彭志譚，成柯，趙于軍，劉煉，王強(qiáng)，葉啟發(fā)

（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院，湖南 長沙 410013）

供/受體體表面積比值在兒童供腎移植中的作用及應(yīng)用

彭志譚，成柯，趙于軍，劉煉，王強(qiáng)，葉啟發(fā)

（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院，湖南 長沙 410013）

目的 研究供/受體體表面積比值（D/R BSA）在心臟死亡兒童供體單腎移植中的作用，并對其應(yīng)用進(jìn)行初步探討。方法 回顧性研究該中心自2010～2014年開展的13例供體年齡為2～18歲的心臟死亡兒童供體單腎移植。根據(jù)D/RBSA比值將患者分成兩組：A組D/R BSA＜0.8；B組D/R BSA≥0.8。比較不同分組間供受體基本資料、術(shù)后早期并發(fā)癥、術(shù)后1年內(nèi)腎小球?yàn)V過率（e-GFR）及移植腎存活情況的差異。結(jié)果 兩組間供體性別、年齡、體重、身高、體表面積、原發(fā)病及術(shù)前肌酐等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組受者術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后1、3、6及12個(gè)月的腎小球?yàn)V過率的平均值分別為（63.2±5.0）vs（74.0±7.6）（P=0.008）；（66.2±4.9）vs（75.8±5.9）（P=0.004）；（69.0±4.8）vs（79.0±6.3）（P=0.004）；（69.4±7.9）vs（79.2±8.4）（P=0.033）。A組術(shù)后1年移植腎存活率為62.5%，B組移植腎存活率為94.4%；B組高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.042）。結(jié)論 當(dāng)兒童供體的年齡＞2歲時(shí)，D/R BSA比值＞0.8有利于心臟死亡兒童供體單腎移植術(shù)后移植腎功能的恢復(fù)，并且有助于受者的合理選擇。

心臟死亡；捐獻(xiàn)；兒童供體；腎移植；體表面積

對終末期腎病患者而言，腎移植無疑是最好的選擇[1]。然而，隨著每年新發(fā)尿毒癥患者數(shù)量的逐年累加，供腎的來源卻相對有限，器官短缺問題越來越嚴(yán)重。國內(nèi)外各研究中心努力嘗試從多方面擴(kuò)大器官來源以緩解器官嚴(yán)重短缺局面。比如心臟死亡老年供體＞65歲，心臟死亡兒童供體＜18歲等一些邊緣供體的應(yīng)用，其臨床療效已得到移植界的廣泛認(rèn)可[2]。然而，由于有功能的腎單位數(shù)量相對不足，這類邊緣供體腎移植術(shù)后出現(xiàn)急性腎小管壞死、蛋白尿及血栓等并發(fā)癥的可能性顯著增加，術(shù)后移植腎功能喪失的風(fēng)險(xiǎn)也遠(yuǎn)大于標(biāo)準(zhǔn)供體腎移植[3-5]。

此外，在實(shí)驗(yàn)動物及腎移植患者中均可出現(xiàn)因有功能腎單位不足而引起的腎單位代償性增生及高血流灌注，進(jìn)而導(dǎo)致慢性進(jìn)展性腎損傷[6-8]。因此，一些學(xué)者建議體重＜15 kg或年齡＜3歲的兒童供體腎臟應(yīng)分配給體重低、年齡小的受體以確保移植腎有功能的腎單位能滿足受體日常代謝的需要[9]。

供/受體體表面積（donor/recipient body surface area，D/R BSA）比值可作為預(yù)測有功能腎單位數(shù)量是否充足的一項(xiàng)重要指標(biāo)，已有研究表明，D/R BSA與腎移植術(shù)后腎功能及移植腎存活息息相關(guān)[10-11]。目前國外文獻(xiàn)報(bào)道，D/R BSA應(yīng)用于親屬活體腎移植中供體選擇中，而其在兒童供腎移植尤其是兒童供腎成人腎移植方面的應(yīng)用鮮有報(bào)道。本研究旨在研究D/R BSA在心臟死亡兒童供體單腎移植中的作用，并對其應(yīng)用進(jìn)行初步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010～2014年本中心13例心臟死亡兒童供體納入本研究。其中，男女比例為3∶10。受體26例，男女比例為13∶13；所有受體術(shù)后密切隨訪1年。

1.2 供、受體體表面積的計(jì)算

在獲取供體器官前，本中心器官獲取組織（organ procurement organizations，OPO）組織成員詳細(xì)記錄供體的相關(guān)信息，其中包括供體的身高及體重；測量并記錄腎移植受者術(shù)前的身高及體重；根據(jù)Mosteller公式[12][BSA/m2=（體重 /kg×身高 /cm/3600）1/2]計(jì)算供體和受體的BSA。

1.3 移植腎功能延遲恢復(fù)及急性排斥反應(yīng)的定義

本研究中，移植腎功能延遲恢復(fù)（delayed graft function，DGF）定義為腎移植術(shù)后移植腎功能恢復(fù)差，需行血液透析治療，或術(shù)后第7天血肌酐水平仍然在＞400 μmol/L[13]。腎穿刺活檢是目前國際上公認(rèn)用于確診急性排斥反應(yīng)（acute rejection，AR）的金標(biāo)準(zhǔn)，本院采用腎穿刺及臨床學(xué)診斷共同判定AR。

1.4 腎小球率過濾的計(jì)算

腎小球率過濾估計(jì)值（estimated glomerular filtration rate，e-GFR）的計(jì)算采用簡化MDRD公式：e-GFR[ml/（min·1.73 m2）]=186×[血肌酐（mg/dl）]-1.154×（年齡/歲）-0.203×（女性×0.742），1 mg/dl=88.4 μmol/L[14]。

1.5 患者分組及結(jié)果分析

以D/R BSA相差20%作為本研究的分組依據(jù)[10]，將所有患者分為兩組：A組D/R BSA＜0.8，B組D/R BSA≥0.8。比較兩組供/受體基本資料和受者術(shù)后1年內(nèi)e-GFR及移植腎存活情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，用Fisher精確概率法對分類變量進(jìn)行檢驗(yàn)分析，連續(xù)變量的比較則用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，用Kaplan-Meier生存曲線和Log-rank法對供/受體的生存情況進(jìn)行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分組后供/受體基本資料比較

兩組供體的性別、年齡、體重、身高、BSA、術(shù)前肌酐、原發(fā)病及受體的性別、身高、體重、BSA、是否再次移植、HLA錯配及免疫誘導(dǎo)等基本數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 術(shù)后早期并發(fā)癥的比較

兩組受體術(shù)后DGF、AR、尿漏、移植腎輸尿管狹窄、血栓形成以及肺部感染等可能影響早期腎功能及其存活的并發(fā)癥的發(fā)生率間的差異，發(fā)現(xiàn)兩組受體術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

2.3 兩組受體術(shù)后e-GFR比較

兩組兒童供腎移植受體術(shù)后1、3、6及12個(gè)月的腎小球?yàn)V過率的平均值分別為（63.2±5.0）vs（74.0±7.6）（P=0.008）；（66.2±4.9）vs（75.8±5.9）（P=0.004）；（69.0±4.8）vs（79.0±6.3）（P=0.004）；（69.4±7.9）vs（79.2±8.4）（P=0.033）。見圖 1。

2.4 兩組術(shù)后移植腎存活比較

A組術(shù)后1年內(nèi)移植腎腎功能喪失3例，移植腎存活率為62.5%，其中2例由急性排斥反應(yīng)引起，1例由移植腎動脈破裂引起；B組術(shù)后僅有1例因轉(zhuǎn)移性腎腫瘤形成導(dǎo)致移植腎破裂而腎功能喪失，移植腎存活率為94.4%；B組高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.042）。見圖2。

表1 兩組的基本資料 （±s）

表1 兩組的基本資料 （±s）

注：人類白細(xì)胞表面抗原（human leukocyte antigen，HLA）

項(xiàng)目D/R BSA＜0.8D/R BSA≥0.8t/χ2值P值供體基本資料男/女/供腎數(shù) 1/7 5/13 - 0.358年齡/（歲，±s）11.60±2.80 13.70±2.80 -1.775 0.089身高/（cm，±s）146.90±9.00 153.50±9.0 -1.727 0.097體重/（kg，±s）1.31±0.12 1.410±0.15 -1.838 0.078術(shù)前肌酐/（μmol/L，±s）41.80±5.00 46.90±7.20 -1.831 0.080 BSA/（m2，±s）67.50±8.90 63.70±8.60 -1.039 0.309死亡原因/供腎數(shù)3.10±1.70 3.30±1.80 -0.270 0.789熱缺血時(shí)間/（min，±s）腦缺氧 1/8 1/18腦血管意外 1/8 1/18腦創(chuàng)傷 3/8 5/18 - 0.083腦腫瘤 2/8 4/18其他 1/8 7/18冷缺血時(shí)間/（h，±s）22.40±3.00 23.10±3.30 -0.501 0.621受體基本資料男 /女 /例 4/4 9/9 - 1.000年齡/（歲，±s）41.10±8.20 38.90±11.20-0.505 0.618身高/（cm，±s）166.50±7.20 158.80±16.00-1.284 0.211體重/（kg，±s）58.40±12.10 50.60±14.30-1.331 0.196BSA/（m2，±s）1.64±0.20 1.49±0.28 -1.330 0.196是否再次移植/例 1/8 3/18 - 1.000HLA 錯配（±s）2.30±1.00 2.50±0.70 -0.721 0.478免疫誘導(dǎo)/例 2/8 7/18 - 0.667

表2 術(shù)后早期并發(fā)癥的比較 例

圖1 兩組受體術(shù)后e-GFR比較

圖2 兩組術(shù)后移植腎短期存活率比較

3 討論

兒童供腎的不合理分配及手術(shù)技術(shù)的不成熟可能導(dǎo)致術(shù)后移植腎功能欠佳，甚至出現(xiàn)移植腎功能喪失。目前，兒童供腎腎移植的手術(shù)方式主要有整體移植、雙腎移植及單腎移植3種[15]。第1種和第2種類似，是將供體的2個(gè)腎臟同時(shí)移植到受者體內(nèi)，其優(yōu)點(diǎn)在于解決兒童供體單側(cè)腎臟無法滿足受者日常代謝需求的問題，但手術(shù)難度大、時(shí)間長，術(shù)后發(fā)生血管及輸尿管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，且不利于擴(kuò)大器官來源。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)心臟死亡兒童供體的年齡＞2歲時(shí)，單腎移植手術(shù)的遠(yuǎn)期效果與心臟死亡標(biāo)準(zhǔn)供體腎移植比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但當(dāng)供體的年齡為2歲時(shí)，其療效變差，并建議該類小兒供體應(yīng)采用整體移植作為其基本術(shù)式[16-17]。為排除年齡該關(guān)鍵因素對本研究的干擾，本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)為供體年齡為2～18歲。本研究中所有受體采用單腎移植，有助于提高兒童供腎的利用率。

目前，已了解到的影響兒童供腎移植臨床療效的主要因素包括免疫相關(guān)因素與非免疫相關(guān)因素[18-19]，而非免疫相關(guān)因素中有功能移植腎單位數(shù)目的多寡將直接決定術(shù)后移植腎功能的好壞和移植腎存活時(shí)間的長短[20]。有研究表明，在預(yù)測有功能移植腎單位數(shù)目的指標(biāo)中，供體的BSA比供體的年齡、性別及體重等更具代表性[11]。BSA不僅能反應(yīng)有功能腎單位數(shù)目的多少，也能反應(yīng)機(jī)體代謝的強(qiáng)弱，因此D/R BSA是評估有功能的移植腎單位能否滿足受體日常代謝需求的一項(xiàng)重要指標(biāo)[10-11]。筆者通過研究D/R BSA在心臟死亡兒童供體單腎移植中的作用，對D/R BSA在兒童供腎腎移植中的應(yīng)用進(jìn)行探討。

本研究中發(fā)現(xiàn)，兩組供體性別、年齡、體重、身高、BSA、原發(fā)病、術(shù)前肌酐、術(shù)后早期并發(fā)癥以及受體相關(guān)資料等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），基本可排除這些因素對本研究結(jié)果的影響。D/R BSA是預(yù)測有功能移植腎單位是否充足的一項(xiàng)重要指標(biāo)，而充足的有功能移植腎單位直接決定術(shù)后移植腎功能的強(qiáng)弱[11]。根據(jù)本研究中兩組e-GFR的比較結(jié)果，B組術(shù)后1年內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)的e-GFR水平均優(yōu)于A組（P＜0.05），由此推測，當(dāng)兒童供體的年齡＞2歲時(shí)，D/R BSA＞0.8有利于提高心臟死亡兒童供體單腎移植術(shù)后移植腎功能的恢復(fù)。

在對比兩組術(shù)后移植腎的存活率時(shí)，發(fā)現(xiàn)D/R BSA值較小組移植腎1年存活率低于D/R BSA值較大組（P＜0.05）。但本研究中，術(shù)后移植腎腎功能喪失主要發(fā)生在術(shù)后＜6個(gè)月，此后移植腎均良好存活。且臨床上在給移植腎腎功能喪失的患者作病因分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，A組腎功能喪失的3例移植腎中有2例明確診斷為急性排斥反應(yīng)，2例患者的移植腎臟均因破裂大出血而分別在術(shù)后第5天和第10天被摘除；另外1例則是由移植腎動脈吻合口破裂導(dǎo)致的移植腎腎功能喪失；B組1例移植腎腎功能喪失則主要是由轉(zhuǎn)移性腎腫瘤形成導(dǎo)致移植腎破裂造成。

GIULIANI等在研究中發(fā)現(xiàn)，D/R BSA值減小是兒童供腎移植術(shù)后影響移植腎長期存活的危險(xiǎn)因素，并指出D/R BSA值增加有利于降低術(shù)后急性排斥反應(yīng)的發(fā)生率[10]。在本研究中，雖然B組移植腎存活率高于A組，但兩組移植腎腎功能喪失主要與術(shù)后早期并發(fā)癥相關(guān)，D/R BSA對心臟死亡兒童供體單腎移植術(shù)后移植腎近期存活的影響有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，當(dāng)兒童供體的年齡＞2歲時(shí)，D/R BSA＞0.8有利于提高心臟死亡兒童供體單腎移植術(shù)后移植腎功能的恢復(fù)。同時(shí)，筆者建議BSA小的兒童供體腎臟應(yīng)盡量分配給BSA較小的受體，使得D/R BSA≥0.8，一方面可避免因單腎移植造成的移植腎有功能腎單位不足，從而提高術(shù)后近期移植腎的功能；另一方面有助于受體的合理選擇。

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Impact and application of donor/recipient body surface area on kidney transplantation from pediatric donors

Zhi-tan Peng,Ke Cheng,Yu-jun Zhao,Lian Liu,Qiang Wang,Qi-fa Ye
(The Third Xiangya Hospital of Central South University,Changsha,Hunan 410013,China)

ObjectiveTo evaluate the utility of donor/recipient body surface area (D/R BSA,BSA of donor/BSA of recipient)by studying the impact of D/R BSA on kidney transplantations from pediatric donors.MethodsWe retrospectively analyzed 26 cases of kidney transplantations from pediatric donors whose age ranged from 2 to 18 years old,which were performed in our center from 2010 to 2014.Patients were divided into two groups based on D/R BSA:group A＜0.8,group B≥0.8.All recipients

a single kidney.Demographics of donors and recipients,early postoperative complications,estimated glomerular filtration rate(e-GFR)and short-term graft survival (≤1 year)were compared between each group to evaluate the impact ofD/R BSA on kidney transplantations from pediatric donors.ResultsAlldemographics and early postoperative complications of group A were similar to those of group B (P＞0.05).E-GFR in group A and group B at one,three,six and twelve months post transplantation were:(63.2±5.0)vs(74.0±7.6),P=0.008;(66.2±4.9)vs(75.8±5.9),P=0.004;(69.0±4.8)vs(79.0±6.3),P=0.004;(69.4±7.9)vs(79.2±8.4),P=0.033.Short-term graft survival of group A was inferior to that of group B (62.5%vs 94.4%,P=0.042).Conclusions We conclude that recipients with high D/R BSA are more likely to have better graft function when the age of pediatric donor is more than 2 years old.It is possible to make optimal allocation of pediatric donor kidneys on the basis of D/R BSA(≥0.8).

donation after cardiac death;pediatric donor;kidney transplantation;body surface area

R617

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.11.016

1005-8982（2017）11-0078-05

2016-05-23

葉啟發(fā)，E-mail：yaf_china@163.com；Tel：13875987051