班遵浦，羅國鴻，陳彤

（貴州省遵義市第一人民醫(yī)院 血液透析室，貴州 遵義 563002）

高通量透析的效果及對患者生存率的影響

班遵浦，羅國鴻，陳彤

（貴州省遵義市第一人民醫(yī)院 血液透析室，貴州 遵義 563002）

目的 探討高通量透析對中分子物質的清除作用及透析患者死亡的相關因素。方法 選取2015年6月-2016年1月在該院血液凈化中心行血液透析的216例慢性腎衰竭（尿毒癥）患者，根據(jù)透析方式將患者隨機分為高通量透析組（HF，n=104）和低通量透析組（LF，n=112），檢測治療前后血清肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、β2微球蛋白（β2-MG）、免疫反應性甲狀旁腺激素（iPTH）及C反應蛋白（CRP）濃度水平，卡普蘭-邁耶（Kaplan-Meier）生存曲線分析兩組患者生存率，COX多因素回歸分析影響患者死亡的危險因素。結果 透析后，兩組血清Cr、BUN、β2-MG、iPTH及CRP濃度均降低，HF組血清Cr、BUN、β2-MG及iPTH濃度低于LF組，HF組臨床癥狀改善多于LF組（χ2=5.782，P=0.016）。LF組死亡率高于HF組（χ2=4.202，P=0.040），HF組累積生存率高于LF組（P=0.011），COX多因素回歸分析結果顯示透析類型、心血管疾病、腎小球濾過率（GFR）、血清Cr及β2-MG水平是影響透析患者死亡的危險因素。結論 高通量透析（HFHD）能有效清除尿毒癥患者體內中分子毒素，改善臨床癥狀，降低透析患者死亡率，改善預后。

高通量透析；中分子物質；預后；尿毒癥

尿毒癥毒素由多種不同分子量的有害毒素共同構成，腎移植、血液透析是治療各種原因導致的慢性腎衰竭（尿毒癥）的常用方法[1-2]。由于腎移植器官來源短缺、移植配型及免疫排斥等各種原因限制腎移植的臨床應用，血液透析已成為國內腎臟替代治療的主要方法[3]，高通量透析（high-flux hemodialysis，HFHD）是指通過使用高通量透析器進行血液透析治療[4-5]，通過與低通量透析（low-flux hemodialysis，LFHD）比較，了解其對慢性腎衰竭（尿毒癥）患者血液內中低分子物質的清除作用，并分析慢性腎衰竭（尿毒癥）患者死亡的危險因素，探討HFHD對患者的生存是否有影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2015年6月-2016年1月在貴州省遵義市第一人民醫(yī)院血液凈化中心行血液透析的216例腎衰竭患者?；颊呷脒x標準：①患者符合慢性腎衰竭（尿毒癥）診斷，年齡18～70歲；②行血液透析治療≥6個月，每周透析2、3次；③近期無輸血史。排除標準：嚴重心肺、血液系統(tǒng)疾病不能耐受透析患者。

1.2 方法

將216例腎衰竭患者按照隨機數(shù)字法分為高通量透析組（HF）104例和低通量透析組（LF）112例。HF組患者透析采用FX80高通量透析器材料為聚砜膜（德國Fresenius公司），表面積為1.6 m2，HF組患者透析采用F7HPS聚砜膜透析器（德國Fresenius公司），表面積為1.3 m2，HF和LF組兩組患者透析條件相同，血流量為200～260 ml/min，透析液流量500 ml/min。

1.3 觀察指標

治療前及治療6個月后血清肌酐（creatinine，Cr）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、β2 微球蛋白（beta 2 microglobulin，β2-MG）、免疫反應性甲狀旁腺激素（immunoreactive parathyroid hormone，iPTH）、C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）變化。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，生存曲線用卡普蘭-邁耶法（Kaplan-Meier），比較 Log-rank χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義；影響因素的分析用COX多因素回歸模型（Cox’s proportional hazards regression model）。

2 結果

2.1 患者一般資料

兩組患者在年齡、性別構成及體重指數(shù)等人口學特征上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性（見表 1）。

表1 兩組人群人口學特征的比較

2.2 治療前后中分子物質的清除及臨床癥狀改善情況

兩組治療前血清Cr（t=1.241，P=0.164）、BUN（t=0.484，P=0.627）、β2-MG（t=0.712，P=0.301）、iPTH（t=1.270，P=0.158）及 CRP（t=0.663，P=0.387）濃度水平差異無統(tǒng)計學意義。治療后血清Cr、BUN、β2-MG、iPTH及CRP濃度較治療前有所降低，其中HFHD組治療后血清Cr（t=18.374，P=0.000）、BUN（t=25.144，P=0.000）、β2-MG（t=20.165，P=0.000）及iPTH（t=3.592，P=0.029）低于治療前，LFHD 組血清Cr（t=8.154，P=0.001）、iPTH（t=16.396，P=0.000）及β2-MG（t=27.513，P=0.000）低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義。治療后HF組血清β2-MG（t=19.028，P=0.000）、iPTH 濃度（t=31.086，P=0.000）低于 LF 組，差異有統(tǒng)計學意義。β2-MG與腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）的線性相關分析顯示，呈線性正相關（r=0.818，P=0.007），見圖 1。HF組患者治療后皮膚瘙癢、食欲下降、乏力等癥狀明顯改善75例，改善率為72.1%；LF組上述癥狀改善43例，改善率為38.4%，經(jīng)χ2檢驗兩組臨床癥狀改善率差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.782，P=0.016）。見表2。

圖1 β2-MG與GFR的線性相關分析

2.3 兩組死亡率及死亡原因的相關因素

截止2016年1月，HF組死亡6例（5.8%），LF組死亡13例（11.6%），LF組死亡率高于HF組（χ2=4.202，P=0.040）。兩組生存率的比較，經(jīng)Log-rank χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.523，P=0.011），HF組生存率高于LF組。通過COX多因素回歸分析，透析類型、心血管疾病、GFR、血清Cr及β2-MG水平是影響透析患者死亡的危險因素組。見表3和圖2。

表2 兩組治療前后血清Cr、BUN、β2-MG、iPTH及CRP變化 （±s）

表2 兩組治療前后血清Cr、BUN、β2-MG、iPTH及CRP變化 （±s）

注：1）與同組治療前比較，P ＜0.05；2）與 LF 組治療后比較，P ＜0.05

組別CRP/（mg/L）HF組 治療前 41.50±6.84 22.40±4.56 18.40±3.09 278.50±46.30 5.90±1.18治療后 19.50±3.461） 14.70±3.391） 10.80±2.831）2） 94.20±25.801）2） 5.30±1.05 LF組 治療前 39.70±6.31 22.60±3.28 19.60±3.22 282.70±47.70 6.00±1.22治療后 23.30±3.681） 19.70±3.44 15.60±2.821） 186.10±54.701） 5.60±1.20 Cr/（g/L）BUN/（mmol/L）β2-MG/（mg/L）iPTH/（ng/L）

表3 影響透析患者死亡COX多因素回歸分析的相關參數(shù)

圖2 Kaplan-Meier生存曲線分析

3 討論

隨著血液凈化以及透析膜技術的進步，各種透析方法應用于臨床[6]高通量透析通過利用高通量膜{超濾系數(shù)≥20[ml（/mmHg·h）]}增加對尿毒癥患者體內不同分子量毒素的濾過，相比于低通量透析主要清除小分子毒素，高通量透析的透析膜孔徑大，超濾系數(shù)較高，因此對中大分子毒素亦有清除作用[7-8]。國外研究結果顯示，HFHD對中分子蛋白β2-MG的清除是普通LFHD的3倍[9]，然而，也有學者研究結果顯示雖然兩者對β2-MG的清除率和清除總量差異有統(tǒng)計學意義，但治療結束時兩者血清β2-MG濃度水平差異無統(tǒng)計學意義[10]。

本研究兩組入組患者的一般基線資料差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性，經(jīng)過6個月后的透析，HF組患者血清Cr、BUN、β2-MG及iPTH較治療前降低，且治療后中分子β2-MG、iPTH水平低于LF組，表明與LFHD比較，HFHD更能有效清除患者血液中的中分子毒素。推測其原因可能與HFHD透析膜孔徑大，超濾系數(shù)高，可通過彌散、對流和吸附等多種方式清除毒素有關[11]。尿毒癥患者體內不同分子量毒素共同參與尿毒癥的病理過程，傳統(tǒng)的低流量血液透析主要清除血液中的水溶性小分子毒素，對中大分子毒素清除較差[12]，有研究顯示，血液透析后患者體內β2-MG濃度水平有反跳現(xiàn)象[13]，本研究連續(xù)使用高通量透析6個月后，血清β2-MG濃度下降，表明HFHD對β2-MG的清除作用強于普通低流量透析，既往研究結果顯示，血清高濃度的β2-MG將增加全因死亡和非心血管病死亡風險。本研究通過COX多因素回歸分析也證實血清β2-MG水平是影響血液透析患者死亡的危險因素。iPTH在尿毒癥體內蓄積，引起心臟纖維化、腎性骨病及皮膚瘙癢等臨床癥狀，是引起尿毒癥并發(fā)癥主要毒性物質，降低iPTH濃度水平可以保護血管內皮，減輕心肌纖維化，改善患者心臟的結構與功能的作用[14]，從而降低患者心血管事件死亡風險，而患者自身心血管疾病同時增加死亡風險。因此改善患者心功能可能改善患者預后。HFHD透析患者的皮膚瘙癢、食欲下降及乏力等癥狀較LFHD組改善明顯，患者的生活質量提高。

本研究中LF組死亡率高于HF組（χ2=4.202，P=0.040），Kaplan-Meier生存曲線分析結果顯示HF組累積生存率高于LF組，COX多因素回歸分析，透析類型、心血管疾病、GFR、血清Cr及β2-MG水平是影響透析患者死亡的危險因素，有研究證實即使充分清除尿毒癥血液內小分子毒素，患者預期壽命無明顯改善，因此，清除血液內大中分子毒素可能是HFHD能夠改善患者預后的原因，由于高通量透析僅要求超純透析液，對透析設備無特殊要求，因此推廣HFHD的臨床應用具有一定的優(yōu)勢。

綜上所述，HFHD相比于LFHD能有效清除尿毒癥患者體內中分子毒素，改善患者皮膚瘙癢、食欲下降、乏力等癥狀，透析類型、心血管疾病、GFR、血清Cr及β2-MG水平是影響透析患者死亡的危險因素，HFHD相對于LFHD能改善尿毒癥透析患者的預后，降低患者死亡率，改善預后。

[1]LUKOWSKY L R,KHEIFETS L,ARAH O A,et al.Patterns and predictors of early mortalityin incident hemodialysis patients:new insights[J].American Journal of Nephrology,2012,35(6):548-558.

[2]COLLINS A J,FOLEY R N,GILBERTSON D T,et al.The state of chronic kidney disease,ESRD,and morbidity and mortality in the first year of dialysis[J].Clinical Journal of the American Society of Nephrology,2009,4(1):S5-S11.

[3]WANG S,QIN L,WU T,et al.Elevated cardiac markers in chronic kidney disease as a consequence of hyperphosphatemiainduced cardiac myocyte injury[J].Medical Science Monitor,2013,20(20):2043-2053.

[4]CHERTOW G M,BLOCK G A,CORREA-ROTTER R,et al.Effect of cinacalcet on cardiovascular disease in patients undergoing dialysis[J].New England Journal of Medicine,2012,367(26):2482-2494.

[5]KRAUS M A,KALRA P A,HUNTER J,et al.The prevalence of vascular calcification in patients with end-stage renal disease on hemodialysis:a cross-sectional observational study[J].Therapeutic Advances in Chronic Disease,2015,6(3):84-96.

[6]CHEUNG A K,GREENE T.Effect of membrane permeability on survival of hemodialysis patients[J].Journal of the American Society of Nephrology Jasn,2009,20(3):462-464.

[7]GOTZ A K,BOGER C A,POPAL M,et al.Effect of membrane flux and dialyzer biocompatibility on survival in end-stage diabetic nephropathy[J].Nephron Clinical Practice,2008,109(3):c154-c160.

[8]PATRIER L,DUPUY A M,GRANGER V A,et al.FGF-23 removal is improved by online high-efficiency hemodiafiltration compared to conventional high flux hemodialysis[J].Journal of Nephrology,2013,26(2):342-349.

[9]LOCATELLI F,MARTIN-MALO A,HANNEDOUCHE T,et al.Effect of membrane permeability on survival of hemodialysis patients[J].Journal of the American Society of Nephrology Jasn,2009,20(3):645-654.

[10]TEATINI U,LIEBCHEN A,NILSSON L G,et al.Effect of a MorePermeableDialysisMembraneon ESA Resistancein Hemodialysis Patients-A Pilot Investigation[J].Blood Purification,2015,41(1-3):80.

[11]LOCATELLI F,GAULY A,CZEKALSKI S,et al.The MPO study:just a european HEMO study or something very different[J].Blood Purification,2008,26(1):100-104.

[12]TIRANATHANAGUL K,SUSANTITAPHONG P,KEOMANY C,etal.Long-term efficacy ofpre-and post-dilution online hemodiafiltration with dialyzer reuse[J].Journal of the Medical Association of Thailand,2012,95(5):650-656.

[13]BRUNELLI S M,WILSON S,KRISHNAN M,et al.Confounders of mortality and hospitalization rate calculations for profit and nonprofit dialysis facilities:analytic augmentation[J].BMC Nephrol,2014,15(1):121-125.

[14]VILAR E,WELLSTED D,CHANDNA S M,et al.Residual renal function improves outcome in incremental haemodialysis despite reduced dialysis dose[J].Nephrology Dialysis Transplantation,2009,24(8):2502-2510.

Effect of high-flux hemodialysis on survival rate in renal failure patients

Zun-pu Ban,Guo-hong Luo,Tong Chen
(Department of Hemodialysis Room,the First People's Hospital of Zunyi City,Zunyi,Guizhou 563002,China)

ObjectiveTo explore the effect of high-flux hemodialysis on middle molecular weight toxins,and to analyze the causes of death in patients.MethodsA total of 216 cases of renal failure patients were randomly divided into two groups (HF,n=104)and (LF,n=112)in the First People's Hospital of Zunyi City.Levels of Cr,BUN,β2-MG,iPTH and CRP were detected before and after the treatment.Survival rate was analyzed by Kaplan-Meier survival curve,and risk factors were analyzed by multivariate cox regression analysis.ResultsAfter the treatment,serum levels of creatinine,BUN,β2-MG and iPTH were significantly decreased,and improvement of clinical symptoms in HF group was better than that in LF group (χ2=5.782,P=0.016).The mortality of LF group was significantly higher than that of HF group (χ2=4.202,P=0.040),and cumulative survival rate of HF group was significantly higher than that of LF group (P=0.011).Dialysis type,cardiovascular disease,GFR,Cr and β2-MG were the risk factors.ConclusionsHigh-flux hemodialysis can effectively clear middle molecular weight toxins,and improve clinical symptoms and prognosis.

high-flux hemodialysis;middle molecular weight toxins;prognosis;uremia

R692.5

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.11.027

1005-8982（2017）11-0125-04

2017-02-09