李春麗

·臨床研究·

同軸1.8mm微切口白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)治療硬核白內(nèi)障的臨床療效觀察

李春麗

目的 觀察同軸1.8 mm微切口白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)治療硬核白內(nèi)障的臨床療效。方法 選擇符合硬核白內(nèi)障患者為研究對象100例，根據(jù)本院臨床研究中心經(jīng)過雙盲法隨機(jī)分組為研究組和觀察組。研究組使用同軸1.8 mm微切口白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)聯(lián)合折疊式晶狀體植入術(shù)，觀察組使用3.0 mm同軸小切口白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合折疊式晶狀體植入術(shù)。術(shù)后觀察患者視力、散光等恢復(fù)情況。結(jié)果 比較兩組患者術(shù)后視力矯正情況，研究組患者人數(shù)明顯高于觀察組，兩組患者比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，在角膜地形圖散光比較中，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義。微切口在患者散光的矯正率中隨時間變化增長。檢測兩組患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)目。術(shù)后7 d，研究組角膜內(nèi)皮細(xì)胞單位密度高于觀察組，有統(tǒng)計學(xué)差異，30 d、90 d兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異。對于角膜內(nèi)皮細(xì)胞增長長期隨訪中，微切口與小切口無明顯差異。通過檢測兩組患者術(shù)前以及術(shù)后7 d、30 d、90 d眼內(nèi)壓以及中央前房深度變化測定并比較兩組患者在術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥情況，統(tǒng)計學(xué)顯示無意義。結(jié)論 同軸1.8 mm微切口白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)治療硬核白內(nèi)障有臨床應(yīng)用價值，能提高臨床治愈率，值得臨床應(yīng)用推廣。

微切口白內(nèi)障超聲乳化；人工晶狀體植入術(shù)；硬核白內(nèi)障

[臨床眼科雜志，2017，25：312]

[J Clin Ophthalmol,2017,25:312]

白內(nèi)障目前是中老年人致盲的關(guān)鍵性疾病，其臨床特征主要表現(xiàn)在逐漸過渡的視力減退、障礙，最嚴(yán)重時直接導(dǎo)致視力喪失[1]。其中白內(nèi)障的發(fā)生主要集中在老年人群，臨床上將老年白內(nèi)障在眼內(nèi)核的硬度上進(jìn)行了分級，其中以Emery法最權(quán)威，根據(jù)其分級，臨床上將Ⅳ～V級的老年患者定義為硬核白內(nèi)障，其因為分級相對靠后，直接造成手術(shù)難度增大[2]。而眼科領(lǐng)域在治療白內(nèi)障時最有效且最直接的辦法仍然是手術(shù)治療，現(xiàn)代眼科的逐漸發(fā)展，手術(shù)從傳統(tǒng)的同軸3.0 mm小切口逐步演化為今日的1.8 mm微切口，本研究旨在利用目前先進(jìn)的同軸1.8 mm微切口白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)治療硬核白內(nèi)障，并與傳統(tǒng)術(shù)法作比較，評價其存在的優(yōu)勢以及不足之處[3]。

資料與方法

一、一般資料

選取本院眼科2013年6月至2016年6月收住入院的100例(100只眼)硬核白內(nèi)障患者，由本院實驗研究組中心根據(jù)雙盲法原則隨機(jī)分為研究組及觀察組，研究組50例，年齡為(61.32±5.0)歲，男性25例，女性25例，IV級30例，V級20例，患者治療方法為同軸1.8 mm微切口白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)聯(lián)合折疊式晶狀體植入術(shù)；觀察組50例，年齡為(62.32±4.8)歲，男性28例，女性22例，Ⅳ級35例，V級15例，患者治療方法為3.0 mm同軸小切口白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合折疊式晶狀體植入術(shù)。兩組患者在一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異。

二、手術(shù)設(shè)備

1.檢查設(shè)備：Pentacam IoL-Master A型超聲用于檢查前房深度；TOPCON公司的SP-3000P角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)儀計量角膜內(nèi)皮細(xì)胞；Bausch&Lomb角膜計檢查角膜曲光率；Pulsair intellipuff非接觸式眼壓計行眼壓檢查[4]。

2.手術(shù)設(shè)備及耗材： AMO(眼力健)超聲乳化儀以及Akreos AO折疊式人工晶狀體(美國Bausch&Lomb公司)。

三、病例排除標(biāo)準(zhǔn)

本研究經(jīng)實驗中心通過倫理委員會批準(zhǔn)，與患者簽訂協(xié)議。根據(jù)病情設(shè)立排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)局麻藥物過敏者；(2)合并心腦血管疾病及嚴(yán)重內(nèi)科基礎(chǔ)疾病患者；(3)既往吸毒，酗酒者；(4)嚴(yán)重貧血及血小板缺乏患者；(5)近期有眼部外傷病史；(6)近期有眼部手術(shù)病史(晶狀體植入術(shù)，人工角膜置換術(shù))，瘢痕嚴(yán)重者；(7)因職業(yè)需求對手術(shù)后要求過高者；(8)女性受孕患者對于排斥反應(yīng)機(jī)制不明患者。

四、治療方法

研究組：同軸1.8 mm微切口白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)，完善術(shù)前準(zhǔn)備，在手術(shù)前30 min給予患者散瞳處理，使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液。術(shù)區(qū)消毒，奧布卡因(4 g/L)眼球表面麻醉，其次球后麻醉。麻醉結(jié)束后，在眼球正上方12點(diǎn)位置角膜邊緣部位切開1.8 mm微切口，沿切口注入黏彈劑，使用眼科微型手術(shù)刀分離水分層和囊膜層，連續(xù)沿環(huán)形撕開前囊膜，AMO(眼力健)超聲乳化儀乳化后吸除混濁的晶狀體核。將球囊后殘余物清除干凈后注射式置入Akreos AO折疊式人工晶狀體(美國Bausch&Lomb公司)，手術(shù)結(jié)束后使用地塞米松眼科軟膏涂抹后包扎。

觀察組：手術(shù)方法與研究組相同，不用之處在于于眼部正12點(diǎn)位置沿透明邊緣部切開3.0 mm切口，于兩側(cè)旁開輔助切口，使用10-0眼科微型縫合線縫合切口，地塞米松眼科軟膏涂抹后包扎。

以上所有手術(shù)操作均有一位眼科醫(yī)師完成。根據(jù)眼科手術(shù)要求，術(shù)后均為給予靜脈及口服抗生素。

五、觀察指標(biāo)

經(jīng)不同手術(shù)治療后，兩組患者術(shù)前術(shù)后7 d、30 d、90 d視力、散光矯正情況，眼壓測定，角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)目測定，角膜地形圖散光變化[5]；中央前房深度變化；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

六、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、術(shù)后視力矯正情況見表1。

表1 術(shù)后7 d、30 d、90 d視力矯正情況

二、術(shù)后散光矯正情況

兩組患者術(shù)前及術(shù)后7 d、30 d、90 d在角膜地形圖散光比較中，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 術(shù)前及術(shù)后7 d、30 d、90 d兩組角膜地形圖散光變化比較±s)

三、兩組患者術(shù)前以及術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)目測定

兩組經(jīng)t檢驗結(jié)果顯示，術(shù)前兩組組間無統(tǒng)計學(xué)差異，術(shù)后7 d，研究組內(nèi)皮細(xì)胞單位密度高于觀察組，結(jié)果P=0.028<0.05，有統(tǒng)計學(xué)差異，30 d、90 d兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異。見表3。

表3 術(shù)前及術(shù)后7 d、30 d、90 d兩組內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)目個/mm2)

四、兩組患者術(shù)前以及術(shù)后眼內(nèi)壓測定

隨時間增加，眼壓逐步穩(wěn)定，經(jīng)比較兩組患者眼壓變化情況無統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

組別眼數(shù)術(shù)前7d30d90d研究組502013±1．8413．84±2．4812．91±1．9111．83±1．76觀察組5019．62±1．9713．54±1．9812．87±1．6311．64±1．32t00482028802100220P0678089109140930

五、兩組患者術(shù)前以及術(shù)后術(shù)后中央前房深度變化測定

時間增加，前房深度逐步穩(wěn)定，經(jīng)比較兩組患者中央前房深度變化情況無統(tǒng)計學(xué)意義。見表5。

組別眼數(shù)術(shù)前7d30d90d研究組502．12±0232．81±0112．83±0282．91±008觀察組50201±0332．79±0092．82±0272．89±019t1．89107741．8751．142P0094042501130218

六、兩組患者在術(shù)后均出現(xiàn)不同并發(fā)癥，觀察組只在球囊破裂并發(fā)癥多出1例，兩組患者經(jīng)比較無統(tǒng)計學(xué)意義。比較結(jié)果見表6。

表6 兩組患者術(shù)后不同并發(fā)癥發(fā)生情況(n，%)

組別眼數(shù)內(nèi)皮水腫后囊膜破裂一過性高眼壓研究組7421觀察組8431χ21．24401470000P024506681000

結(jié) 論

老年白內(nèi)障患者中Ⅳ～V級硬核常見對硬核白內(nèi)障的治療，目前最有效的手段仍然是手術(shù)治療。目前應(yīng)用的超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)，其高效性給患者帶來了風(fēng)險低[6-8]，受創(chuàng)程度小同時并發(fā)癥低，術(shù)后恢復(fù)情況速度快，對視力的影響較大即更加有助于視力的恢復(fù)。硬核白內(nèi)障因為期別較后，其囊堅韌，彈性較差，在環(huán)形撕囊的過程當(dāng)中，皮質(zhì)部極易造成斷裂。無形之中造成了手術(shù)操作的難度，因其影響手術(shù)視野同時更加容易遺留更多的殘留物。如果殘留物清除不及時或者不干凈，容易造成球后囊破裂，水腫，以及一過性的眼內(nèi)壓增高等現(xiàn)象。這就極易對后期的恢復(fù)造成影響，加重患者本身的并發(fā)癥，對于患者本身是一打擊。以上這些問題是目前超聲乳化吸除術(shù)不可避免的一些情況。本研究注重于在嚴(yán)格控制手術(shù)操作步驟的前提下，盡可能的采用對于患者來說恢復(fù)更快、并發(fā)癥更少、手術(shù)創(chuàng)傷更小的方法。傳統(tǒng)的同軸3.0 mm小切口對于患者來說已經(jīng)是有效的手術(shù)方式，隨著超聲乳化手術(shù)的發(fā)展，科學(xué)技術(shù)的日益進(jìn)步，以及手術(shù)操作者水平的提高。同軸1.8 mm微切口被用于臨床。與傳統(tǒng)3.0 mm小切口比較，手術(shù)器械、設(shè)備的使用沒有區(qū)別。但更加考驗手術(shù)者的操作水平[9，10]。

本研究通過對比兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況。得到以下分析結(jié)果。第一，比較兩組患者術(shù)后7 d、30 d、90 d視力矯正情況，術(shù)后7 d視力>0.3者共57例，研究組35例，觀察組22例，30 d視力>0.5者共69例，研究組46例，觀察組23例，90 d視力>0.5者共75例，研究組49例，觀察組26例，研究組患者人數(shù)明顯高于觀察組，兩組患者比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；第二，通過檢測兩組患者角膜地形圖曲率及角膜地形圖散光變化比較兩組患者術(shù)后7 d、30 d、90 d散光矯正情況，兩組患者術(shù)前及術(shù)后7 d、30 d、90 d角膜地形圖曲率比較無統(tǒng)計學(xué)意義。在角膜地形圖散光比較中，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義。微切口在患者散光的矯正率中隨時間變化增長；第三，通過檢測兩組患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)目。術(shù)后7 d，研究組角膜內(nèi)皮細(xì)胞單位密度高于觀察組，有統(tǒng)計學(xué)差異，30 d，90 d兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異。對于角膜內(nèi)皮細(xì)胞增長長期隨訪中，微切口與小切口無明顯差異；第四，通過檢測兩組患者術(shù)前以及術(shù)后7 d、30 d、90 d眼內(nèi)壓以及中央前房深度變化測定。并比較兩組患者在術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥情況，統(tǒng)計學(xué)顯示無意義，但兩組患者眼內(nèi)壓均隨著時間的變化而降低，中央前房深度增加。兩組患者并發(fā)癥出現(xiàn)基本一致，小切口組后囊破裂并發(fā)癥多出1例，系與術(shù)中操作有密切關(guān)系。

綜上所述，同軸1.8 mm微切口超聲乳化吸除術(shù)在治療硬核白內(nèi)障臨床療效觀察中有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢。第一，患者術(shù)后視力恢復(fù)效果明顯，隨著時間的延長，視力恢復(fù)更快同時更加穩(wěn)定，減少致盲的風(fēng)險[13]；第二，在散光的矯正過程中，微切口在改變角膜地形圖散光方便療效更加，有助于患者散光的恢復(fù)；第三，微切口手術(shù)能夠在短期內(nèi)明顯穩(wěn)定患眼單位角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)目，有助于患者的術(shù)后恢復(fù)，能夠進(jìn)一步降低致盲率；第四，本手術(shù)操作方法因只改變操作方法而無器械及設(shè)備的改變，臨床推廣更加容易，成本無變化。對于術(shù)者而言是一種進(jìn)步。但同時同軸1.8 mm微切口白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)在治療硬核白內(nèi)障臨床療效觀察中有以下幾點(diǎn)不足。第一，對于操作術(shù)者更加嚴(yán)格，本研究因其特殊性，操作者為技術(shù)精湛的副高以上眼科醫(yī)師，因條件限制，無法大規(guī)模培訓(xùn)，此法的推廣方面受到一定限制[11]；第二，微切口不能通過降低眼內(nèi)壓及增長前房深度來進(jìn)一步控制手術(shù)風(fēng)險及降低并發(fā)癥，在手術(shù)滿意程度及術(shù)后并發(fā)癥控制方面無明顯優(yōu)勢。根據(jù)以上情況，希望能夠收集更多病例，進(jìn)行大樣本分析的用時，優(yōu)化手術(shù)過程，節(jié)省手術(shù)資源，改善術(shù)后并發(fā)癥，加快恢復(fù)周期，增加療效[12]。經(jīng)本研究發(fā)現(xiàn)，在一定程度上，同軸1.8 mm微切口白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)在治療硬核白內(nèi)障方面切實有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(收稿：2017-01-18)

Clinical outcomes of 1.8mm coaxial micro incision phacoemulsification in the treatment for hard nucleus cataract

LiChunli.

DepartmentofOphthalmology,SecondPeople'sHospital,LanzhouUniversity,Lanzhou,Gansu730000 ,China

Objective To evaluate the efficacy of 1.8mm ultrasonic emulsification combined with intraocular lens implantation in the treatment for hard nuclear cataract．Methods 100 patients with hard nuclear cataract were enrolled in this study. Patients were given either coaxial 1.8 mm micro incision or 3.0 mm coaxial small incision phacoemulsification combined with a folding lens implantation. Postoperative visual acuity, astigmatism and other outcomes were observed. Results Postoperative visual acuity was significantly better in patients

1.8 mm micro incision than in patients received 3.0 mm small incision (P<0.05). Astigmatism assessed by corneal topography was also significantly smaller. 7 day after surgery, endothelial cell density was significantly higher in patients received 1.8 mm micro incision. But this difference disappeared at 30 days and 90 days. There was no difference in intraocular pressure between the two groups. Conclusions 1.8 mm coaxial micro incision phacoemulsification is a safe and effective treatment for hard nuclear cataract. This surgical method improves the clinical cure rate and is worthy of clinical application and promotion.

Cataract ultrasonic emulsification; Intraocular lens implantation; Hard nuclear cataract; Micro incision

10.3969/j.issn.1006-8422.2017.04.008

730000 蘭州大學(xué)第二人民醫(yī)院眼科

李春麗(Email:625606150@qq.com)