王彬+吳潤(rùn)暉++龐一琳++朱光華++周翾++楊駿+++李斯丹++秦茂權(quán)

[摘要] 目的 探討造血干細(xì)胞移植（HSCT）治療兒童急性重型再生障礙性貧血的效果，評(píng)價(jià)其安全性及預(yù)后。 方法 回顧性分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院血液科2006年1月～2015年12月采用HSCT治療51例急性重型再生障礙性貧血患兒的臨床資料，評(píng)價(jià)其植入情況、并發(fā)癥及移植療效。 結(jié)果 98%患者獲得造血重建。中性粒細(xì)胞≥0.5×109/L的中位時(shí)間為11 d；血小板≥20×109/L的中位時(shí)間為15 d。10例合并巨細(xì)胞病毒血癥，2例合并出血性膀胱炎，7例發(fā)生Ⅰ～Ⅱ度急性移植物抗宿主病，2例發(fā)生Ⅲ度急性移植物抗宿主病。46例患者存活，3年存活率Allo-HSCT、Haplo-HSCT、MUD-HSCT分別是100%、89%、75%，無(wú)感染<5歲的極重型再生障礙性貧血任何移植成功率均達(dá)100%。 結(jié)論 HSCT治療兒童急性重型再生障礙性貧血的方法有效，并發(fā)癥少，生存率高。

[關(guān)鍵詞] 重型再生障礙性貧血；造血干細(xì)胞移植；兒童

[中圖分類號(hào)] R556 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）07（b）-0097-04

Stem cell transplantation for children with acquired severe aplastic anaemia

WANG Bin1 WU Runhui1 PANG Yilin2 ZHU Guanghua1 ZHOU Xuan1 YANG Jun1 LI Sidan1 QIN Maoquan1▲

1.Hematology Oncology Center， Beijing Children′s Hospital Affiliated to Capital Medical University Beijing Key Laboratory of Hematological Diseases and Tumor Molecular Classification National Key Discipline of Pediatrics， Beijing 100045， China； 2.Department of Emergency， Beijing Children's Hospital Affiliated to Capital Medical University， Beijing 100045， China

[Abstract] Objective To explore the effect of hematopoietic stem cell transplantation （HSCT） in the treatment of severe aplastic anemia， and evaluate its safety and prognosis. Methods Clinical data of 51 children with severe aplastic anaemia received HSCT in Hematology Department of Beijing Children′s Hospital Affiliated to Capital Medical University from January 2006 to December 2015 were retrospectively analyzed. The engraftment， complications and curative effect were evaluated. Results 98 percent of patients had rapid engraftment. The median time of neutrophil exceeded 0.5×109/L and platelets recovery exceeded 20×109/L were 11 and 15 days for all transplantation patients. In this research， 10 patients were diagnosed with CMV viremia. 2 patients developed hemorrhagic cystitis. 7 cases had grade Ⅰ-Ⅱ aGVHD and 2 cases had grade Ⅲ aGVHD. 46 patients were still alive. The estimated 3-year OS of the Allo-HSCT， Haplo-HSCT and MUD-HSCT group was 100%， 89% and 75% respectively. All children less than 5 years of age （without infection） were transplanted successfully. Conclusion HSCT is effective in the treatment of acute severe aplastic anemia in children， with fewer complications and high survival rates

[Key words] Severe aplastic anemia； Hematopoietic stem cell transplantation； Children

再生障礙性貧血（aplastic anemia，AA）是由某種或多種復(fù)合因素引起的原發(fā)性或繼發(fā)性的骨髓造血功能衰竭，因造血增生不良和外周血全血細(xì)胞減少，導(dǎo)致貧血、出血和反復(fù)感染為特征的一組綜合征[1]，根據(jù)患者的血象及骨髓象，依據(jù)病情的嚴(yán)重程度，分為非重型再生障礙性貧血（non-severe aplastic anemia，NSAA）和重型再生障礙性貧血（severe aplastic anemia，SAA），其中SAA中的外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)值（absolute neutrophil count，ANC）<2×109/L時(shí)，又稱為極重型再生障礙性貧血（very severe aplastic anemia，VSAA）。NSAA通常起病及進(jìn)展緩慢，病情較SAA輕，治療多以控制感染、輸血、促造血治療等支持治療為主，多數(shù)可緩解甚至治愈，少數(shù)進(jìn)展為SAA[2]。而SAA以發(fā)病急，病情重，常伴有嚴(yán)重感染、出血及貧血為特點(diǎn)，病死率高，輸血、促造血等支持治療后通常病情難以控制，目前治療主要以免疫抑制療法（immunosuppressive therapy，IST）及異基因造血干細(xì)胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，Allo-HSCT）為主[3]。

近年來(lái)，隨著造血干細(xì)胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）技術(shù)的不斷發(fā)展，SAA的長(zhǎng)期治愈率不斷提高，并發(fā)癥不斷減少，對(duì)于<20歲的SAA患者，尤其是兒童患者，Allo-HSCT較IST可獲得更大的收益。SAA患者有人白細(xì)胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）相合同胞供者應(yīng)首選同胞供者HLA相合造血干細(xì)胞移植（matched related donor hema？鄄topoietic stem cell transplantation，MRD-HSCT），其次可選非血緣關(guān)系HLA全相合供者（matched unrelated donor hematopoietic stem cell transplantation，MUD-HSCT）造血干細(xì)胞移植或親緣單倍體相合供者（haploidentical hematopoietic stem cell transplantation，Haplo-HSCT）[4-5]。本文對(duì)北京兒童醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）采用HSCT治療51例SAA臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2006年1月～2015年12月收治的51例采用HSCT治療SAA的臨床資料進(jìn)行研究。其中男23例，女28例，中位年齡65（8～186）個(gè)月。51例患兒診斷至進(jìn)行移植的時(shí)間為1～80個(gè)月，中位時(shí)間為4個(gè)月。其中11例VSAA，40例為SAA。8例患兒接受MUD-HSCT，15例患兒MRD-HSCT，28例患兒接受Haplo-HSCT。SAA診斷及分型均依據(jù)我國(guó)及英國(guó)血液學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.2 治療方法

預(yù)處理方案，①M(fèi)RD-HSCT：CA方案即環(huán)磷酰胺（Cytoxan，CTX）+ATG方案[CTX：50 mg/（kg·d），第1～4天；ATG（法國(guó)產(chǎn)，兔抗）3 mg/（kg·d），第1～5天]；②Haplo-HSCT、MUD-HSCT：FCA方案即氟達(dá)拉濱（Fludarabine，F(xiàn)lu）+CTX+ATG方案[Flu 30 mg/（m2·d），第5～9天；CTX：50 mg/（kg·d），第1～4天；ATG 3 mg/（kg·d），第1～5天]。

移植物抗宿主?。╣raft versus host disease，GVHD）預(yù)防，①M(fèi)RD-HSCT：環(huán)孢素（CsA）+短療程甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX）；②Haplo-HSCT、MUD-HSCT：CsA+短療程MTX+嗎替麥考酚酯（Mycophenolate Mofetil，MMF）。

支持治療：患者回輸造血干細(xì)胞后第5天起使用重組人粒細(xì)胞刺激因子（Recombinant Human Granulocyte Colony-Stimulating Factor，rhG-CSF），至白細(xì)胞總數(shù)>10×109/L為止。第8天起使用血小板生成素（Thrombopoietin，TPO），至血小板總數(shù)>50×109/L為止。血紅蛋白低于80 g/L及血小板低于20×109/L時(shí)輸注輻照紅細(xì)胞及血小板。每周監(jiān)測(cè)EB病毒DNA及巨細(xì)胞病毒DNA 2次，病毒陽(yáng)性者給予更昔洛韋或膦甲酸鈉治療。

療效評(píng)價(jià)：造血功能重建標(biāo)準(zhǔn)如下，ANC連續(xù)3 d>0.5×109/L，血小板連續(xù)7 d>20×109/L。植入率評(píng)價(jià)：DNA短串聯(lián)重復(fù)序列多肽性分析（STR-PCR）或性染色體分析、血型變化檢測(cè)。觀察并監(jiān)測(cè)移植物抗宿主病、重癥感染的發(fā)生率及程度，移植后隨訪至2015年12月。

2 結(jié)果

2.1 造血重建

98%（50/51）患兒獲造血重建，中性粒細(xì)胞≥0.5×109/L的時(shí)間為9～15 d，中位時(shí)間為11 d；血小板≥20×109/L的時(shí)間為11～20 d，中位時(shí)間為15 d。移植后靜脈輸注紅細(xì)胞2～4 U，平均2.7 U；靜脈輸注單采血小板2～10 U，平均3.2 U；移植后第28天，50例患者血常規(guī)及骨髓恢復(fù)正?；蚪咏＃琒TR-PCR性染色體分析及血型鑒定等均證明為供者型，1例發(fā)生移植排斥，家長(zhǎng)放棄離院。

2.2 GVHD發(fā)生情況

50例患兒中有7例發(fā)生Ⅰ～Ⅱ度急性GVHD（aGVHD），2例發(fā)生Ⅲ度aGVHD。慢性GVHD（cGVHD）發(fā)生14例，均為局限性cGVHD。

2.3 移植后感染

10例合并巨細(xì)胞病毒血癥，經(jīng)更昔洛韋治療2周后轉(zhuǎn)陰；2例合并出血性膀胱炎，水化堿化+抗病毒治療后治愈。

2.4 療效及隨訪

46例患者存活，3年存活率MRD-HSCT、Haplo-HSCT、MUD-HSCT分別是100%、89%、75%。此處應(yīng)增加DFS。無(wú)感染<5歲的VSAA任何移植成功率均達(dá)100%。5例死亡，非移植死亡1例，移植排斥1例，細(xì)菌、真菌、結(jié)核感染各1例。

3 討論

AA的發(fā)病機(jī)制在以往多認(rèn)為，可能是通過(guò)造血干祖細(xì)胞缺陷（種子）、造血微環(huán)境異常（土壤）、免疫異常（蟲子）三個(gè)方面機(jī)制發(fā)病。但近年來(lái)的研究多認(rèn)為，T細(xì)胞免疫功能異常介導(dǎo)的造血組織免疫損傷、造血細(xì)胞過(guò)度凋亡，進(jìn)而引起的骨髓衰竭是AA發(fā)病機(jī)制中最主要的環(huán)節(jié)，而造血微環(huán)境及造血干祖細(xì)胞異常改變是免疫損傷的結(jié)果[7]。故強(qiáng)化免疫抑制及HSCT是治療SAA的關(guān)鍵手段[8]。

聯(lián)合免疫抑制治療適用于非年輕的SAA患者，年輕SAA但無(wú)HLA匹配同胞供者或NSAA輸血依賴者?？剐叵偾虻鞍祝ˋnti Thymocyte Globulin，ATG）和CsA是目前IST的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[9]。ATG具有細(xì)胞毒性的免疫抑制作用，它能夠清除異?；罨腃TL細(xì)胞，解除對(duì)造血干細(xì)胞的抑制作用，同時(shí)能促進(jìn)淋巴細(xì)胞分泌造血細(xì)胞生長(zhǎng)因子，促進(jìn)骨髓中CD34+細(xì)胞的CFU-GM和BFU-E形成，從而促進(jìn)造血恢復(fù)[10]。CsA則能刺激IL-2、IFN-γ、TGF-β等細(xì)胞因子的表達(dá)，對(duì)T細(xì)胞起功能性阻斷作用[11]。ATG聯(lián)合CsA的IST治療有效率為60%～80%，但I(xiàn)ST后造血恢復(fù)慢，依賴輸血時(shí)間長(zhǎng)，治療周期長(zhǎng)，感染風(fēng)險(xiǎn)高[12]，部分患者對(duì)其治療不敏感[13]，部分患者IST治療后仍有復(fù)發(fā)[14]。

與IST相比，Allo-HSCT造血重建快，完全緩解時(shí)間長(zhǎng)，隨著近年來(lái)移植技術(shù)的逐步發(fā)展成熟，移植相關(guān)并發(fā)癥明顯降低[14]，對(duì)于兒童，尤其是VSAA患者，HSCT成為一線治療選擇[15]。歐洲血液及骨髓移植組（EBMT）的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，對(duì)于SAA的患兒，MRD-HSCT的有效率高達(dá)85%～90%[16]。故如有同胞全合供者的SAA患兒，應(yīng)當(dāng)首選行MRD-HSCT。

對(duì)于預(yù)處理方案：Maury等[17]報(bào)道了FCA方案優(yōu)于CA方案，對(duì)于診斷AA到移植時(shí)間>2年，增加小劑量全身照射有促進(jìn)植入，提高移植成功率。

本組患兒移植，以同胞全合供者移植效果最佳，100%移植成功。但全世界有幸找到同胞全合供者的概率僅30%，因計(jì)劃生育國(guó)策我國(guó)更低，故尋找其他來(lái)源的造血干細(xì)胞是廣大醫(yī)生感興趣的問(wèn)題。陳靜[18]報(bào)道，MUD-HSCT是不錯(cuò)的選擇，有65%～83%的療效，研究結(jié)果相近，但例數(shù)少，有待進(jìn)一步觀察。隨著Haplo-HSCT技術(shù)的不斷發(fā)展完善，為對(duì)那些既沒(méi)有同胞供者，又難尋無(wú)血緣HLA全相合供者的患兒帶來(lái)了極大的福音[19-20]。本研究結(jié)果亦是令人歡欣鼓舞，對(duì)于行Haplo-HSCT的SAA患兒，3年存活率達(dá)89%，尤其是無(wú)感染<5歲的VSAA任何移植成功率均達(dá)100%。

本組移植患兒移植并發(fā)癥較低，aGVHD發(fā)生率較低，僅2例較重，無(wú)GVHD相關(guān)死亡；cGVHD亦僅局限性cGVHD表現(xiàn)，但減停免疫抑制劑時(shí)易反復(fù)，免疫抑制劑使用時(shí)間要延長(zhǎng)。巨細(xì)胞病毒感染及出血性膀胱炎可控。死亡患兒主要與感染有關(guān)，因經(jīng)濟(jì)原因感染及移植排斥臨床放棄達(dá)3例。

綜上所述，SAA有同胞相合供者患兒，應(yīng)盡早移植。對(duì)于無(wú)同胞相合供者的SAA患兒，尤其是無(wú)感染<5歲的VSAA患兒，可考慮Haplo-HSCT，提高患兒生存率。

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（收稿日期：2017-04-15 本文編輯：李亞聰）