龍俊霖，肖躍軍，楊濤，安森博，劉雨微，胡懿郃，汪龍

（1.中南大學湘雅護理學院，湖南 長沙 410013；2.中南大學湘雅醫(yī)院 骨科，湖南 長沙 410008）

臨床報道

髖關節(jié)置換術后感染二期翻修治療的中期療效

龍俊霖1，肖躍軍2，楊濤2，安森博2，劉雨微2，胡懿郃2，汪龍2

（1.中南大學湘雅護理學院，湖南 長沙 410013；2.中南大學湘雅醫(yī)院 骨科，湖南 長沙 410008）

目的 觀察人工髖關節(jié)置換術后感染行二期翻修術治療后的中期臨床療效。方法 選取2004年2月-2014年12月入院治療的人工髖關節(jié)置換術后感染患者34例，經(jīng)一期徹底清創(chuàng)術后取出假體，采用自制預混抗生素骨水泥占位器占位，二期翻修手術在感染有效控制后進行，術后定期隨訪。結果 3例一期清創(chuàng)感染未控制，其中2例2次清創(chuàng)，1例4次清創(chuàng)；1例傷口皮膚壞死，行皮瓣移植術；2例下肢深靜脈血栓形成；1例出現(xiàn)關節(jié)假體脫位；其余患者效果良好，無并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪時，Harris評分為（85.4±4.1）分與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=65.463，P=0.000）。結論 人工髖關節(jié)置換術后感染可以通過二期翻修術得到有效的控制，患者中期的運動功能和生活質(zhì)量均得到了提高。

人工髖關節(jié)置換術后感染；二期翻修術；中期療效

關節(jié)置換術后感染是人工關節(jié)置換術失敗的主要原因之一，其發(fā)生率為1%～2%，據(jù)報道，人工髖關節(jié)置換術后感染導致的關節(jié)翻修術占所有髖關節(jié)翻修術的14.8%，排在第3位[1-2]。近年來，術后感染的發(fā)生率隨著人工關節(jié)的廣泛應用有所增加。筆者通過二期翻修術治療人工髖關節(jié)置換術后感染患者34例，并隨訪3～12年，患者取得良好的中期臨床療效，感染得到有效控制、無復發(fā)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2004年2月-2014年12月入中南大學湘雅醫(yī)院骨科治療的人工髖關節(jié)置換術后感染患者34例。男 15例，女 19例；平均（62.3±7.4）歲；行初次髖關節(jié)置換最主要的原因：骨關節(jié)炎15例，強直性脊柱炎5例，股骨頭壞死5例，類風濕性關節(jié)炎6例，股骨頸骨折3例。27例行人工全髖關節(jié)置換，7例行半髖關節(jié)置換，感染發(fā)生在置換術后平均38.2個月，髖關節(jié)部位疼痛和明顯的功能受限是患者最主要臨床癥狀，其中4例靜息痛明顯，完全不能行走；5例伴有竇道流膿；1例皮膚破損嚴重。本組感染根據(jù)Segawa分型標準：2型4例，3型8例，4型22例[3]。Harris評分為（37.5±5.3）分。本組28例C反應蛋白增高，為4～162 mg/L，平均87.6 mg/L；31例紅細胞沉降率增高，為9～97 mm/h，平均46 mm/h；27例白介素 6增高，為 4～55 pg/ml，平均 32.5 pg/ml；26例降鈣素原增高，為0.2～8.7ng/ml，平均4.3ng/ml。微生物實驗室檢查顯示，絕大部分感染是由金黃色葡萄球菌（17例）引起，有7例混合感染，致病菌包括金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌及表皮葡萄球菌，2例結核桿菌，2例鮑曼不動桿菌，6例未培養(yǎng)出細菌。X線平片結果提示，31例假體周圍出現(xiàn)透亮帶，有不同程度的假體松動、下沉征象，3例感染發(fā)生于髖關節(jié)置換術后1～3個月的患者未見明顯異常。感染發(fā)生后有28例患者行抗感染保守治療，感染發(fā)生至本次入院平均時間為5.6個月，但治療效果不理想。本組患者均為初次髖關節(jié)翻修。

1.2 手術方法

1.2.1 一期清創(chuàng)術 神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉下，沿初次置換切口進入，小心取出原有假體，注意保有髖關節(jié)原有骨量，用稀釋碘伏溶液、過氧化氫容液以及生理鹽水反復沖洗傷口，徹底清洗后用自制預混抗生素骨水泥占位器占位。手術中注意：①有竇道形成者徹底消除竇道；②留取關節(jié)膿液和炎性肉芽組織行細菌培養(yǎng)和病理檢查；③徹底刮除股骨髓腔內(nèi)炎性組織，避免留下組織死腔。有7例患者因股骨端假體取出困難造成骨干劈裂骨折，待占位器安裝后，2例輕微劈裂者不予處理，5例程度較重者采用環(huán)扎帶或者鋼絲捆扎。曠置術期間抗生素應用：①靜脈滴注敏感抗生素，直至體溫恢復正常后2周；②口服敏感抗生素穩(wěn)固療效4～6周。

1.2.2 二期翻修術 一期清創(chuàng)術后3個月，復查患者血清炎性指標紅細胞沉降率、白介素6、C反應蛋白以及降鈣素原，血清指標無明顯異常時，行二期翻修手術。神經(jīng)阻滯麻醉下或全身麻醉下，患者取側(cè)臥位，沿一期清創(chuàng)入路進行手術。打開關節(jié)腔后觀察是否有炎癥組織或者膿液，取骨水泥占位器周圍組織做冰凍切片，對于關節(jié)液清亮且符合翻修手術標準以及冰凍切片提示中性粒細胞計數(shù)＞5個的患者直接行二期翻修術；當其中有1個條件不符合時需再次清創(chuàng)曠置，繼續(xù)抗感染治療[4]。術中有7例患者取出占位器后，髖臼壁有缺損，其中3例缺損嚴重的采用金屬充填模塊聯(lián)合鈦網(wǎng)植骨進行修補，4例輕度缺損者直接采用同種異體骨填充。選擇合適的假體進行安裝，其中29例患者假體是非骨水泥型，5例是骨水泥型。術后繼續(xù)應用抗生素6周，防止感染復發(fā)。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組3例患者一期清創(chuàng)術后感染未得到有效控制，紅細胞沉降率、C反應蛋白、白介素6以及降鈣素原不同程度增高，其中1例患者經(jīng)過4次清創(chuàng)，放置負壓封閉引流技術引流后感染得到控制；2例患者經(jīng)過2次清創(chuàng)抗感染治療。1例患者翻修術后傷口皮膚壞死，行皮瓣移植術后，恢復良好；2例患者出現(xiàn)深靜脈血栓；1例患者術后第3天出現(xiàn)假體脫位，麻醉下行關節(jié)復位術，無復發(fā)。本組平均隨訪時間為7.2年，隨訪期間患者感染控制良好。末次隨訪時，4例患者有輕度跛行，7例患者活動久后出現(xiàn)關節(jié)隱痛，其余患者均無明顯異常。Harris評分為（85.4±4.1）分與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=65.463，P=0.000），相比術前有提高。白介素 6、紅細胞沉降率、降鈣素原以及C反應蛋白在正常范圍或稍升高。X線片未見假體有明顯沉降或透亮帶，5例一期清除術中發(fā)生股骨干劈裂者，現(xiàn)骨折線已消失，愈合良好，7例植骨患者髖臼穩(wěn)定性良好，未見松動。見附圖。

附圖 女性患者，70歲，左側(cè)人工全髖關節(jié)置換術后感染伴竇道形成

3 討論

3.1 假體周圍感染的血清學標志

關節(jié)置換術后感染和假體無菌性松動在治療原則上有著本質(zhì)的區(qū)別，所以翻修術前明確感染診斷是為非常重要的。當患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，手術切口出現(xiàn)紅腫、流膿甚至出現(xiàn)竇道時，即可以診斷感染。而深部遲發(fā)性感染或晚期血源性感染就需要通過血清學檢查來懷疑診斷。既往研究使用的血清學炎癥指標主要是紅細胞沉降率以及C反應蛋白，這2項指標對關節(jié)置換術后感染是比較敏感，但特異性較低。在本研究中，筆者增加白介素6和降鈣素原這2項炎性指標。白介素6是一種由巨噬細胞和單核細胞產(chǎn)生的因子，可參與和誘導炎癥反應。DI等[5]研究結果顯示，白介素6的升高幫助鑒別假體無菌性松動和感染性松動，其對假體周圍感染有較高的特異性和敏感性。而邢林卿等[6]研究指出，白介素6雖然在骨感染中具有一定的診斷價值，但其在骨感染的分類診斷中沒有意義。降鈣素原作為一種促炎癥反應標志物在臨床有著廣泛的應用，它對細菌源性的感染有著高度的敏感性。

BATTISTELLI、YUAN 等[7-8]報告指出降鈣素原在懷疑診斷假體周圍感染跟C反應蛋白差異無統(tǒng)計學意義，但又比白細胞計數(shù)更具有說服力?？傮w而言，紅細胞沉降率、C反應蛋白、白介素6及降鈣素原的升高都可以幫助懷疑診斷假體周圍感染，對全髖關節(jié)置換術后感染的診斷具有重要的臨床意義，而本研究的結果也支持并論證該觀點。

3.2 手術方案的選擇

二期翻修是目前臨床公認的治療關節(jié)置換術后感染的標準方法[9]。其優(yōu)點包括：①可以徹底清創(chuàng)；②根據(jù)藥敏結果選擇敏感抗生素；③關節(jié)假體摘除后直觀評估運動功能喪失程度；④可有效控制翻修并發(fā)癥的發(fā)生。但它相應的延長患者的住院時間和增加了治療費用。二期翻修并不適用于所有的患者，一期翻修也不是絕對不行。在臨床上沒有明顯的證據(jù)說明二期翻修在治療關節(jié)置換術后感染上優(yōu)于一期翻修[10]。一期翻修只需進行一次手術，可減少住院時間和抗生素的使用時間，相應的減少治療費用。一期翻修的關鍵在于術前必須明確病原菌以及其敏感抗生素。ZELLER等[11]對159例髖關節(jié)置換術后感染一期翻修患者進行前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，一期翻修對于骨質(zhì)較好的感染患者是一種有效的治療方法，而病原菌的確定和適當?shù)撵o脈抗生素治療方案是關鍵。ZAHAR等[12]回顧近年髖關節(jié)置換術后感染翻修治療的相關文獻發(fā)現(xiàn)二期翻修的失敗率和并發(fā)癥發(fā)生率較前有所增加，尤其是多重耐藥病原菌導致的翻修，而一期翻修的成功率卻在80%～90%。通過對本研究患者資料的分析以及對相關文獻的復習，二期翻修對髖關節(jié)置換術后感染具有良好的中期療效，是目前首選的治療方案，一期翻修在病原菌及敏感抗生素確定的情況下，也是一種好選擇。

3.3 翻修假體的選擇

選擇合適的假體是關節(jié)置換成功的一個重要因素，在人工髖關節(jié)二期翻修術初期使用較多的是抗生素骨水泥型假體，預混抗生素的骨水泥被認為可有效減少感染的復發(fā)，但感染往往會硬化骨髓腔以及破壞周圍的骨質(zhì)，從而降低骨水泥與骨的結合度，影響假體固定的穩(wěn)定性，而非骨水泥假體可以有效的促進骨長入以及保持原有骨量，有良好的假體穩(wěn)定性。近年來，隨著假體工藝的提升和術者手術技術的提高，手術一期有效清創(chuàng)和高效的抗生素應用使得非骨水泥翻修假體同樣可以帶來的好的臨床療效[13]。沈灝等[14]采用非骨水泥型假體對23例髖關節(jié)置換術后感染患者進行治療發(fā)現(xiàn)，非骨水泥假體可以有效的控制感染復發(fā)及提供良好的假體穩(wěn)定性，但對于多重耐藥病原菌引起的感染治療時需慎重。SANCHEZ-SOTELO等[15]指出非骨水泥假體可以更有效的減少翻修術后假體下沉、松動以及關節(jié)脫位等并發(fā)癥等發(fā)生。本研究隨訪的患者中，使用非骨水泥型假體進行翻修的有29例，取得良好的中期臨床療效，發(fā)生并發(fā)癥的患者較少，患者的運動功能和生活質(zhì)量都得提升，遠期效果待進一步觀察。

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R687.4

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10.3969/j.issn.1005-8982.2017.11.029

1005-8982（2017）11-0133-04

2017-04-17