 類切口手術抗菌藥物預防性使用率Tab 2 Rates of preventive application of antibiotics in type Ⅰ incision in our hospital during 2012-2016

2.3 我院Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防性使用療程分布

Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防性應用時間應能覆蓋感染危險期，但盡可能縮短。我院用藥療程≤24 h病例數(shù)所占比例由2012年的11.91%升至2016年的53.80%；平均預防性用藥療程逐漸縮短，由2012年的166.32 h縮短至2016年的20.88 h，見表3。

表3 2012—2016年我院Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防性使用療程分布Tab 3 Courses of preventive treatment of antibiotics in type Ⅰ incision in our hospital during 2012-2016

2.4 我院Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防性給藥時間

《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015 年版)》規(guī)定，預防性應用抗菌藥物的給藥時間為：靜脈滴注應在皮膚、黏膜切開前0.5～1.0 h內(nèi)或麻醉開始時給藥，在滴注完畢后開始手術，保證手術部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術過程中所沾染細菌的濃度；萬古霉素或氟喹諾酮類抗菌藥物等由于需滴注較長時間，應在術前 1～2 h開始給藥[3，5]。我院Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防性給藥時間的合理率也逐年升高，由2012年的69.16%升至2016年的97.83%，見表4。

表4 2012—2016年我院Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防性給藥時間Tab 4 Preventive drug administration time of antibiotics in type Ⅰ incision in our hospital during 2012-2016

2.5 我院Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物的品種選擇

我院Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物5大類14個品種，多為第1、2代頭孢菌素，主要為第1代頭孢菌素頭孢唑林與第2代頭孢菌素頭孢呋辛，符合《臨床抗菌藥物應用指導原則(2015年)》的規(guī)定；通過5年的干預，我院Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物的品種選擇越來越合理，見表5。

2.6 我院Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防性聯(lián)合應用情況

Ⅰ類切口手術應盡量預防性單一應用抗菌藥物，避免不必要的聯(lián)合用藥，預防性用藥應針對手術路徑中可能存在的污染菌，有循證醫(yī)學證據(jù)的第1代頭孢菌素主要為頭孢唑林，第2代頭孢菌素主要為頭孢呋辛[2，6]。我院自2015年起Ⅰ類切口手術不再預防性聯(lián)合用藥，單一用藥率達到100%，見表6。

表5 2012—2016年我院Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物的品種選擇Tab 5 Selection of antibiotics for preventive application in type Ⅰ incision in our hospital during 2012-2016

表6 2012—2016年我院Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防性聯(lián)合應用情況Tab 6 Drug combination of antibiotics in type Ⅰ incision in our hospital during 2012-2016

3 討論

3.1 抗菌藥物預防性使用率

有關抗菌藥物整改方案規(guī)定，醫(yī)療機構Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物的比例應≤30%[7]。在抗菌藥物專項整治初期，我院Ⅰ類切口手術預防性用藥率達80%以上，至2016年Ⅰ類切口手術預防性用藥率終于達標，特別是腹外疝手術、甲狀腺手術和乳腺手術圍術期抗菌藥物預防性使用率為0%。

3.2 預防性用藥療程

有資料顯示，在預防Ⅰ類切口手術部位感染的效果方面，術后多日給藥并不能進一步降低切口感染率，預防性用藥不應超過24 h[8]。過度用藥會大量殺滅敏感菌而使耐藥菌過度繁殖，產(chǎn)生耐藥菌珠，反而導致耐藥率升高，增加經(jīng)濟負擔。我院Ⅰ類切口手術抗菌藥物平均預防性用藥療程從2012年的166.32 h縮至2016年的20.88 h，取得了質的飛躍。

3.3 預防性給藥時間

合適的給藥時間可使切口暴露時手術部位達到有效的藥物濃度，Ⅰ 類切口手術最佳預防性給藥時間應為術前 30 min～1 h內(nèi)或麻醉開始時[9]。過早給予抗菌藥物，打開切口時體內(nèi)藥物濃度不足而達不到預防感染的目的；而術后給藥，并不能有效抑制或殺滅已侵入組織并已繁殖的病原微生物，錯過了預防細菌發(fā)生污染或定植的最佳時間，難以達到預期的抗菌效果[10]。2014年我院Ⅰ類切口手術預防性給藥時間合理率即>95%，但仍有個別手術科室不能按要求給藥，需要進一步加強監(jiān)督、培訓。

3.4 預防性用藥的品種選擇

Ⅰ類切口手術的主要致病菌為葡萄球菌，經(jīng)循證醫(yī)學證明的預防性用藥可選擇第1代頭孢菌素頭孢唑林或第2代頭孢菌素頭孢呋辛，且單一用藥即可有效預防手術部位感染[11]?？咕幬镎位顒映跗?，我院Ⅰ類切口手術預防性用藥選擇的品種級別過高或藥物選擇較隨意，更有甚者因經(jīng)濟利益驅動而盲目選用價格偏高的抗菌藥物[12]。經(jīng)過5年的干預，第1、2代頭孢菌素使用率明顯升高，品種選擇合理率由2012年的58.21%升至2016年的86.18%，但仍存在個別手術醫(yī)師首選二線甚至三線抗菌藥物的情況，仍需繼續(xù)干預。

3.5 預防性聯(lián)合用藥

聯(lián)合用藥的目的在于擴大抗菌譜、提高療效、減少藥品不良反應、降低細菌耐藥的發(fā)生概率，不當?shù)穆?lián)合用藥，可能導致抗菌藥物相互拮抗、抗菌效果降低、藥品不良反應增加、導致多重耐藥菌產(chǎn)生，從而發(fā)生二重感染[13]。Ⅰ類切口手術一般不主張預防性聯(lián)合用藥，但在嚴重情況下、有指征時可以聯(lián)合用藥[14]。2012年前后我院Ⅰ類切口手術預防性聯(lián)合用藥率較高，二聯(lián)、三聯(lián)用藥均占有一定比例。專項整治活動以來，預防性聯(lián)合用藥率明顯降低，2015年后Ⅰ類切口手術均單一應用抗菌藥物預防感染。

綜上所述，目前我院Ⅰ類切口手術仍存在防性用藥療程>24 h的現(xiàn)象及用藥指征尺度較寬等問題，主要原因可能是部分手術醫(yī)師對手術過程的清潔程度、醫(yī)院消毒技術、無菌操作情況存在種種顧慮，害怕出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。因此，我院院感科聯(lián)合藥劑科對臨床各科室應用抗菌藥物進行技術指導，參與抗菌藥物臨床應用管理工作，建立質控小組對運行病歷實時監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改；院感科每月月底前將本月監(jiān)控情況進行匯總分析，做到每月小分析、每個季度大匯總，上報至醫(yī)務科及院長辦公室；針對整改不力的科室或醫(yī)師，醫(yī)務科對其科主任進行誡勉談話，督促科室進一步整改。

[1]孫濤.抗生素的使用與細菌耐藥性[J].中國臨床藥理學雜志，2014，30(2)：151-155.

[2]衛(wèi)計委辦公室，國家中醫(yī)藥管理局辦公室，總后衛(wèi)生部藥品器材局.關于印發(fā)《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》的通知[S].國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號.2015-07-24.

[3]衛(wèi)計委辦公廳，國家中醫(yī)藥管理局辦公室.關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知[S].國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42號.2015-07-24.

[4]衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應用管理辦法[S].衛(wèi)生部令第84號.2012-04-20.

[5]呂天益.我院Ⅰ類切口手術抗菌藥物使用調查分析[J].中國執(zhí)業(yè)藥師，2012，9(7)：10-13.

[6]徐蕓.某三甲醫(yī)院2011—2012年抗菌藥物應用情況分析[D].合肥：安徽醫(yī)科大學，2013.

[7]朱業(yè)靖.普外科Ⅰ類切口圍手術期預防應用抗菌藥物干預對照研究[D].濟南：山東大學，2013

[8]馬玲.抗菌藥物不合理使用的現(xiàn)狀及對策[J].中國藥物與臨床，2012，12(9)：1170-1172.

[9]王超花.四省21家三甲醫(yī)院抗菌藥物使用情況調研分析[D].濟南：山東大學，2013.

[10]劉永華，劉媛媛，劉俊志，等.圍手術期預防用藥的管理與干預效果評價[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2010，20(20)：3200-3201.

[12]劉鋼，申昆玲.抗菌藥物應用與醫(yī)療質量控制[J].中國執(zhí)業(yè)藥師，2012，9(6)：30-36.

[13]鄭利光.我國Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物文獻分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2013，13(8)：711-714.

[14]賈宏軍，鄭曉輝，趙振營.新版《抗菌藥物臨床應用指導原則》(2015)的解讀[J].天津藥學，2016，28(5)：46-48.

Investigation and Analysis on Antibiotics for Preventive Application in Type Ⅰ Incision during Perioperative Period in Laiwu Central Hospital of Shandong Energy Xinwen Mining Group During 2012-2016

WANG Yanqun1,LI Cuifeng2,ZHANG Min3,MA Li2,WANG Xingbo2,BI Sili3

(1.Dept.of Pharmacy,Laiwu Central Hospital of Shandong Energy Xinwen Mining Group,Shandong Laiwu 271103,China; 2.Dept.of Hospital Infection-Control,Laiwu Central Hospital of Shandong Energy Xinwen Mining Group,Shandong Laiwu 271103,China; 3.Dept.of Infectious Disease,Laiwu Central Hospital of Shandong Energy Xinwen Mining Group,Shandong Laiwu 271103,China)

OBJECTIVE: To investigate the preventive application and its changing trends of antibiotics in type Ⅰ incision during perioperative period in Laiwu Central Hospital Of Shandong Energy Xinwen Mining Group (hereinafter referred to as “our hospital”). METHODS: 7012 cases with clinical application of antibiotics in type Ⅰ incision in our hospital from 2012 to 2016 since the special rectifications were extracted,statistical analysis and evaluation on rationality of drug application were conducted. RESULTS: Surgery and orthopedic operation were the mainly involved departments in 7 012 cases of type Ⅰ incision operation. From 2012 to 2016,indices of preventive application of antibiotics in type Ⅰ incision in our hospital tended to rational year by year,the preventive application rate of antibiotics had decreased from 82.93%(865/1 043) to 29.76%(539/1 811); the average course of preventive treatment had been shorten from 166.32h to 20.88h; the rationality rate of preventive drug administration time had risen from 69.13%(598/865) to 97.78%(527/539); the rationality rate of antibiotics selection had risen from 56.20%(486/865) to 86.27%(465/539); after 2014,no preventive drug combination in type Ⅰ incision during perioperative period was found in our hospital. CONCLUSIONS: The irrational preventive application of antibiotics in type Ⅰ incision during perioperative period in our hospital has been preliminarily improved,the rationality of preventive medication had been promoted significantly,while there are still some problems need to be solved.

Type Ⅰ incision; Antibiotics; Rational drug application

R978.1

A

1672-2124(2017)08-1108-04

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.08.036

2017-05-04)

*主管藥師，碩士。研究方向：臨床藥學。E-mail：wangyanqun321@163.com