莫佳瑜， 路彥鈞， 孫宇駿， 王育

·衛(wèi)生服務評價·

單病種住院費用分析及績效管理模式探討
——以結直腸癌手術為例

莫佳瑜1，2， 路彥鈞2， 孫宇駿2， 王育2

目的 分析單病種住院費用的構成比例，探索影響住院費用的主要因素。方法 以結直腸癌手術為研究對象，采用回顧性調查研究方法，收集上海某三甲醫(yī)院2013年1月—2014年12月間，主診斷為結直腸癌并行手術的出院患者的病案首頁信息。采用單因素和多元回歸對住院總費用的影響因素進行分析。結果 在單病種住院費用的構成中，醫(yī)用耗材費占比最高，其次為藥費、治療費，護理費占比較低；影響單病種住院費用的主要因素有住院天數、手術方式和疾病轉歸情況。結論 單病種住院費用構成不合理，醫(yī)院應進一步加強單病種質量管理，提高醫(yī)療質量。

單病種； 費用結構； 影響因素； 管理模式

單病種管理是一種標準化的醫(yī)療管理方法，其控制標準包括平均住院日、住院費用、質量效果等指標[1]。其中，單病種的住院費用是一項重要的經濟學指標[2]，住院費用的高低是患者和社會關注的重點，合理的費用可以提高患者的滿意度，節(jié)約醫(yī)療資源[3]。醫(yī)院對單病種質量進行管理時，必須重視住院費用的統計分析工作，通過對住院費用的分析，找出不合理的因素進行改進，從而提高醫(yī)療服務水平[4]。結直腸癌是僅次于胃癌的常見的消化道惡性腫瘤，近年來，隨著人民生活水平的提高和飲食結構的改變，結直腸癌的發(fā)病率逐年升高，已嚴重影響人群的健康[5]。目前國內缺少對結直腸癌這一單病種住院費用的相關研究，故本文以上海某三甲醫(yī)院作為研究對象，分析其住院費用的構成特點和主要影響因素，探討合理控制費用的方法，為進一步加強單病種質量管理和基于單病種的績效考核提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選擇上海某三甲醫(yī)院2013年1月—2014年12月間所有主診斷為結直腸惡性腫瘤并進行手術的住院患者為研究對象，診斷標準依照國際疾病ICD-10和ICD-9分類編碼。

1.2 研究內容

摘錄該病種所有患者的住院費用及7大類費用構成信息，包括藥費、醫(yī)用耗材費、手術治療費、檢查診斷費(包括病理、實驗室、影像學檢查等)、醫(yī)療服務費、護理費和其他費用。以病案信息為依據，將可能影響住院費用的因素分為3類：患者社會學特征(性別、年齡、婚姻情況、患者來源、醫(yī)保類型)、患者既往情況(是否有家族史)、本次住院治療情況(入院情況、手術方式、是否有并發(fā)癥、主診斷轉歸情況、診斷符合情況和住院天數)，并進行量化。

1.3 研究方法

運用統計軟件SPSS 13.0建立數據庫。采用描述性統計方法，對患者基本信息以及住院費用構成情況進行分析；通過單因素分析篩選對住院總費用有影響的自變量，選用具有統計學意義的自變量，采用多元線性回歸模型分析結直腸癌這一單病種住院費用的可能影響因素。以P<0.001為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本信息

本研究共收入患者1 755例，其中男性1 055例(60.11%)，女性700例(39.89%)，符合結直腸癌發(fā)病率男性高于女性的基本規(guī)律[6]。調查人群的平均年齡為64.51±12.31歲，中位年齡為64歲，年齡在51～80歲者居多，占調查人數的78.75%。其中，醫(yī)?；颊? 080例，占總數的61.54%。調查人群的平均住院天數為18.90±10.22天，中位數為16天。因同一診斷2次入院的患者有8人，重復住院率為0.46%。見表1。

2.2 住院總費用及其構成情況

結直腸癌手術患者的平均住院總費用為47 979.65±21 608.03元，中位數為44 720.02元。從結直腸癌手術患者平均住院總費用的構成來看，醫(yī)用耗材費占比最高，占總費用的34.94%，其次為藥費，占總費用的29.38%，手術和操作治療費用占總費用的13.16%，護理費僅占總費用的0.81%。見表2。

2.3 住院總費用的影響因素分析

單因素分析結果顯示，不同年齡、性別、醫(yī)保類型、住院天數、手術方式、是否有并發(fā)癥以及主診斷的轉歸情況的患者住院總費用之間差異具有統計學意義(P<0.001)。以患者的總住院費用為因變量，以年齡、性別、醫(yī)保類型、住院天數、手術方式、是否有并發(fā)癥以及主診斷的轉歸情況為自變量進行多元線性回歸分析。多元線性回歸分析的結果顯示，患者的住院天數、疾病轉歸情況和手術方式對結直腸癌手術患者的住院費用有顯著影響，其中，患者的住院天數越長，費用越高；從疾病轉歸情況看，死亡患者的費用較高；從手術方式看，采用微創(chuàng)手術的患者費用較高。見表3。

表1 結直腸癌手術患者基本情況n，%

項目變量特征例數百分比社會學特征性別男性105560.11女性70039.89年齡(歲)≤5020111.4551～80138278.75≥811729.80婚姻情況未婚693.93已婚168696.07患者來源本市112163.87外省市63436.13醫(yī)保類型醫(yī)保108061.54自費67538.46既往情況是否有家族史是65937.55否109662.45住院治療情況入院情況一般172198.06急211.20危130.74手術方式傳統開腹108962.05微創(chuàng)66637.95是否有并發(fā)癥是211.20否173498.80主診斷歸轉情況治愈或好轉174399.32死亡120.68診斷符合情況符合174999.66不符合60.34住院天數(天)≤101498.4911—30145582.91≥311518.60

表2 住院總費用構成比 %

表3 結直腸癌手術患者總住院費用的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 住院費用結構不合理

從結直腸癌的住院費用結構看，藥費和耗材費占比較高，兩者相加占總費用的近65%，而代表醫(yī)務人員勞動價值的治療費和護理費均處于較低水平，說明目前的住院費用中醫(yī)務人員的勞動價值很大程度上未能合理體現，其結構有待優(yōu)化。

3.2 住院天數影響住院費用

研究結果表明，住院天數對單病種的住院總費用有顯著影響，住院天數越長，費用越高。原因在于住院天數一般可以反映疾病的輕重緩急程度，病情越重，住院時間越長。除此之外，控制院內感染和減少并發(fā)癥也可縮短住院天數，從而降低住院費用。

3.3 不同手術方式影響住院費用

不同手術方式對患者的住院總費用也有影響，選擇微創(chuàng)手術的患者的住院總費用較高。通過進一步分析費用的構成，發(fā)現微創(chuàng)手術的手術費用以及術中所需的一次性醫(yī)用耗材費用較傳統開腹手術高，在一定程度上增加了患者的經濟負擔。但較傳統的開腹手術，微創(chuàng)手術患者的生理和心理創(chuàng)傷更小、術后恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點[7]，能加快醫(yī)院床位的周轉率。

3.4 建議

3.4.1 實施臨床路徑，建立規(guī)范的診療方案 臨床路徑作為當前國際較為流行的單病種質量管理模式，在規(guī)范醫(yī)療行為和控制醫(yī)療費用方面具有積極作用[8]，通過推廣臨床路徑，使診療程序標準化，診療行為規(guī)范化，進而達到縮短平均住院天數、降低住院費用的目的，既順應了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的需要，也為醫(yī)療保險支付方式改革中的住院按病種付費打下了基礎[9]。

3.4.2 加強過程管理，完善合理用藥的長效機制 研究發(fā)現，2014年結直腸癌的用藥占比為25.85%，較2013年的32.95%下降7.10%，下降幅度較為明顯。原因在于醫(yī)院在藥品使用環(huán)節(jié)，制定和完善了合理用藥的管理措施和長效工作機制，將合理用藥作為規(guī)范醫(yī)療行為的重點[10]。進一步發(fā)揮了臨床藥師的作用，作為治療團隊的成員參與查房，對臨床用藥進行指導；定期開展處方點評工作，將點評的結果在醫(yī)院科主任例會或OA網上進行通報，對于多次查處且屢教不改的不合理用藥現象，采取懲罰措施，如扣罰科室、科主任、相關責任醫(yī)生當月獎金，以促進臨床合理用藥，降低藥品費用，進而降低住院總費用。

3.4.3 探索基于單病種的臨床醫(yī)師績效評價體系 單病種管理目前應用的領域主要集中在醫(yī)保支付、醫(yī)療成本控制和臨床路徑等方面[11]，而較少與績效考核掛鉤，通過單病種的績效考核可以發(fā)現單病種管理工作中存在的問題，促進質量的改進。目前醫(yī)院績效考核的對象主要以科室為單位，尚未細化到個人，考核的內容也沒有細化到病種，可以考慮將單病種的藥占比、耗占比、平均住院日等指標納入考核，測算合理的目標值，取代傳統的整體考核指標。而基于單病種對臨床醫(yī)生個人進行考核，可以橫向比較不同醫(yī)生間的工作效率，通過建立一套實用性較強的、以臨床醫(yī)生個人為考核對象的單病種績效考核體系，從多個維度對臨床醫(yī)生進行績效評價，進一步規(guī)范醫(yī)生的診療行為、提高效率。

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Analysis of Hospital Expenditure and Discussion on Management Mode of Single Disease：Take Colorectal Cancer Surgery for Instance

MO Jiayu，LU Yanjun，WANG Yu，et al.

Renji Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai，200127，China

Objectives To investigate the constitution of the hospital expenditure with the single disease and explore the influencing factors.Methods The information of home page of medical records of the patients with colorectal cancer in one of the grade-one class-three hospitals in Shanghai between January 2013 and December 2014 was retrospectively analyzed.Single factors and multiple regression analysis were done to analyze the influencing factors of the hospital expenditure.Results The hospital expenditure of patients with colorectal cancer was mainly constituted by medical consumables fee and medicine fee.The treatment charge and nursing charge ranked the lowest.The length of stay，surgical methods and the type of medical insurance were the main influencing factors of hospital expenditure.Conclusions Putting forward some suggestions of controlling medical expense in order to strengthen the quality management of single disease and provide some references for the performance appraisal based on single diseases.

Single disease； Cost structure； Influence factor； Management mode

上海市醫(yī)院協會醫(yī)院管理研究基金項目(2014094)

1上海交通大學2015級MPH研究生，上海，2000302上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院，上海，200127

王育

R197.323

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.01.026

2016-02-24)(本文編輯 楊婷婷)