龍波 趙國(guó)平

·臨床研究·

高度軸性近視白內(nèi)障伴后鞏膜葡萄腫患者眼軸的測(cè)量

龍波 趙國(guó)平

目的 比較研究高度軸性近視白內(nèi)障伴后鞏膜葡萄腫患者的眼軸測(cè)量方式。方法 納入高度軸性近視白內(nèi)障伴有黃斑區(qū)后鞏膜葡萄腫的患者進(jìn)行研究，共48例(72只眼)，分別采用IOL-Master、注視下接觸式A型超聲和普通接觸式A型超聲測(cè)量其眼軸，并依據(jù)IOL-Master測(cè)量值將眼軸分為A段(26.0～28.0 mm)和B段(≥28 mm)，比較各種方式測(cè)量下眼軸的差異。結(jié)果 A型超聲測(cè)量眼軸長(zhǎng)度較IOL-Master的測(cè)量值短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或0.01)。在注視下接觸式A型超聲測(cè)量中，A段與IOL-Master測(cè)量的差值較B段眼軸段的測(cè)量差值小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。在普通接觸式A型超聲測(cè)量中，A段與IOL-Master測(cè)量的差值較B段的測(cè)量差值小(P<0.01)。結(jié)論 A型超聲和IOL-Master在測(cè)量高度軸性近視白內(nèi)障伴有黃斑區(qū)后鞏膜葡萄腫患者的眼軸時(shí)，測(cè)量值存在差異，但是注視下接觸式和普通接觸式A型超聲測(cè)量之間無(wú)明顯差異。

高度軸性近視；白內(nèi)障；后鞏膜葡萄腫；眼軸；測(cè)量方式

[臨床眼科雜志，2017，25：325]

[J Clin Ophthalmol,2017,25:325]

隨著微小切口超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)的成熟和推廣，手術(shù)操作引起的角膜散光等對(duì)術(shù)眼視力預(yù)后的影響越來(lái)越小，植入的人工晶狀體度數(shù)的精確性已成為影響術(shù)后的屈光度及裸眼視力的首要因素之一。人工晶狀體度數(shù)的誤差主要根源于眼軸測(cè)量及角膜曲率的誤差。眼軸A型超聲測(cè)量仍然是當(dāng)前我國(guó)眼科最為常用的眼軸測(cè)量手段。高度軸性近視白內(nèi)障伴有黃斑區(qū)后鞏膜葡萄腫者由于球壁弧度發(fā)生了改變，A型超聲黃斑追蹤功能難于實(shí)現(xiàn)，眼軸A型超聲測(cè)量往往誤差較大。筆者在A型超聲探頭注視燈的輔助下，采用接觸式A型超聲測(cè)量法對(duì)高度軸性近視白內(nèi)障伴有黃斑區(qū)后鞏膜葡萄腫的患者術(shù)前眼軸進(jìn)行了測(cè)量，觀察其測(cè)量誤差，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、對(duì)象

經(jīng)泉州解放軍第180醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，對(duì)2014年6月至2016年6月在我們眼科門診就診的高度軸性近視白內(nèi)障伴有黃斑區(qū)后鞏膜葡萄腫的患者進(jìn)行了檢查，共48例(72只眼)，其中男性18例(24只眼)，女性30例(48只眼)，平均年齡58.4(43～78)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合高度軸性近視診斷標(biāo)準(zhǔn)，眼軸經(jīng)IOL-Master測(cè)量眼軸≥26 mm者，B型超聲確認(rèn)存在黃斑區(qū)后鞏膜葡萄腫，眼壓正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并注視障礙、角膜病、青光眼、嚴(yán)重玻璃體混濁和視網(wǎng)膜裂孔、脫離等病變者。

二、方法

1.IOL-Master測(cè)量法：應(yīng)用IOL-Master(德國(guó)蔡司公司)進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量模式“Phakic”。受檢者取坐位，注視IOL-Master視標(biāo)，重復(fù)測(cè)量5次取平均值。

2.注視下接觸式測(cè)量：應(yīng)用超聲眼科專用診斷儀(QUANTEL MEDICAL)進(jìn)行檢測(cè)，檢查前應(yīng)用0.75%的倍諾喜滴眼液表麻受檢眼，消毒A型超聲探頭。受檢者取仰臥位，單眼遮蓋，囑受檢眼注視A型超聲探頭紅色固視燈，探頭從眼外30 cm逐漸移向眼球，直至探頭表面輕輕接觸角膜，此時(shí)超聲方向與視軸在同一方向，重復(fù)測(cè)量10次，取平均值，10次測(cè)量差值大于0.1 mm時(shí)重新測(cè)量。

3.普通接觸式測(cè)量：檢查儀器及檢查前準(zhǔn)備同前，不采用探頭固視燈輔助固視。受檢者取仰臥位，囑咐受檢者將非受檢側(cè)食指至于眼前30 cm處，雙眼注視，保持受檢者視軸呈垂直狀態(tài)，檢查者將A型超聲探頭垂直輕輕接觸角膜，此時(shí)超聲方向與視軸在同一方向，重復(fù)測(cè)量10次，取平均值，測(cè)量差值大于0.1 mm時(shí)重新測(cè)量。三種測(cè)量均由同一操作熟練的眼科技師操作完成。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，定量資料正態(tài)分布者的比較采用單因素方差分析或t檢驗(yàn)，定量資料偏態(tài)分布者轉(zhuǎn)換成等級(jí)資料及定性資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、三種測(cè)量方法測(cè)得的眼軸(見(jiàn)表1)

依據(jù)IOL-Master的測(cè)量值將眼軸進(jìn)行分段，其中A段(31只眼)眼軸段值為26.0～28.0 mm，B段(41只眼)眼軸段值為≥28 mm。在各個(gè)段值，注視下接觸式A型超聲測(cè)量眼軸長(zhǎng)度較IOL-Master的測(cè)量值短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，普通接觸式A型超聲測(cè)量眼軸長(zhǎng)度亦較IOL-Master的測(cè)量值短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。但是注視下接觸式與普通接觸式A型超聲測(cè)量的眼軸長(zhǎng)度相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、不同眼軸段A型超聲與IOL-Master測(cè)量的差值(見(jiàn)表2)

在注視下接觸式A型超聲測(cè)量中，A段與IOL-Master測(cè)量的差值較B段眼軸段的測(cè)量差值小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。在普通接觸式A型超聲測(cè)量中，A段與IOL-Master測(cè)量的差值較B段的測(cè)量差值小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

測(cè)量方法260～280組≥280組IOL?Master2709±04529．25±090注視下接觸式26．84±045??28．84±091??普通接觸式26．75±044?28．59±090?

*與IOL-Master測(cè)量結(jié)果比，P<0.01；**與IOL-Master測(cè)量結(jié)果比，P<0.05

表2 不同眼軸長(zhǎng)度下A型超聲測(cè)量值與IOL-Master測(cè)量值值差之間的比較±s)

討 論

在高度軸性近視患者進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)術(shù)前，需要參考眼軸長(zhǎng)度及角膜曲率選擇合適的公式以計(jì)算植入的人工晶狀體的度數(shù)。研究表明眼軸測(cè)量對(duì)于白內(nèi)障術(shù)后屈光誤差的影響占54%[1]，而0.10 mm的眼軸測(cè)量誤差可導(dǎo)致術(shù)后0.3 D的屈光誤差[2]。因此在術(shù)前進(jìn)行準(zhǔn)確的眼軸測(cè)量是減少白內(nèi)障術(shù)后屈光誤差的重要手段。A型超聲和IOL-Master是當(dāng)前我國(guó)白內(nèi)障術(shù)前眼軸測(cè)量的主要手段。

A型超聲是傳統(tǒng)的眼軸測(cè)量的標(biāo)準(zhǔn)方法[3]，在我國(guó)眼科臨床應(yīng)用中普及度高，其測(cè)量的精確度可達(dá)0.10～0.12 mm[4]。A型超聲測(cè)量眼軸的常見(jiàn)方式有浸沒(méi)式、接觸式。兩種測(cè)量方式均需要在角膜表面麻醉下操作。其中浸沒(méi)式檢查需要在眼表放置不同規(guī)格大小的眼杯以盛裝檢查液來(lái)輔助檢查，檢查操作比較復(fù)雜，患者舒適體驗(yàn)度稍差，目前臨床較為少用。接觸式檢查較浸沒(méi)式檢查不適感輕、操作簡(jiǎn)單、易于掌握，但是存在相對(duì)重復(fù)性差、壓迫角膜引起測(cè)量誤差等缺點(diǎn)。當(dāng)前市售眼科超聲儀的A型超聲探頭一般都帶有紅色的固視燈。較普通無(wú)固視燈探頭，固視燈可以輔助患者測(cè)量時(shí)固視，從更為準(zhǔn)確實(shí)現(xiàn)視軸和超聲聲束同軸，獲得更為精確的眼軸值。

IOL-Master為非接觸式眼軸測(cè)量方式。其原理為儀器發(fā)出測(cè)量用激光束，沿著視軸方向從角膜表面抵達(dá)視網(wǎng)膜色素上皮層，光束經(jīng)色素上皮反射后，通過(guò)光線分離器由圖像探測(cè)器捕獲，從而測(cè)算出視軸的長(zhǎng)度，測(cè)量精度可達(dá)精度可以達(dá)到0.01～0.02 mm[5]。IOL-Master具有非接觸、操作簡(jiǎn)單安全、檢查舒適度高等特點(diǎn)，但是在我國(guó)眼科臨床中普及度尚較低，尤其是基層醫(yī)院。因此，基于A型超聲探索更為準(zhǔn)確的眼軸測(cè)量方式更具有實(shí)際意義，特別針對(duì)高度軸性近視白內(nèi)障伴有黃斑區(qū)后鞏膜葡萄腫的患者等特殊病種。

高度軸性近視患者由于眼軸延長(zhǎng)，常伴有后鞏膜葡萄腫。研究統(tǒng)計(jì)了250例高度軸性近視患者后鞏膜葡萄腫的發(fā)生率，當(dāng)眼軸延長(zhǎng)至26.5～27.4 mm時(shí)，后鞏膜葡萄腫的發(fā)生率為1.4%，延長(zhǎng)值33.5～36.6 mm時(shí)發(fā)生率高達(dá)71.4%[6]。張磊等研究顯示高度近視眼伴后鞏膜葡萄腫者，后鞏膜葡萄腫86.7%累及黃斑[7]。后鞏膜葡萄腫位于黃斑者，引起黃斑區(qū)球壁弧度的改變，超聲聲束落于葡萄腫頂部或其他區(qū)域而非中心凹的幾率增大，增加A型超聲眼軸測(cè)量的誤差。

我們?cè)谂R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，在測(cè)量時(shí)保持視軸和超聲探頭成豎直狀態(tài)有利于獲得準(zhǔn)確的眼軸值。在使用配有固視燈A型超聲探頭時(shí)，要充分利用固視燈輔助患者固視，維持探頭和視軸在同一豎直線。在使用普通無(wú)固視燈探頭時(shí)，利用患者非受檢側(cè)的食指輔助雙眼固視，保證受檢眼視軸成豎直狀態(tài)，同時(shí)維持探頭和視軸在同一豎直線。我們發(fā)現(xiàn)，這兩種接觸式眼軸測(cè)量結(jié)果差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但是這兩者測(cè)量值與IOL-Master測(cè)量值要稍低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01或0.05)，無(wú)論是在26.0～28.0 mm眼軸段，還是眼軸長(zhǎng)度≥28.0 mm者。這一現(xiàn)象與既往報(bào)道相符[8]。

我們考慮一方面與IOL-Master的測(cè)量特點(diǎn)有關(guān)。我們根據(jù)IOL-Master的測(cè)量原理知道，IOL-Master測(cè)量的眼軸長(zhǎng)度實(shí)際上為淚膜前表面到視網(wǎng)膜色素上皮層之間的距離。從理論上而言，二者相差了淚膜的厚度及神經(jīng)視網(wǎng)膜的厚度。另一方面，由于黃斑區(qū)存在葡萄腫，黃斑中心凹的形態(tài)發(fā)生了改變，IOL-Master固視燈位于角膜外，固視定位準(zhǔn)確，而A型超聲雖然采用了固視燈進(jìn)行輔助，但是由于固視燈位于角膜表面，影響了固視的精確性，致使聲束落位偏差，造成眼軸測(cè)量的誤差。我們發(fā)現(xiàn)，隨著眼軸延長(zhǎng)接觸式A型超聲測(cè)量值與IOL-Master測(cè)量值的差值還在增加，不同眼軸段差值的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。馮琛莉等研究也表明眼軸每增加1 mm，A型超聲測(cè)量與IOL-Master測(cè)量值之間的差值會(huì)增加0.017 mm[9]。

綜上所述，A型超聲和IOL-Master在測(cè)量高度軸性近視白內(nèi)障伴有黃斑區(qū)后鞏膜葡萄腫的患者的眼軸時(shí)，測(cè)量值存在差異，但是注視下接觸式和普通接觸式A型超聲測(cè)量之間無(wú)明顯差異，有必要進(jìn)一步研究比較A型超聲和IOL-Master這兩種眼軸測(cè)量方式對(duì)高度軸性近視白內(nèi)障伴有黃斑區(qū)后鞏膜葡萄腫患者術(shù)后屈光狀態(tài)的影響，為其確定更為合適的眼軸測(cè)量方式。

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(收稿：2016-12-25)

Axial length measurements in high axial myopia patients with cataract and posterior staphyloma

LongBo,ZhaoGuoping.

DepartmentofOphthalmology,The180thHospitalofPLA.Quanzhou,Fujian352008,China

Objective To compare the methods of axis length measurement in high axial myopia patients with cataract and posterior staphyloma. Methods 48 cases (72 eyes) of high axial myopia patients with cataract and posterior staphyloma were included. Axial length was accessed by IOL-Master, gazing contact A-scan, and regular contact A-scan. Based on the results from IOL-Master, A segment (26.0～28.0 mm) and B segment (≥28 mm) were defined. The differences between 3 methods were analyzed. Results Axial length measured by A-scan was shorter than that by IOL-Master, and this difference was significant (P<0.01). Difference in A-segment between gazing contact A-scan and IOL-Master was smaller than the difference in B segment (P<0.01). Similarly, difference in A-segment between regular contact A-scan and IOL-Master was smaller than the difference in B segment (P<0.01). Conclusions Measurements of axial length in high axial myopia patients with cataract and posterior staphyloma were significantly different between A-scan and IOL-Master. Gazing contact A-scan and regular contact A-scan were similar.

High axial myopia; Cataract; Posterior staphyloma; Axial length; Measurement mode

10.3969/j.issn.1006-8422.2017.04.013

362000 泉州，解放軍180醫(yī)院眼科

龍波(Email:longbo2016@qq.com)