蔡鵬舉，謝國柱，劉新法

（泰州市人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 泰州 225300）

·臨床交流·

右美托咪定替代丙泊酚在非停跳冠脈搭橋手術(shù)中麻醉鎮(zhèn)靜的效果觀察

蔡鵬舉，謝國柱，劉新法

（泰州市人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 泰州 225300）

目的 通過小劑量右美托咪定與丙泊酚分別用于非停跳冠脈搭橋手術(shù)麻醉術(shù)中鎮(zhèn)靜,觀察兩者對圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)、麻醉效果的影響,探討可否用右美托咪定替代丙泊酚在非停跳冠脈搭橋術(shù)中的麻醉鎮(zhèn)靜。方法 選取2015年1月～2017年1月心臟外科初次行非停跳冠脈搭橋的患者36例作為研究對象，將其隨機(jī)分為D組（右美托咪定組）和P組（丙泊酚組），各18例。術(shù)中麻醉維持D組：術(shù)中靜脈輸注右美托咪定0.3～0.7 μg/kg/h并吸入七氟醚劑量為1.5%～2.5%同時(shí)輸注瑞芬太尼200 ug/h維持麻醉至手術(shù)結(jié)束。P組：術(shù)中靜脈輸注丙泊酚100 mg/h并吸入七氟醚劑量為1.5%～2.5%同時(shí)輸注瑞芬太尼200 ug/h維持麻醉至手術(shù)結(jié)束。兩組患者觀察指標(biāo)：（1）分別于切皮前（T0）、切皮時(shí)（T1）、鋸胸骨時(shí)（T2）、前降支（T3）、回旋支（T4）穿鋼絲關(guān)胸（T5）為時(shí)間點(diǎn),觀察并記錄各時(shí)點(diǎn)MAP、HR、RPP的變化。（2）觀察記錄患者在ICU的清醒拔管時(shí)間和ICU停留時(shí)間。（3）觀察記錄患者術(shù)中知曉發(fā)生的情況，及蘇醒期躁動(dòng)情況。結(jié)果 兩組術(shù)中應(yīng)用血管活性藥物的情況無明顯差異，但P組低血壓發(fā)生率稍高。術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化，D組較P組平穩(wěn)，更易調(diào)控。術(shù)后蘇醒拔管丙泊酚組較早，但兩組在ICU停留時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）.兩組均無術(shù)中知曉發(fā)生，P組蘇醒期躁動(dòng)1例，D組無蘇醒期躁動(dòng)。結(jié)論 在非停跳冠脈搭橋手術(shù)中使用右美托咪定，可抑制心肌的興奮性，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。有良好的鎮(zhèn)靜作用，術(shù)中無知曉，可以取代丙泊酚在非停跳冠脈搭橋術(shù)中的麻醉鎮(zhèn)靜。

右美托咪定；丙泊酚；非停跳冠脈搭橋

非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)與體外循環(huán)相比，減少了炎性反應(yīng)，微血栓，血液成分的破壞。但由于失去了體外循環(huán)的保護(hù)，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定和適度的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜顯得尤為重要。右美托咪定具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)的效應(yīng)，有助于術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，有望替代丙泊酚應(yīng)用于術(shù)中鎮(zhèn)靜。本組病例對此進(jìn)行了初步探討，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2017年1月心臟外科初次行非停跳冠脈搭橋的患者36例作為研究對象，其中男25例（69.4%），女11例（30.5%），26例術(shù)前合并高血壓患者（72.2%），14例糖尿病患者（38.9%），3例陳舊性心?；颊吖诿}支架置入（8.3%），4例陳舊性腦梗（11.1%），3例合并肺部疾?。?.3%），3例合并糖尿病腎?。?.3%），4例無任何合并癥（11.1%）。ASA分級為III～Ⅳ級,心功能為Ⅱ～I(xiàn)II級，年齡51～77歲，平均年齡（68.12±4.3）歲。

1.2 方法

選取2015年1月～2017年1月心臟外科初次行非停跳冠脈搭橋的患者36例作為研究對象，將其隨機(jī)分為D組（右美托咪定組）和P組（丙泊酚組），各18例。術(shù)前禁食禁飲6～8 h。入手術(shù)室前30 min，給予氫溴酸東莨菪堿0.3 mg，鹽酸嗎啡0.2 mg/kg肌肉注射。依據(jù)病人一般情況,術(shù)前麻醉用藥酌情增減?；颊呷胧中g(shù)室后注意冷暖,安定其情緒，盡量使其處于舒適狀態(tài)。在局麻下行左橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)，同時(shí)建立一條外周靜脈通道，給與硝酸甘油0.1～0.3 ug/kg/min靜脈微泵注射。麻醉誘導(dǎo)依次靜注咪達(dá)唑侖0.1～0.2 mg/kg、丙泊酚0.5～1 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼0.5～1.0 ug/kg、地塞米松10 mg，待患者意識(shí)消失后，給予羅庫溴銨0.6 mg～0.9 mg/kg、繼續(xù)面罩加壓給氧去氮，肌肉松弛后，使用帝視喉鏡氣管插管，成功后連接麻醉呼吸機(jī)控制呼吸，呼吸參數(shù)為：氧流量1～2 L/min,潮氣量6～8 mL/kg體重，呼吸頻率10～15次/min，氣道壓10～20 cm水柱，使呼氣末CO2在正常范圍內(nèi)（35～45mmHg）。麻醉誘導(dǎo)完成后，按常規(guī)步驟行右頸內(nèi)靜脈穿刺，置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管,測定中心靜脈壓（CVP）。然后，從中心靜脈導(dǎo)管抽血測定ACT，從橈動(dòng)脈抽血做血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)測定。麻醉維持：術(shù)中麻醉維持D組：術(shù)中靜脈輸注右美托咪定0.3～0.7 μg/kg/h并吸入七氟醚劑量為1.5%～2.5%同時(shí)輸注瑞芬太尼200 ug/h維持麻醉至手術(shù)結(jié)束。P組：術(shù)中靜脈輸注丙泊酚100 mg/h并吸入七氟醚1.5～2.5%同時(shí)輸注瑞芬太尼200 ug/h維持麻醉至手術(shù)結(jié)束。兩組在開始切皮前追加舒芬太尼0.5 ug/kg，劈胸骨前追加舒芬太尼1.0 ug/kg。術(shù)中兩組均采用通過調(diào)節(jié)七氟醚吸入濃度使BIS值維持在45～55，以維持相似的麻醉深度,間隔30min靜脈注射羅庫溴銨0.5 mg/kg維持肌松,脈搏氧飽和度維持在98%以上。兩組冠脈搭橋過程如出現(xiàn)MAP低于60 mmHg、大于100 mmHg時(shí)，先根據(jù)CVP和出血情況及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液速度和手術(shù)體位（頭低足高或頭高足低位）。如果處理效果不佳，則靈活使用血管活性藥物,如去氧腎上腺素，硝酸甘油等，使MAP維持在55～100 mm Hg。參考病人血紅蛋白和術(shù)中失血失液情況，合理使用晶體液、代血漿，適當(dāng)進(jìn)行成分輸血，使Hb維持在8 g/L以上。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）分別于切皮前（T0）、切皮時(shí)（T1）、鋸胸骨時(shí)（T2）、前降支（T3）、回旋支（T4）、穿鋼絲關(guān)胸（T5）為時(shí)間點(diǎn)，觀察并記錄各時(shí)點(diǎn)MAP、HR，RPP的變化。（2）分別記錄患者在ICU的清醒拔管時(shí)間和ICU停留時(shí)間。（3）通過回訪記錄患者術(shù)中知曉發(fā)生的情況，及蘇醒期躁動(dòng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組術(shù)中應(yīng)用血管活性藥物的情況無明顯差異，但P組低血壓發(fā)生率稍高。術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化，D組較P組平穩(wěn)，更易調(diào)控。術(shù)后蘇醒拔管丙泊酚組較早，但兩組在ICU停留時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）.兩組均無術(shù)中知曉發(fā)生，P組蘇醒期躁動(dòng)1例，D組無蘇醒期躁動(dòng)。切皮時(shí)P組血流動(dòng)力學(xué)變化?。≒＞0.05），穿鋼絲關(guān)胸P組血流動(dòng)力學(xué)變化大于D組（P＜0.05），見表1。P組蘇醒拔管明顯少于D組（P＜0.05），ICU停留時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表2。

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化（±s）

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化（±s）

組別 切皮前T0 切皮T1 劈胸骨T2 搭前降支T3 搭回旋支T4 穿鋼絲關(guān)胸T5 MAP D組 68±10 80±15 84±10 65±9 62±8 75±9 P組 68±12 70±13 80±11 69±12 60±11 80±13 Hr D組 58±5 62±10 63±9 55±7 55±6 60±5 P組 58±6 60±7 65±8 55±8 55±9 62±10 RPP D組 9765±112 10110±166 10230±230 7150±315 6916±279 9890±310 P組 9685±135 10050±220 11080±260 6890±298 6518±280 11073±238

表2 兩組恢復(fù)期情況比較（±s，h）

表2 兩組恢復(fù)期情況比較（±s，h）

組別 拔管時(shí)間 IC停留時(shí)間 術(shù)后住院時(shí)間 術(shù)中知曉 蘇醒期躁動(dòng)D組 10±6 30±6 268±32 無 無P組 8±5 30±8 271±29 無 1

3 結(jié) 論

在非停跳冠脈搭橋手術(shù)中使用右美托咪定，可抑制心肌的興奮性，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，有良好的鎮(zhèn)靜作用，術(shù)中無知曉，可以取代丙泊酚在非停跳冠脈搭橋術(shù)中的麻醉鎮(zhèn)靜。

4 討 論

非停跳冠脈搭橋手術(shù)術(shù)中麻醉需要維持患者的血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，使心臟的氧耗和氧供處于一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡。因此減少血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，合理的選擇術(shù)中鎮(zhèn)靜用藥，有利于加速患者的術(shù)后康復(fù)。

右美托咪定是選擇性較高的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，α2受體與α1受體選擇性比率為1600：1，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、催眠、鎮(zhèn)痛和交感神經(jīng)阻滯的作用。右美托咪定可以減少圍手術(shù)期心臟的耗氧量和鈍化手術(shù)期間的交感反應(yīng)，并可以改善心臟預(yù)后[1-2]。很多研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定用于鎮(zhèn)靜時(shí)，停藥后血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，這對于心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者顯然是有益的[3]。不給負(fù)荷劑量可減少嚴(yán)重心動(dòng)過緩和其他血流動(dòng)力學(xué)紊亂的發(fā)生。0.1～1.0ug/kg/h速度輸注通?？删S持充分的鎮(zhèn)靜[4]。因此，本組病例未給負(fù)荷劑量，選擇0.7ug/kg/h速度進(jìn)行輸注，取得較好的預(yù)期。

丙泊酚起效快，維持時(shí)間短，較少出現(xiàn)惡心嘔吐，鎮(zhèn)靜效果好，但沒有鎮(zhèn)痛作用。丙泊酚對心血管系統(tǒng)有明顯的抑制作用，用在冠脈搭橋手術(shù)中，低血壓發(fā)生率高。丙泊酚較強(qiáng)的舒血管作用也會(huì)導(dǎo)致CO降低[5]，不利于血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。丙泊酚輸注綜合征對患者也是一個(gè)危險(xiǎn)。所以應(yīng)用右美托咪定取代丙泊酚在非停跳冠脈搭橋術(shù)中的麻醉鎮(zhèn)靜，是一個(gè)不錯(cuò)的選擇，值得應(yīng)用推廣

[1] Jalonen J, Hynynen M, Kuitunen A, et al:Dexmedetomidine as an anesthetic adjunct in coronary artery bypass grafting,Anesthesiology 86:331-345,1997.

[2] Talke P,Li J,Jain U,et al:Effects of perioperative dexmedetomidine infusion in patients undergoing vascular surgery:the Study of Perioperative Ischemia Research Group,Anesthesiology 82:620-633,1995.

[3] Triltsch AE,Welte M,von HP,et al:Bispectral index-guided sedation with dexmedetomidine in intensive care: a prospective,randomized, double blind,placebo-controlled phase II study,Crit Care Med 30:1007-1014,2002.

[4] Ronald D. Miller 原著,鄧小明等主譯,米勒麻醉學(xué),第8版,北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2016:776.

[5] Joel A,Kaplan,主譯李立環(huán),卡普蘭心臟麻醉學(xué),第6版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2016.

本文編輯：劉欣悅

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ISSN.2095-6681.2017.11.19.02