曾琨 馮其高 馬大卉 田汝銀

·論著簡(jiǎn)報(bào)·

激光前囊切開(kāi)術(shù)治療白內(nèi)障術(shù)后囊袋收縮綜合征的療效分析

曾琨 馮其高 馬大卉 田汝銀

自50多年前第一例白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)開(kāi)展以來(lái)，這項(xiàng)技術(shù)日趨成熟并得到廣泛推廣。而連續(xù)環(huán)形撕囊(continuous circular capsulorhexis，CCC)是超聲乳化手術(shù)中的關(guān)鍵步驟，這項(xiàng)技術(shù)的完成大大減少了手術(shù)的并發(fā)癥，增加了手術(shù)的安全性，保證了人工晶狀體的光學(xué)居中性和穩(wěn)定性。然而囊袋收縮綜合征恰恰是完美的連續(xù)環(huán)形撕囊所特有的一種并發(fā)癥。本文通過(guò)臨床觀察，探討Nd：YAG激光前囊切開(kāi)術(shù)治療白內(nèi)障術(shù)后囊袋收縮綜合征的臨床療效。

一、資料與方法

1.對(duì)象：2015年1月至2016年5月，門診以白內(nèi)障術(shù)后囊袋收縮綜合征就診患者，納入其中既往在我院行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)+人工晶體植入術(shù)治療，術(shù)中采用連續(xù)環(huán)形撕囊，手術(shù)過(guò)程順利，囊袋內(nèi)植入可折疊人工晶狀體，共計(jì)21例(23只眼)。納入患者有眩光、視力下降主訴，檢查可見(jiàn)連續(xù)環(huán)形撕囊口邊緣環(huán)狀纖維化，撕囊口直徑縮小，囊袋收縮，人工晶狀體后方伴或不伴積液，后囊膜不同程度混濁。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并角膜斑翳、角膜白斑、瞳孔變形移位者、后囊膜不完整、懸韌帶離斷者。年齡42～73歲，平均(61.23±9.37)歲。男性9例(10只眼)，女性12例(13只眼)。診斷時(shí)間為術(shù)后6～23個(gè)月。入選者行普通視力檢查、常規(guī)裂隙燈顯微鏡檢查、眼前段照相、眼底檢查、非接觸眼壓計(jì)檢查、檢影驗(yàn)光檢查。激光術(shù)前常規(guī)做眼部B型超聲，排除玻璃體視網(wǎng)膜異常。

2.方法:術(shù)前半小時(shí)使用0.5%復(fù)發(fā)托吡卡胺滴眼液點(diǎn)眼，使瞳孔散大至直徑7～8 mm，使用 公司YAG激光治療儀，對(duì)晶狀體前囊膜作放射狀切開(kāi)，初始能量1.0 mJ，曝光時(shí)間0.2 s，以前囊口完全松解為目標(biāo)，逐步增加能量及切開(kāi)的長(zhǎng)度。合并后囊膜混濁者同時(shí)行后囊切開(kāi)。術(shù)后常規(guī)非甾體類滴眼液點(diǎn)眼，一天4次，共1周。全部激光治療由同一位醫(yī)生完成。激光治療后隨訪3個(gè)月。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

納入白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后晶狀體囊袋收縮綜合征23只眼，其中既往病史中合并高度近視12例，原發(fā)性閉角型青光眼3例，視網(wǎng)膜色素變性2例，陳舊性葡萄膜炎2例，假性剝脫綜合征1例，糖尿病史3例。術(shù)前最佳矯正視力<0.05者6例，0.05～0.3者15例，0.3～0.6者2例,無(wú)>0.6者。全部均順利完成前囊口切開(kāi)。所有術(shù)眼激光治療后裸眼及最佳矯正視力均有不同程度提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。激光術(shù)后1周，最佳矯正視力<0.05者1例，0.05～0.3者5例，0.3～0.6者7例,>0.6者10例。手術(shù)前后比較，χ2=21.349，P=0.000。隨訪期內(nèi)眼壓未見(jiàn)明顯變化，術(shù)后1 d，3例眼壓>21 mmHg，給予局部降眼壓藥物后1周復(fù)查眼壓均正常。治療后前囊口均有所松解，隨訪期內(nèi)無(wú)人工晶狀體偏移及脫位。

表1 治療前后視力比較

χ2=21.349，P=0.000

三、討論

白內(nèi)障術(shù)后囊袋收縮綜合癥是白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)采用連續(xù)環(huán)狀撕囊(CCC),并且人工晶狀體植入了囊袋內(nèi)，炎癥反應(yīng)、人工晶狀體材料刺激等，囊袋內(nèi)殘留的立方晶狀體上皮細(xì)胞移行，增生，分化為成纖維細(xì)胞，向后囊延伸形成后發(fā)性白內(nèi)障，向前延伸則可通過(guò)α平滑肌作用，引起Elschnig珍珠樣小體，Soemmering環(huán)和囊袋纖維化，產(chǎn)生囊袋收縮，嚴(yán)重者使囊袋赤道部直徑縮小，人工晶狀體偏位及傾斜，甚至形成人工晶狀體-囊袋復(fù)合物脫位[1,2]?？梢哉f(shuō)CCC是囊袋收縮綜合癥的誘因，而前囊口直徑過(guò)小的CCC更是高危因素。正是規(guī)整的囊袋邊緣使晶狀體纖維收縮產(chǎn)生足夠的向心力，加上懸韌帶薄弱，張力降低，術(shù)后炎癥反應(yīng)房水中的前列腺素-E，白細(xì)胞介素-1的作用，促使囊袋收縮作用增加。常見(jiàn)于高度近視、青光眼等懸韌帶松弛等白內(nèi)障患者。炎癥反應(yīng)越重，囊袋收縮越明顯。在人工晶狀體材料與設(shè)計(jì)方面，硅膠、PMMA較常見(jiàn)，一片式人工晶狀體較易發(fā)生囊袋收縮。本組患者中常見(jiàn)合并高度近視，原發(fā)性閉角型青光眼，視網(wǎng)膜色素變性，這些均常伴有晶狀體懸韌帶松弛，可能導(dǎo)致易于發(fā)生囊袋收縮。而合并糖尿病，假性剝脫綜合征，葡萄膜炎病史者可能白內(nèi)障術(shù)后眼前段炎癥反應(yīng)較重，促進(jìn)了囊袋收縮作用。輕微的沒(méi)有臨床癥狀的囊袋收縮，臨床上不散瞳未必能發(fā)現(xiàn)，這種情況不需要特殊處理。臨床處理囊袋收縮的方法包括激光和手術(shù)兩種方法。激光治療是使用Nd:YAG激光切開(kāi)前囊；而手術(shù)治療是指囊袋松解手術(shù)。兩種手術(shù)各有利弊。

手術(shù)治療的適應(yīng)癥是重度囊袋收縮，顯著增厚，嚴(yán)重人工晶狀體偏位。手術(shù)中使用囊膜剪剪斷囊膜邊緣，撕囊擴(kuò)大開(kāi)口，使人工晶狀體復(fù)位。文獻(xiàn)報(bào)道其對(duì)于嚴(yán)重的白內(nèi)障術(shù)后囊袋收縮效果良好，其優(yōu)點(diǎn)在于可以徹底去除囊袋皺縮，人工晶狀體完全復(fù)位，避免葡萄膜炎反應(yīng)[3]?？赡艿牟l(fā)癥有術(shù)中囊袋破裂，懸韌帶離斷，玻璃體脫出，人工晶狀體脫位，黃斑水腫等。

而激光前囊口切開(kāi)治療白內(nèi)障術(shù)后囊袋收縮綜合征，適用于前囊口直徑小于3 mm；前囊混濁伴纖維增生；人工晶狀體偏位；伴有眩光，視力下降的白內(nèi)障術(shù)后囊袋收縮患者[4]。操作時(shí)激光聚焦于前囊口邊緣，作放射狀切開(kāi)，至瞳孔透明區(qū)松解，解除囊袋收縮向心力，恢復(fù)人工晶狀體位置。根據(jù)增殖程度、對(duì)激光的反應(yīng)，增加能量。操作較為簡(jiǎn)單，安全性高，適合早期囊袋收縮患者?？赡艿牟l(fā)癥有人工晶狀體損傷，一過(guò)性葡萄膜炎反應(yīng)，一過(guò)性高眼壓，但都較為少見(jiàn)。而隨著臨床醫(yī)生手術(shù)技巧的提高和對(duì)囊袋收縮的認(rèn)識(shí)加深，嚴(yán)重的囊袋收縮患者極為少見(jiàn)，因此激光囊袋切開(kāi)術(shù)還是目前更為實(shí)用和常用的治療手段[5]。

本研究采用激光前囊口切開(kāi)的方法治療囊袋收縮23只眼，術(shù)后視力均有不同程度提高，無(wú)明顯并發(fā)癥，術(shù)后部分患者視力恢復(fù)欠佳與合并高度近視眼底病變有關(guān)。Nd：YAG激光前囊切開(kāi)術(shù)治療囊袋收縮綜合征，操作簡(jiǎn)單、安全有效，適合囊袋收縮早期干預(yù)治療[6]。

為了防止囊袋收縮的發(fā)生，白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中應(yīng)盡可能抽吸干凈皮質(zhì)，控制撕囊口直徑為5～5.5 mm，選擇直角方邊設(shè)計(jì)的人工晶狀體。如前囊口較小可考慮性前囊放射狀切開(kāi)，以避免術(shù)后囊袋收縮的發(fā)生[7]。對(duì)于術(shù)中是否需要前囊下拋光，學(xué)者們尚有爭(zhēng)議。術(shù)中盡量避免并發(fā)癥。對(duì)于懸韌帶松弛患者，術(shù)后定期隨訪，常規(guī)散瞳觀察前囊混濁和收縮情況，有助于早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理囊袋收縮。

[1] 張洪洋. 連續(xù)環(huán)形撕囊相關(guān)的囊袋收縮綜合征.國(guó)外醫(yī)學(xué)眼科學(xué)分冊(cè)，2002, 26: 10-14.

[2] 鄭天玉，盧奕. 晶狀體囊袋收縮綜合征. 中華眼科雜志, 2013, 49: 1133.

[3] 毛肖玲，張令潔. 囊袋收縮綜合征31例療效分析. 中華眼視光學(xué)與視覺(jué)科學(xué)雜志, 2013, 15:628-631.

[4] 徐巍華，華佩炎，章玉群，等. 囊袋收縮綜合征Nd：YAG激光前囊切開(kāi)術(shù)的療效觀察. 中華眼外傷職業(yè)病雜志, 2015, 37:566-569.

[5] Deokule SP1, Mukherjee SS, Chew CK. Neodymium:YAG laser anterior capsulotomy for capsular contraction syndrome. Ophthalmic Surg Lasers Imaging，2006，37:99-105.

[6] Panagopoulos A, Chalioulias K, Kirkby GR. A new approach in the surgical management of anterior capsular phimosis syndrome. Ophthalmic Res，2009，42:221-223.

[7] Yepez JB, de Yepez JC, Arevalo JF. Intraoperative peripheral anterior capsulotomy to prevent early postoperative capsular block syndrome. J Cataract Refract Surg，2004，30:1840-1842.

(收稿：2017-03-01)

10.3969/j.issn.1006-8422.2017.04.030

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