王艷茹

（北京市房山區(qū)第一醫(yī)院，北京102400）

基于數據信息模式的醫(yī)院醫(yī)療保險綜合管理模式研究

王艷茹

（北京市房山區(qū)第一醫(yī)院，北京102400）

近幾年，我國醫(yī)院開始實施內部改革。醫(yī)療保險管理是醫(yī)院一項比較復雜的工作，為了更好處理醫(yī)院醫(yī)療保險事務，必須要對醫(yī)院醫(yī)療保險綜合管理進行全面的分析，在信息數據模式下，分析如何更好實現醫(yī)保運行管理模式，同時采用數據分析和加工的方式，對醫(yī)療保險進行統(tǒng)計整理，實現醫(yī)院數據信息的自動化匹配，提高醫(yī)療保險服務，促進我國醫(yī)院醫(yī)療保險制度的不斷完善。

數據信息模式；醫(yī)院；醫(yī)療保險；綜合管理模式

20世紀90年代，我國開始建立醫(yī)療保險信息管理平臺。經過不斷的努力和發(fā)展，我國醫(yī)療保險信息化建設逐漸取得較好的發(fā)展。醫(yī)療保險管理平臺給醫(yī)療保障制度體系的完善帶來重要的推動作用。但在不同的醫(yī)療保險綜合管理模式下，仍然存在信息系統(tǒng)標準不同意、統(tǒng)籌層次低、數據質量差等問題，為了解決這些問題必須建立基礎數據信息模式的醫(yī)療保險綜合管理模式，積極完善系統(tǒng)安全方面的技術，促進我國醫(yī)療保險更好發(fā)展。

一、醫(yī)療保險對醫(yī)院工作的影響

（一）增加了醫(yī)院競爭的激勵性

近幾年，我國開始實施全面醫(yī)保，這種情況下醫(yī)療市場需求不斷增大，增加了市場競爭力。另外人們擇醫(yī)方式逐漸改變，公費醫(yī)療時代主要制定實行定點醫(yī)療結構的就醫(yī)方式，醫(yī)療機構用出門就能夠接診到患者，而醫(yī)保實行以來將選擇權交給了參保人自身，參保人員可以自由選擇醫(yī)療機構，這種情況下醫(yī)療機構的醫(yī)療、服務質量等直接影響著醫(yī)療機構的就診數量，醫(yī)院的市場競爭力逐漸增加。

醫(yī)保費用目前已經成為醫(yī)院的主要來源，這種情況下社會各方的監(jiān)控也逐漸嚴格起來，管理機構的行政壟斷對醫(yī)院醫(yī)療有較大的制約作用，同時也給醫(yī)院管理帶來較大的難度。近幾年我國醫(yī)療保險基金的支付比例逐漸增加，要求醫(yī)療保險辦理單位要加大對醫(yī)療機構的監(jiān)管，醫(yī)院在這種環(huán)境下面臨著較大的挑戰(zhàn)。醫(yī)保中心、參保人員和醫(yī)療機構組成的三個相互關聯(lián)的利益主體，參保人員追求醫(yī)療服務最優(yōu)化發(fā)展，醫(yī)療機構則追求獲得最大的利益，醫(yī)保基金在這種情況下不斷增加其支出風險，這種情況下比較容易出現醫(yī)務人員為了利益獲取藥品回扣，醫(yī)院套取醫(yī)?；鸬炔涣际录陌l(fā)生，嚴重影響醫(yī)院的正常發(fā)展。

（三）構建數據信息模式的醫(yī)院醫(yī)療保險綜合管理模式

1.醫(yī)療平臺與其他系統(tǒng)的對接發(fā)展

醫(yī)療平臺通過數據集成、轉換等方式與其他系統(tǒng)實現對接應用，并建立屬于自己的數據倉庫中心，以便為數據決策提供有效支持。其中，數據清洗功能能夠實現數據噪聲和挖掘主體的明顯數據分析；數據集成能夠將來自多數據源中的相關數據組合到一起，實現數據的連接和組合；而數據轉換能夠將數據轉換為比較容易實施數據挖掘的數據存儲形式，這種流程的主要特點是采用最新的內存加載技術將數據加載到內存中執(zhí)行編輯行為，而且這個過程中不用執(zhí)行數據磁盤的搜索任務，有效提高了數據處理效率，并增加了服務器的性能，實現了直接修改內存數據庫的數據，保持了內存數據與硬盤數據的一致。

2.醫(yī)保運行管理工作分析

醫(yī)療保險運行管理中往往以手工制作報表為主要形式，這種形式比較容易產生誤差和不必要的錯誤，這種模式下的醫(yī)保數據管理平臺能夠保障醫(yī)保數據的順利統(tǒng)計分析，而且能夠取代手工制作，實現全自動、精準化的數據流程管理。另外這種方式降低了醫(yī)保管理人員的工作量，使醫(yī)保人員從大量的工作中解脫出來。該平臺主要做的是事前預測、事中監(jiān)管和事后分析處理，從而確保醫(yī)保管理工作順利實施。

（1）事前預測

在分析的過程中將上一年出院的患者作為參照對象，并對比前3天住院患者用藥情況和統(tǒng)籌發(fā)展費用，預測出可能出現的問題。在醫(yī)保事中控制階段實施重點監(jiān)控，并通過檢驗發(fā)現預測準確率已經達到了70%以上，見圖1。

圖1 醫(yī)院醫(yī)保事前預測分析

（2）事中控制

高中物理演示實驗教學時，教師應多傾聽學生的意見，對相關實驗環(huán)節(jié)進行優(yōu)化，不斷激發(fā)學生聽課的熱情，尤其應鼓勵學生參與到實驗中來，使其切身感受物理規(guī)律，真正從實驗中有所學、有所獲，加深學生印象的同時，保證演示實驗教學的有效性.

事中控制部分中，一部分是醫(yī)保事前預測推送而來的重點監(jiān)測患者，另一部分是醫(yī)院患者住院期間的監(jiān)測，這部分主要分為兩個環(huán)節(jié)，第一個環(huán)節(jié)是以患者醫(yī)保診斷為標識的一種行為，主要觀察醫(yī)院患者醫(yī)保運行情況，同時將超支的患者和預警患者推送給相關科室部門；而第二個環(huán)節(jié)主要是以患者費用類型為主要標識，將醫(yī)院醫(yī)療保險前兩年所有出院患者作為參照對象，將醫(yī)院的住院患者以保險類型、患者本人以及住院費用等作為均值做成兩條曲線標識，分析醫(yī)保統(tǒng)籌費用和藥品的具體使用情況，以便醫(yī)務人員能夠準確、清晰分析住院醫(yī)保的使用。比如分析病種分布情況的時候采用四象限分析法進行分析，X軸為病種藥占比與該病種歷史患者藥占比重，Y軸表示的病種在醫(yī)院的累積藥占比，每個氣泡代表一種病種，氣泡大小表示的病種費用。在這種模式下分析病種的整體分布，第一象限為藥占比相對比較高，而且比自身病種歷史藥占比要高的病種分布，見圖2。

圖2 四象限分析法分析病種分布具體請

（3）事后分析處理方式

醫(yī)保事后分析處理法主要是從事醫(yī)保綜合或超支綜合、中藥占比或者醫(yī)保重癥補償超支、外科超支以及科室醫(yī)保超支匯總等等，對醫(yī)院以往發(fā)生的問題實施歸納分析和總結，為醫(yī)院醫(yī)保決策提供科學的參考依據。比如以醫(yī)院醫(yī)療保險超支綜合為例分析，超支部分主要是數據的歸納和展望，能夠將數據庫中存儲的數據通過管理者的特殊思維展示出來，同時使用者可以利用Layout自己調整展示格局和內容，通過鉆取的方式在醫(yī)院4個維度方面約45個層面實施多維數據挖掘和報表分析，然后將分析的數據呈現出來，并適當了解患者就醫(yī)過程中的任意環(huán)節(jié)問題，以便能夠讓醫(yī)務人員充分利用這種預定數據做出分析。

三、醫(yī)療保險信息管理模式發(fā)展措施

（一）規(guī)范醫(yī)療保險業(yè)務流程

在醫(yī)療保險實施過程中必須要統(tǒng)一管理醫(yī)療保險業(yè)務流程，以便能夠更好地規(guī)范業(yè)務操作，使參保人員能夠了解業(yè)務流程。對于醫(yī)保信息管理模式來說，業(yè)務流程的差異性對不同地區(qū)間系統(tǒng)有較大的影響。統(tǒng)一業(yè)務流程必須對醫(yī)療業(yè)務環(huán)節(jié)實施合理劃分和分析，并制定科學的管理權限機制，通過信息化與方式規(guī)范政府行政行為，以便能夠保障職工的權益。在新醫(yī)改下必須要規(guī)范業(yè)務流程，同時將各個地區(qū)的差異限制在參數參設中，如繳費和支付比例等等，同時要充分考慮信息技術的實現需求。

（二）實現信息有效流動和共享

新醫(yī)改規(guī)定地區(qū)統(tǒng)籌建設任務，目前我國醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次比較低，很多縣級不具備建立數據中心的資格，數據建設比較分散，管理難度比較大，這種模式不符合數據集中管理的方向。要想實現市級統(tǒng)籌發(fā)展，必須建立集中的信息系統(tǒng)，將數據集中在一個平臺上，同時要考慮當地具體情況，實現信息在范圍內有效流動和共享。新醫(yī)改對參保人員參加哪種醫(yī)療保障制度給予多種、靈活的選擇，這必須要建立信息共享的信息系統(tǒng)，保障老百姓在制度之間的靈活轉換，同時能避免重復投保情況的出現，對城鎮(zhèn)化職工、居民以及新農合業(yè)務使用同一信息管理平臺，對異地就醫(yī)和醫(yī)療保險關系的轉移問題進行深入的分析，新醫(yī)改明確指出必須要建立異地就醫(yī)階段機制，并積極探索就醫(yī)、結算方式，解決基本醫(yī)療保障關系，而且要實現跨地區(qū)轉移功能，解決地區(qū)間信息不流通的問題，促進我國醫(yī)療保險管理水平的提高。

（三）建立醫(yī)療保險決策支持平臺

醫(yī)療保險業(yè)務在我國的發(fā)展不斷完善，醫(yī)療保險數據庫也相對完善，有些地區(qū)已經開始對多年積累的醫(yī)療保險數據和就診數據積極性分析，部分地區(qū)借助信息技術方式對醫(yī)院的醫(yī)療服務監(jiān)控進行完善。但是這些分析管理仍然處于探索的階段，還不能推動我國醫(yī)療保險制度的進一步完善。針對醫(yī)院醫(yī)療保險政策和管理的環(huán)節(jié)，必須要構建醫(yī)療保險數據倉庫和模型庫，建立醫(yī)療保險數據分析和決策支持系統(tǒng)，然后繼續(xù)整合來自醫(yī)保不同業(yè)務分析下決策需求；并利用數據分析的方法進行基金風險分析和預警監(jiān)測，構建誠信管理系統(tǒng)，從而更好支撐我國醫(yī)療保險運行和風險控制。

（四）完善系統(tǒng)安全體系

醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)的建立是在新醫(yī)改模式下實施的一種基金處理方式，可以實現定點醫(yī)療機構、個人賬戶以及定點零售藥店之間的信息互動和交換，在費用、結算等數據處理方面具有存儲數量大、實時性高、存儲時間長等特點，在發(fā)展中涉及的方方面面也比較多，要求參保人員、醫(yī)療機構、醫(yī)療保險管理等機構要實現統(tǒng)一管理，這些直接關系著參保人員的切身利益。安全性在醫(yī)療保險信息系統(tǒng)運行中有重要的作用。另外，醫(yī)療保險信息化管理和建設中必須要提高防火、防盜意識。由于資金不足，在硬件、軟件安全管理方面的投入并不是太多，這種情況下比較容易導致醫(yī)療保險信息管理平臺出現安全問題，以至導致各項醫(yī)療保險業(yè)務出現中斷，患者無法及時買藥、就醫(yī)，數據信息丟失，造成的后果是非常大的。

結語

在數據信息模式下構建的醫(yī)療保險綜合管理模式可以從事前、事中和事后幾個方面進行分析，提高醫(yī)保運行管理工作水平。同時，利用辦公軟件將數據納入系統(tǒng)中，提高工作效率，從而促進信息化平臺更快、更高效的發(fā)展。這種信息平臺建立以后，進一步提高了我國醫(yī)療保險管理水平，在醫(yī)療管理中起著重要的作用，通過對數據的采集和加工，為從事醫(yī)療的工作人員帶來較大的方便，使醫(yī)院向精細化、規(guī)范化方向發(fā)展。

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[責任編輯 興 華]

F24

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1673-291X（2017）20-0169-02

2017-05-15

王艷茹（1970-），女，北京人，從事醫(yī)保問題研究。