鄭亞民++王悅?cè)A++李非

[摘要] 術(shù)后疼痛影響術(shù)后機(jī)體的恢復(fù)，有效控制疼痛是圍術(shù)期管理的重要內(nèi)容。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的切口小，切口疼痛較輕。但仍有多種因素造成腹腔鏡手術(shù)術(shù)后除切口痛以外的疼痛反應(yīng)，相關(guān)疼痛控制的問(wèn)題需要注意和深入研究。不同患者的疼痛敏感性存在差異，疼痛控制需求也具有個(gè)體化差異；對(duì)于腹腔鏡外科圍術(shù)期疼痛控制，應(yīng)當(dāng)全面考慮成本、效果和安全性進(jìn)行個(gè)體性分析。推薦選擇包括局部切口止痛、全身鎮(zhèn)痛的多模式鎮(zhèn)痛方法。選擇合適的止痛藥物，達(dá)到有效止痛的同時(shí)，可以減少藥物副作用的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 圍術(shù)期鎮(zhèn)痛；腹腔鏡外科；進(jìn)展

[中圖分類號(hào)] R641 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）07（b）-0032-04

Clinical problems and research progress of perioperative analgesicof laparoscopic surgery

ZHENG Yamin WANG Yuehua LI Fei

Department of General Surgery， Xuanwu Hospital， Capital Medical University， Beijing 100053， China

[Abstract] Postoperative pain affects the recovery and effective pain control is important content of perioperative management. Compared laparoscopic surgery with open operation， incision is minimal and pain of incision is mild. But many factors make pain except incision pain， that may be worthy of attention and studying. Different patient has individual pain sensitivity and pain control requirements. It is important to analysis the cost， effect and safety to make sure the method of perioperative analgesic for different patients； it is recommended for multimodal analgesia model， including local incision pain control and systemic analgesia. Choosing appropriate medicine maybe， not only effectively control pain， but also decrease risk of side effects.

[Key words] Perioperative analgesic； Laparoscopic surgery； Progress

疼痛是人體感覺神經(jīng)系統(tǒng)損傷或異常刺激導(dǎo)致大腦不愉快的情緒反應(yīng)。外科手術(shù)是造成機(jī)體急性疼痛的常見因素，術(shù)后疼痛發(fā)生率約82%，其中86%為中度及以上疼痛[1]。術(shù)后過(guò)度強(qiáng)烈的疼痛反應(yīng)會(huì)促發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，延遲患者康復(fù)，降低了患者圍術(shù)期的生活質(zhì)量，有效控制疼痛是圍術(shù)期管理的重要內(nèi)容[2]。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)的腹壁切口小，靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下切口疼痛較輕，有利于術(shù)后早期下床活動(dòng)和快速康復(fù)，但仍有多種因素會(huì)造成患者除切口痛以外的疼痛[3]。當(dāng)前微創(chuàng)外科疼痛控制的研究依然存在很多的問(wèn)題，值得注意和深入研究，包括疼痛敏感性和疼痛控制需求的個(gè)體化差異；鎮(zhèn)痛模式的選擇；止痛藥物的使用和副作用的控制；疼痛程度、止痛效果和藥物不良反應(yīng)的評(píng)估。

1 疼痛敏感性和腹腔鏡手術(shù)疼痛控制需求的個(gè)體化差異

1.1 疼痛敏感性和痛閾的個(gè)體化差異

人體的個(gè)體差異是客觀存在的，人體對(duì)疼痛的敏感性和耐受性也存在個(gè)體性差異。能夠引起人體感受到疼痛時(shí)的最小刺激強(qiáng)度，被稱為痛感覺閾（痛閾）。每個(gè)人的痛閾是不同的，可以使用測(cè)痛儀獲得人體對(duì)壓力刺激、熱刺激和電刺激痛閾的客觀數(shù)據(jù)。人體痛閾受到受試者年齡、性別、生理和心理狀態(tài)等多種因素的影響。李利彪等[4]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于腹腔鏡闌尾切除術(shù)患者，不同人種和宗教背景的患者，痛閾和對(duì)帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛治療的反應(yīng)存在明顯差異。通過(guò)個(gè)體痛閾分析，有助于術(shù)后疼痛耐受性的預(yù)測(cè)和止痛藥物的選擇。對(duì)痛閾和疼痛基因的關(guān)系、痛閾和疼痛耐受性的相互關(guān)系、痛閾分析和止痛效果評(píng)估的關(guān)系等問(wèn)題，有待進(jìn)一步明確和深入研究。

1.2 腹腔鏡手術(shù)疼痛特點(diǎn)和疼痛控制需求的個(gè)體化差異

以腹腔鏡手術(shù)為代表的微創(chuàng)化外科是當(dāng)代外科發(fā)展方向，腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展和圍術(shù)期疼痛控制的進(jìn)步是相輔相成的。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的創(chuàng)口小、顯露和操作更加精細(xì)，明顯控制了機(jī)體損傷程度，有效減輕切口疼痛。但仍有多種因素造成腹腔鏡手術(shù)術(shù)后除手術(shù)切口痛以外的疼痛，其致痛因素復(fù)雜[5]。比如術(shù)后膽道痙攣、腸道功能恢復(fù)腸蠕動(dòng)不良、腹腔積液積血?dú)堄嗄懼碳?、氣腹刺激引起的碳酸血癥和膈肌痙攣、引流管或T管的牽拉刺激、活動(dòng)對(duì)切口及引流口的撕扯等等多種因素導(dǎo)致的疼痛。部分惡性腫瘤患者晚期，病變對(duì)神經(jīng)組織的刺激會(huì)導(dǎo)致持續(xù)性的強(qiáng)烈疼痛?；颊邔?duì)手術(shù)的恐懼、對(duì)手術(shù)效果的擔(dān)心，同樣增加患者疼痛敏感性。不同手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、不同伴發(fā)疾病的患者對(duì)疼痛控制需求也存在差異。比如對(duì)老年人和糖尿病患者，應(yīng)該采取個(gè)體化針對(duì)性的止痛策略。

1.3 個(gè)性化疼痛控制策略

對(duì)于腹腔鏡手術(shù)疼痛，具有個(gè)體敏感性和不同需求的個(gè)性化特點(diǎn)，疼痛控制需要在效果、成本、安全性三個(gè)方面進(jìn)行權(quán)衡。①效果：有效控制疼痛，維持患者較高的生活質(zhì)量（無(wú)痛和輕微疼痛）度過(guò)圍術(shù)期，為快速康復(fù)創(chuàng)造條件，減少術(shù)后轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁吹臋C(jī)會(huì)。②安全：盡量減少鎮(zhèn)痛操作風(fēng)險(xiǎn)和藥物的副作用，特別是影響患者早期活動(dòng)、快速康復(fù)的藥物副作用。③成本：控制醫(yī)患成本，包括疼痛控制的花費(fèi)、醫(yī)療操作難度、醫(yī)護(hù)工作量和患者發(fā)生意外的花費(fèi)。所有鎮(zhèn)痛方案的制訂，鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估和副反應(yīng)的處理，都需要圍繞這些目標(biāo)進(jìn)行個(gè)體化設(shè)計(jì)。

2 鎮(zhèn)痛模式的選擇

2.1 疼痛機(jī)制研究進(jìn)展

對(duì)疼痛機(jī)制的研究是疼痛控制模式選擇的基礎(chǔ)，疼痛的發(fā)生機(jī)制主要包括兩個(gè)方面。①外周敏感化形成機(jī)制：組織損傷、炎癥和交感神經(jīng)末梢敏感性增強(qiáng)導(dǎo)致大量炎癥介質(zhì)分泌，造成高閾傷害性感受器轉(zhuǎn)化為低閾傷害性感受器，引起疼痛敏感化。②中樞敏感化的形成機(jī)制：傷害性感受傳入導(dǎo)致背角神經(jīng)元興奮性性和依賴性升高，疼痛受體閾值降低，形成反應(yīng)性的中樞疼痛敏感化。術(shù)后疼痛是一類特殊類型的疼痛，外周出現(xiàn)的神經(jīng)生長(zhǎng)因子、補(bǔ)體分子、乳酸等參與了外周敏化，脊髓AMPA受體和膠質(zhì)細(xì)胞參與了中樞敏化。術(shù)中應(yīng)用阿片類藥物可以活NMDA受體，誘導(dǎo)術(shù)后痛覺過(guò)敏。免疫炎癥的持續(xù)存在會(huì)促進(jìn)急性術(shù)后疼痛向慢性的轉(zhuǎn)化[6]。

2.2 鎮(zhèn)痛目標(biāo)

疼痛是人體自我保護(hù)的重要機(jī)制和正常生理特征，對(duì)疼痛完全徹底的失去感知能力是危險(xiǎn)的病理狀態(tài)。疼痛臨床評(píng)估的常用方法，包括視覺模擬評(píng)分法（VAS）、數(shù)字評(píng)分法（NRS）、語(yǔ)言評(píng)分法（VRS）、臉譜疼痛評(píng)分法（FPS-R）等，可以對(duì)疼痛程度進(jìn)行區(qū)分，如無(wú)痛、輕度、中度、重度和極重度疼痛[7-8]。輕度疼痛是患者可以耐受的，沒有精神和軀體的病理性表現(xiàn)，中重度疼痛需要避免和及時(shí)治療。鎮(zhèn)痛的目標(biāo)主要是在靜息狀態(tài)的無(wú)痛或輕微疼痛，保證患者的睡眠。在活動(dòng)時(shí)的輕度疼痛，不影響患者下床活動(dòng)。同時(shí)保持對(duì)術(shù)后腹膜炎，腹腔出血所導(dǎo)致腹痛的感知，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥；對(duì)引流管或T管牽拉疼痛的感知，以利于避免管道的脫失。

2.3 鎮(zhèn)痛模式的選擇

針對(duì)外周和中樞的疼痛敏感化，達(dá)到止痛目標(biāo)，應(yīng)對(duì)多種致痛因素，當(dāng)前多個(gè)指南推薦選擇多模式鎮(zhèn)痛（multimodal analgesia）。聯(lián)合應(yīng)用多種不同種類的鎮(zhèn)痛措施，獲得更好的止痛效果，并減少副作用的發(fā)生。內(nèi)容包括局部切口浸潤(rùn)止痛和區(qū)域止痛、全身止痛、超前鎮(zhèn)痛和心理疏導(dǎo)等[9-10]。

局部鎮(zhèn)痛作為多模式鎮(zhèn)痛的必要組成部分，局部鎮(zhèn)痛不僅減輕靜止或運(yùn)動(dòng)時(shí)切口疼痛，還有效減少阿片類藥物的用量需求[11]。局部切口周圍注射鎮(zhèn)痛常用長(zhǎng)效藥物，如羅哌卡因等以提高有效作用時(shí)間。通過(guò)腹壁神經(jīng)主干周圍的浸潤(rùn)注射，進(jìn)行腹橫肌平面阻滯（TAP），效果優(yōu)于局部切口周圍浸潤(rùn)止痛[12-14]。隨著時(shí)間延長(zhǎng)局麻藥止痛效果逐漸減弱，局部切口置管持續(xù)灌注藥物有效解決了這個(gè)問(wèn)題[15-16]。腹部切口局部麻醉藥物滲透止痛技術(shù)（LAI）操作更簡(jiǎn)便，效果和TAP類似[17]。硬膜外脊髓節(jié)段神經(jīng)阻滯技術(shù)效果良好，可以選擇一次性給藥、術(shù)后持續(xù)給藥或微量泵自控給藥等形式。對(duì)采用全身麻醉的腹腔鏡手術(shù)患者，局部止痛采用復(fù)雜操作技術(shù)帶來(lái)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后管理困難，值得深入研究。

全身鎮(zhèn)痛主要應(yīng)用靜脈藥物，特別是腹腔鏡患者術(shù)后禁食階段。可以靜脈規(guī)律性間斷性給藥、靜脈連續(xù)性給藥或自我控制止痛藥泵靜脈給藥（PCIA）。PCIA使用藥物靈活廣泛、患者參與、起效快和范圍廣泛，但是恐懼和焦慮傾向使患者往往使用到最大設(shè)定劑量，出現(xiàn)乏力、惡心、納差、精神不振等表現(xiàn)，會(huì)影響早期進(jìn)食和下床活動(dòng)，也影響了醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者術(shù)后的觀察和處理[18-19]。

超前鎮(zhèn)痛（preemptive analgesia）的作用機(jī)制可能是通過(guò)改變傳入沖動(dòng)的傳遞過(guò)程、調(diào)節(jié)反復(fù)刺激C纖維引起的脊髓神經(jīng)元反應(yīng)性增強(qiáng)作用和增強(qiáng)內(nèi)啡肽基因的表達(dá)[20-21]。在腹腔鏡手術(shù)穿刺切口前進(jìn)行切口浸潤(rùn)止痛可以預(yù)防中樞敏感化的形成，增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。疼痛控制的最佳選擇是獲得前瞻性的效果，出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛以后進(jìn)行反饋調(diào)控的不足之處還值得重視。

完善的疼痛管理策略應(yīng)該包括術(shù)前咨詢，全程的心理疏導(dǎo)和必要的精神類藥物治療。有研究顯示患者信仰、受教育程度、知識(shí)儲(chǔ)備、心理變化等影響術(shù)后疼痛程度和藥物止痛效果。抑郁似乎是嚴(yán)重術(shù)后疼痛的最重要的心理預(yù)測(cè)指標(biāo)[22]。鎮(zhèn)靜、安眠、抗抑郁等藥物的使用可能有利于那些存在焦慮、失眠、抑郁、恐懼等心理問(wèn)題和精神病變的患者。

3 止痛藥物的選擇和副作用的控制

3.1 術(shù)后止痛藥物的選擇

中樞止痛藥物傳統(tǒng)上首選的阿片類藥物，能有效控制疼痛，但成癮性風(fēng)險(xiǎn)和迷走神經(jīng)的副作用常常被醫(yī)患所顧忌。非甾類抗炎藥（NSAIDs）通過(guò)抑制炎性反應(yīng)減輕術(shù)后疼痛，但因其口服用藥途徑和胃腸道不良反應(yīng)，使其在腹腔鏡外科中的使用受到限制。COX-2特異型抑制劑的止痛效果和較輕的副作用，更適宜于腹腔鏡外科手術(shù)[23-24]。神經(jīng)阻滯藥物主要用于局部神經(jīng)周圍注射浸潤(rùn)止痛，靜脈使用利多卡因的止痛研究也顯示了良好的止痛效果[25-27]。鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、抗驚厥藥、A2受體激活藥、NMDA受體拮抗劑等藥物，多被用于治療術(shù)后疼痛的輔助用藥。

3.2 止痛藥物的副作用的控制

止痛藥物的副作用和并發(fā)癥，影響術(shù)后患者的生活質(zhì)量。阿片類藥物的成癮性、呼吸抑制、惡心、嘔吐、瘙癢、尿潴留，延遲術(shù)后康復(fù)，甚至嚴(yán)重后果[28]。止痛藥物對(duì)迷走神經(jīng)興奮的抑制，導(dǎo)致腸道功能恢復(fù)不良和進(jìn)食延遲，增加住院時(shí)間。藥物導(dǎo)致的低體溫、下肢麻木、嗜睡等影響患者早期下床活動(dòng)，導(dǎo)致靜脈淤滯及血栓形成。術(shù)后止痛中應(yīng)盡可能減少這些藥物的副作用，這需要進(jìn)一步新藥的開發(fā)和多種藥物聯(lián)合應(yīng)用的深入研究。

腹腔鏡外科圍術(shù)期疼痛控制影響術(shù)后恢復(fù)的質(zhì)量，應(yīng)當(dāng)全面考慮成本-效果和安全性進(jìn)行個(gè)體性分析，選擇止痛藥物和鎮(zhèn)痛模式，進(jìn)行多模式疼痛管理，減輕術(shù)后疼痛，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者快速康復(fù)。對(duì)于不同患者和手術(shù)個(gè)性化差異、藥物聯(lián)合應(yīng)用等問(wèn)題，需要更加深入的基礎(chǔ)和臨床研究。

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（收稿日期：2017-03-15 本文編輯：蘇 暢）