李志坤++湯磊++趙亞偉++馬柳疆++馬旺

[摘要] 目的 比較腹腔鏡經(jīng)腹膜外入路與開(kāi)腹前列腺癌根治術(shù)治療前列腺癌效果、術(shù)后T淋巴細(xì)胞亞群及生活質(zhì)量。 方法 收集2016年1～10月新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)總醫(yī)院泌尿外科收治的105例前列腺癌患者作為觀察對(duì)象，按照手術(shù)方式分為開(kāi)腹組（n = 45）和腹腔鏡組（n = 60）。開(kāi)腹組行開(kāi)腹前列腺癌根治術(shù)，腹腔鏡組行腹腔鏡下經(jīng)腹膜外入路前列腺癌根治術(shù)。采用國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）、生活質(zhì)量核心問(wèn)卷（QLQ-C30）評(píng)分評(píng)價(jià)癥狀嚴(yán)重程度和生活質(zhì)量。比較手術(shù)情況、療效相關(guān)指標(biāo)、T淋巴細(xì)胞亞群及生活質(zhì)量。 結(jié)果 所有患者均手術(shù)成功，開(kāi)腹組和腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。術(shù)后1個(gè)月，IPSS評(píng)分、最大尿流率、殘余尿量及血清前列腺特異性抗原水平兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。術(shù)后1周，與開(kāi)腹組比較，腹腔鏡組患者CD4+、CD4+/ CD8+水平升高，CD8+水平降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。術(shù)后1月，與開(kāi)腹組比較，腹腔鏡組患者反映生活質(zhì)量的角色功能、情緒功能及社會(huì)功能評(píng)分升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），而軀體功能和認(rèn)知功能兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡經(jīng)腹膜外入路與開(kāi)腹前列腺癌根治術(shù)均是前列腺癌的有效安全手術(shù)方式。與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡經(jīng)腹膜外入路前列腺癌根治術(shù)對(duì)細(xì)胞免疫功能影響小，改善生活質(zhì)量更明顯。對(duì)于適宜腹腔鏡經(jīng)腹膜外入路前列腺癌根治術(shù)患者，可優(yōu)先選擇此手術(shù)方式。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡經(jīng)腹膜外入路前列腺癌根治術(shù)；開(kāi)腹手術(shù)；前列腺癌；T淋巴細(xì)胞亞群；細(xì)胞免疫功能；生活質(zhì)量

[中圖分類號(hào)] R737.25 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）07（b）-0105-04

Comparison of effect， T lymphocyte subsets and quality of life between laparoscopic extraperitoneal radical prostatectomy and prostatectomy by open surgery in patients with prostate cancer

LI Zhikun TANG Lei ZHAO Yawei MA Liujiang MA Wang

Department of Urology， Xinjiang Production and Construction Corps Hospital Second Hospital Affiliated Medical School of Shihezi University， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Urumqi 830002， China

[Abstract] Objective To compare the effect， T lymphocyte subsets and quality of life between laparoscopic extraperitoneal radical prostatectomy and prostatectomy by open surgery in patients with prostate cancer. Methods From January to Dctober 2016， in Department of Urology， Xinjiang Production and Construction Corps Hospital， 105 patients with prostate cancer were selected， they were divided into the open surgery group （n = 45） and the laparoscope group （n = 60） according to operation methods. The open surgery group was given prostatectomy by open surgery， the laparoscope group was given laparoscopic extraperitoneal radical prostatectomy. International prostate symptom score （IPSS） and core quality of life questionnaire-30 （QLQ-C30） were employed to assess severity of clinical symptoms and quality of life. Then， the operation status， efficacy-related indices， lymphocyte subsets and quality of life were compared. Results All patients underwent successful operation， and the incidences of postoperative complications in the open surgery group and the laparoscope group were compared， the differences were not statistically significant （P > 0.05）. 1 month after surgery， scores of IPSS， maximum urine flow rate， residual urine volume and levels of prostate specific antigen of the two groups were compared， the differences were not statistically significant （P > 0.05）. Compared with the open surgery group， the laparoscope group had higher levels of CD4+， CD4+/ CD8+ and lower level of CD8+， the differences were statistically significant （P < 0.05）. 1 month after surgery， compared with the open surgery group， scores of role function， emotional function and social function that reflected quality of life in laparoscope group were statistically higher，（all P < 0.05）， the differences were statistically significant （P < 0.05）. but scores of body function and cognitive function in the two groups were compared， the differences were not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion Both laparoscopic extraperitoneal radical prostatectomy and prostatectomy by open surgery are effective and safely operation modes for patients with prostate cancer. Compared with open surgery， laparoscopic extraperitoneal radical prostatectomy has less influence on cellular immune function and improves quality of life more after operation. For patients who are suitable for laparoscopic extraperitoneal radical prostatectomy， this operation mode is priority selection.

[Key words] Llaparoscopic extraperitoneal radical prostatectomy； Open surgery； Prostate cancer； T lymphocyte subsets； Cellular immune function； Quality of life

前列腺癌是臨床上常見(jiàn)的男性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，嚴(yán)重影響患者健康及生活質(zhì)量[1-2]。早期發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行根治性手術(shù)是前列腺癌主要治療手段[3-4]。研究顯示[5]，前列腺癌患者細(xì)胞免疫功能低于健康人群。而手術(shù)會(huì)抑制機(jī)體細(xì)胞免疫功能，加重應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)腫瘤術(shù)后康復(fù)及復(fù)發(fā)產(chǎn)生重要影響[6]。因此，尋找對(duì)細(xì)胞免疫功能影響小的手術(shù)方式具有重要意義。近年來(lái)，腹腔鏡手術(shù)逐漸在前列腺癌中應(yīng)用，具有創(chuàng)傷小等的優(yōu)勢(shì)[7]。本研究比較腹腔鏡經(jīng)腹膜外入路與開(kāi)腹前列腺癌根治術(shù)治療前列腺癌效果、術(shù)后T淋巴細(xì)胞亞群及生活質(zhì)量，以期為前列腺癌手術(shù)方法選擇提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1～10月于新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)總醫(yī)院泌尿外科行手術(shù)治療的105例前列腺癌患者作為觀察對(duì)象，按照手術(shù)方法分為開(kāi)腹組（n = 45）和腹腔鏡組（n = 60）。所有患者均經(jīng)病理學(xué)確診為前列腺癌，并排除存在手術(shù)禁忌證、隨訪資料不全等患者。開(kāi)腹組年齡50～72歲，平均（61.7±10.3）歲；TNM分期：Ⅱ期15例，Ⅲ期30例；國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）16.8～30.3分，平均（22.6±7.2）分。腹腔鏡組年齡48～74歲，平均（62.5±11.4）歲；TNM分期：Ⅱ期17例，Ⅲ期43例；IPSS評(píng)分16.1～33.2分，平均（23.2±7.8）分。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

1.2.1.1 開(kāi)腹組 行傳統(tǒng)開(kāi)腹前列腺癌根治術(shù)。步驟如下：麻醉后，在恥骨聯(lián)合上方與臍之間做下腹正中腹膜外切口，徹底清掃盆腔淋巴組織。進(jìn)入恥骨間隙，結(jié)扎、切斷陰莖背深靜脈，將前列腺側(cè)筋膜和輸精管切斷，分離尿道前后壁和精囊，切除前列腺和周?chē)哪[瘤組織，縫合膀胱頸，關(guān)閉切口。

1.2.1.2 腹腔鏡組 行腹腔鏡下經(jīng)腹膜外入路前列腺癌根治術(shù)。步驟如下：麻醉后，患者取15°～20°頭低足高位置，留置尿管，分別在臍下2橫指右側(cè)腹直肌旁、左側(cè)腹直肌旁、臍下切口處、髂前上棘內(nèi)側(cè)2橫指處置入直徑為10、5、12、5 mm大小的工作套管，腹腔鏡引導(dǎo)下操作，暴露髂外靜脈，游離閉孔神經(jīng)和閉孔動(dòng)靜脈，切除取出上述組織周?chē)馨徒M織。分離恥骨后間隙，分離至前列腺尖部，剪開(kāi)膀胱頸，切開(kāi)尿道前后壁，游離精囊，切斷輸精管，切開(kāi)尿道前壁、側(cè)壁及后壁，切除前列腺組織，重建膀胱頸，縫合包扎。

1.2.2 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)成功情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后1個(gè)月，比較IPSS評(píng)分[8]、最大尿流率、殘余尿量和血清前列腺特異性抗原（PSA）水平。其中IPSS評(píng)分分值越高，癥狀越嚴(yán)重，最大尿流率越大，排尿功能越好，殘余尿量越多，排尿功能障礙越嚴(yán)重。血清PSA采用ELISA法檢測(cè)。術(shù)前及術(shù)后1周，采用流式細(xì)胞儀法檢測(cè)比較組間T淋巴細(xì)胞亞群水平，包括CD4+、CD8+比例及CD4+/ CD8+比值。術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月，采用生活質(zhì)量核心問(wèn)卷（QLQ-C30）評(píng)分[9]評(píng)價(jià)比較患者生活質(zhì)量，該問(wèn)卷包括軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能及社會(huì)功能5個(gè)量表，評(píng)分范圍在0～100分，評(píng)分越高，生活質(zhì)量越高。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 16.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

兩組患者均手術(shù)成功。術(shù)后，開(kāi)腹組患者出現(xiàn)尿失禁2例，尿漏3例，吻合口狹窄3例，勃起功能障礙7例，并發(fā)癥發(fā)生率為33.3%（15/45）。腹腔鏡組患者出現(xiàn)尿失禁2例，尿漏4例，吻合口狹窄5例，勃起功能障礙8例，并發(fā)癥發(fā)生率為31.7%（19/60）。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 0.03，P > 0.05）。

2.2 療效相關(guān)指標(biāo)

術(shù)后1個(gè)月，兩組患者IPSS評(píng)分、最大尿流率、殘余尿量及血清PSA等指標(biāo)組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 T淋巴細(xì)胞亞群

術(shù)后1周，腹腔鏡組患者CD4+、CD4+/ CD8+水平高于開(kāi)腹組，CD8+水平低于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 QLQ-C30評(píng)分

術(shù)后1個(gè)月，與開(kāi)腹組比較，腹腔鏡組患者術(shù)后角色功能、情緒功能及社會(huì)功能評(píng)分升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），而軀體功能和認(rèn)知功能組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

前列腺癌是發(fā)生于前列腺上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅人類健康[10]。隨著腫瘤進(jìn)展，患者會(huì)出現(xiàn)進(jìn)行性排尿困難，晚期可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移而危及生命[11]。前列腺癌根治術(shù)是該疾病的主要治療方法[12]。但是，尋找合適的手術(shù)方法仍然是臨床上值得探討的課題。

開(kāi)腹前列腺癌根治術(shù)是既往常用的手術(shù)方法，療效確切[13]。但是創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢。目前，腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)逐漸在前列腺癌中應(yīng)用。其中經(jīng)腹膜外入路手術(shù)具有更明顯優(yōu)勢(shì)，能夠降低手術(shù)難度，對(duì)腸道功能損傷小，優(yōu)于經(jīng)腹入路手術(shù)[14]。本研究中，患者手術(shù)均成功，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P > 0.05），結(jié)果與江上軍等[15]報(bào)道相似。術(shù)后1個(gè)月，兩組患者IPSS評(píng)分、最大尿流率、殘余尿量及血清PSA水平組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），表明腹腔鏡經(jīng)腹膜外入路與開(kāi)腹前列腺癌根治術(shù)均是前列腺癌的有效安全手術(shù)方法，在改善癥狀、血清PSA水平方面具有相似療效。

研究顯示[16]，免疫系統(tǒng)具有清除腫瘤的職能，其中細(xì)胞免疫功能是腫瘤免疫的主力軍。罹患前列腺癌后，T淋巴細(xì)胞亞群水平紊亂，CD4+/CD8+比值降低，識(shí)別和殺傷突變細(xì)胞能力降低[17]。而手術(shù)會(huì)抑制機(jī)體細(xì)胞免疫功能，對(duì)腫瘤術(shù)后康復(fù)及復(fù)發(fā)產(chǎn)生重要影響[18]。因此，手術(shù)時(shí)減少對(duì)機(jī)體細(xì)胞免疫功能影響意義重大。本研究中，兩種手術(shù)方式對(duì)前列腺癌患者細(xì)胞免疫功能均有不利影響。術(shù)后1周，與開(kāi)腹手術(shù)組相比，腹腔鏡經(jīng)腹膜外入路手術(shù)前列腺癌患者CD4+、CD4+/CD8+水平升高，CD8+水平降低，表明腹腔鏡經(jīng)腹膜外入路前列癌根治術(shù)較開(kāi)腹手術(shù)對(duì)機(jī)體細(xì)胞免疫功能影響小，這可能與腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)相對(duì)輕有關(guān)[19]。

生活質(zhì)量下降是前列腺癌普遍存在的一個(gè)問(wèn)題[20-21]。因此，生活質(zhì)量改善是前列腺癌治療過(guò)程中關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題。本研究中，術(shù)后1個(gè)月，兩組反映生活質(zhì)量的軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能及社會(huì)功能評(píng)分均有所升高（P < 0.05），而腹腔鏡組角色功能、情緒功能及社會(huì)功能評(píng)分高于開(kāi)腹組（P < 0.05），表明在改善生活質(zhì)量方面，腹腔鏡經(jīng)腹膜外入路前列腺癌根治術(shù)優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)。

綜上所述，腹腔鏡經(jīng)腹膜外入路與開(kāi)腹前列腺癌根治術(shù)均是前列腺癌的有效安全手術(shù)方式。與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡經(jīng)腹膜外入路前列腺癌根治術(shù)對(duì)細(xì)胞免疫功能影響小，改善生活質(zhì)量更明顯。對(duì)于適宜腹腔鏡經(jīng)腹膜外入路前列腺癌根治術(shù)患者，可優(yōu)先選擇此手術(shù)方式。

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（收稿日期：2017-03-27 本文編輯：蘇 暢）