惠巧艷 李晶明 郭省香 秦莉

·病例報(bào)告·

曲安奈德聯(lián)合抗VEGF藥物球內(nèi)注射治療脈絡(luò)膜結(jié)核瘤1例

惠巧艷 李晶明 郭省香 秦莉

患者男性，18歲。因左眼視力下降伴視物變形1個(gè)月就診，無(wú)眼痛眼脹、惡心嘔吐，有肺結(jié)核病史。入院眼科查體：右眼視力1.0，左眼視力0.02，矯正不提高，右眼眼壓：13 mmHg 左眼眼壓：12 mmHg，雙眼屈光間質(zhì)清，右眼眼底未見(jiàn)明顯異常，左眼眼底視盤(pán)色淡紅，邊界清楚，C/D=0.2，黃斑中心凹上方可見(jiàn)一直徑約2 PD大小的黃白色病灶，呈半球形隆起狀，周?chē)袧B出，水腫明顯，中央可見(jiàn)斑點(diǎn)狀色素沉著及少量點(diǎn)狀出血點(diǎn)，病灶下方5～8點(diǎn)及上方10～12點(diǎn)處周邊部視網(wǎng)膜呈放射狀皺褶樣改變，波及黃斑區(qū)，黃斑水腫明顯，中心凹反射不清(圖1A,1B)。B超檢查示：視盤(pán)顳側(cè)脈絡(luò)膜局限性低回聲隆起，繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離(圖1D,1E)。應(yīng)用相干光斷層成像術(shù)(OCT)黃斑部掃描示：黃斑區(qū)視網(wǎng)膜隆起伴神經(jīng)上皮層脫離，合并少量神經(jīng)上皮層間水腫，脫離的神經(jīng)上皮與色素上皮之間是低反射的液性區(qū)(見(jiàn)圖1C)。熒光素眼底血管造影FFA示：早期黃斑上方約1.5 PD大小的環(huán)形強(qiáng)熒光區(qū)，中央色素遮蔽熒光，晚期強(qiáng)熒光區(qū)熒光強(qiáng)度逐漸增強(qiáng)，略向周?chē)鷶U(kuò)大，邊界較清楚(圖2A～C)。吲哚青綠眼底血管造影(ICGA)示：早期黃斑上方約2 PD大小的低熒光病灶，中晚期病灶內(nèi)持續(xù)低熒光，邊界不清楚，周?chē)⒃诘牡蜔晒恻c(diǎn)狀病灶[1](圖2D～F)。結(jié)合病史、體征和輔助檢查診斷為左眼脈絡(luò)膜結(jié)核瘤[2]。

在全身抗結(jié)核治療[3]下加用球結(jié)膜下注射鏈霉素0.3g，隔日1次，持續(xù)治療1個(gè)月后左眼視力指數(shù)/10 cm，治療效果不佳，遂停用球結(jié)膜下注射鏈霉素，改為玻璃體腔注射曲安奈德2 mg和貝伐珠單抗1.25 mg，約5周1次，同時(shí)預(yù)防性給予噻嗎洛爾滴眼，2次/日，卡林-U滴眼，3次/日，降低眼壓升高及并發(fā)性白內(nèi)障發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。持續(xù)治療10個(gè)月后左眼視力恢復(fù)至0.8，矯正視力1.0，眼底見(jiàn)黃斑中心凹上方黃白色局限隆起病灶，邊界清楚，周?chē)鸁o(wú)滲出及水腫，中心凹反光存在。復(fù)查OCT示：左眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜局限隆起，滲出性神經(jīng)上皮層脫離和神經(jīng)上皮層間水腫完全消失(見(jiàn)圖3A，3B)。定期治療隨訪1年余，視力穩(wěn)定。

圖1 治療前：A、B：黃斑中心凹上方2PD的黃白色隆起病灶，中央色素沉著及點(diǎn)狀出血，病灶下方5-8點(diǎn)及10-12點(diǎn)處周邊視網(wǎng)膜呈放射狀皺褶改變；C：黃斑區(qū)視網(wǎng)膜隆起伴神經(jīng)上皮層脫離，少量神經(jīng)上皮層間水腫，脫離的神經(jīng)上皮與色素上皮之間是低反射液性區(qū)；D、E：視盤(pán)顳側(cè)脈絡(luò)膜局限低回聲隆起，繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離。

圖2 治療前：FFA(A、B、C)示：早期黃斑上方約1.5PD的環(huán)形強(qiáng)熒光區(qū)，中央色素遮蔽熒光，晚期強(qiáng)熒光區(qū)熒光強(qiáng)度逐漸增強(qiáng)，略向周?chē)鷶U(kuò)大，界清；ICGA(D、E、F)示：早期黃斑上方2PD的低熒光病灶，中晚期持續(xù)低熒光，界不清，周?chē)⒃诘牡蜔晒恻c(diǎn)狀病灶。

圖3 治療后：OCT(A、B)示：黃斑區(qū)視網(wǎng)膜局限隆起，滲出性神經(jīng)上皮層脫離和神經(jīng)上皮層間水腫完全消失。

討論：該患者有明確的肺結(jié)核病灶及典型的眼底表現(xiàn)，結(jié)合其抗結(jié)核治療有效，診斷明確[4]。脈絡(luò)膜結(jié)核瘤大多數(shù)繼發(fā)于全身其他部位的結(jié)核感染，主要是由于結(jié)核桿菌經(jīng)血源播散所致。脈絡(luò)膜血流緩慢，血管豐富，結(jié)核桿菌容易滯留此處而發(fā)生感染。結(jié)核桿菌毒素對(duì)組織的直接毒性損害和脈絡(luò)膜組織對(duì)結(jié)核菌體蛋白的變態(tài)反應(yīng)同時(shí)作用引起組織炎癥反應(yīng)。其治療主要采用全身抗結(jié)核，常多種藥物聯(lián)合使用。有臨床和實(shí)驗(yàn)證明，在使用抗結(jié)核藥物的同時(shí)，全身加用低劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素會(huì)減輕超敏反應(yīng)引起的組織損傷[5]。因此為了減輕該患者脈絡(luò)膜組織損害，在口服抗結(jié)核藥物治療下，加球內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素，且全身使用抗結(jié)核藥物有效避免單用激素促使結(jié)核桿菌繁殖擴(kuò)散而引發(fā)感染加劇[6]。該患者脈絡(luò)膜炎癥反應(yīng)較重，聯(lián)合使用抗VEGF藥物抑制新生血管的生成，減輕組織水腫[7]。

[1] 李景平, 劉楠. 脈絡(luò)膜結(jié)核瘤眼底熒光血管造影及鑒別診斷(附2例報(bào)告). 眼科,1999，8:56-57.

[2] 徐錦堂, 吳靜. 脈絡(luò)膜結(jié)核瘤的診斷與鑒別診斷. 中國(guó)眼耳鼻喉科雜志, 2011,11:69.

[3] 祁媛媛, 崔林, 張立軍. 脈絡(luò)膜結(jié)核瘤繼發(fā)滲出性視網(wǎng)膜脫離一例. 中華眼底病雜志, 2016,32:543.

[4] 孫蘭君. 巨大脈絡(luò)膜結(jié)核瘤1例. 臨床眼科雜志, 2001,9:321.

[5] 魏開(kāi)敏. 哪些類(lèi)型的結(jié)核病須用激素治療. 開(kāi)卷有益：求醫(yī)問(wèn)路, 2005，5：38.

[6] 劉文, 文峰. 臨床眼底病·內(nèi)科卷. 北京：人民衛(wèi)生出版社, 2015:250.

[7] 劉珊, 張曉峰. 抗VEGF藥物治療黃斑水腫的研究進(jìn)展. 臨床眼科雜志, 2012,20:567.

(收稿：2017-02-12)

10.3969/j.issn.1006-8422.2017.04.031

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科(惠巧艷、李晶明、秦莉)；西安市第二醫(yī)院眼科(郭省香)

秦莉(Email:eyeqinli@163.com)