徐志鑾

醫(yī)改前沿 醫(yī)保改革 回看三明

徐志鑾

醫(yī)保改革與醫(yī)療服務、藥品保障、公共衛(wèi)生體制改革具有密切的聯(lián)動關系。自2012年以來，福建省三明市以公立醫(yī)院改革為切入點，市縣一體統(tǒng)籌推進醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療“三醫(yī)聯(lián)動”綜合改革，于2013年6月將全市隸屬不同部門的經辦機構進行整合，組建隸屬于市政府的事業(yè)單位——三明市醫(yī)療保障基金管理中心，統(tǒng)一管理城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，逐漸走上了“六統(tǒng)一”的道路，即統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一基本醫(yī)療保險目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理。

2016年11月下發(fā)的《國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組關于進一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經驗的若干意見》中，關于“統(tǒng)一基本醫(yī)保經辦管理，可開展設立醫(yī)?；鸸芾碇行牡脑圏c”的相關規(guī)定，就來源于福建省和三明市的實踐經驗。

促公平

基本醫(yī)療保險是減少群眾醫(yī)療費用壓力的有效機制，然而多年來，我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合個人繳費標準差距較大，保障待遇也不同，嚴重損害基本醫(yī)保的公平性。三明市在過去的幾年里，先后將不同類型的基本醫(yī)保統(tǒng)一實行市級統(tǒng)籌，并將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，參保對象為本市行政區(qū)域內未參加職工基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民，主要是具有本市戶籍的城鎮(zhèn)居民和農村居民，在本市就讀的大、中專院校學生和中、小學階段的學生，及其他未參加基本醫(yī)療保險的人員。2016年度城鄉(xiāng)居民參保率達99.997%，實現城鄉(xiāng)居民應保盡保。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一后，農村居民和城市居民采用相同的個人繳費和政府補助政策，實行同一繳費標準、同一待遇標準。自2015年4月1日起，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險統(tǒng)一執(zhí)行職工醫(yī)保的用藥目錄、診療目錄和服務標準，二者僅在籌資標準和報銷比例上有所差別。

居民基本醫(yī)保城鄉(xiāng)二元結構的打破，職工居民基本醫(yī)療保險目錄的統(tǒng)一，促進了社會公平與和諧。

兜底線

醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)一管理，可以充分發(fā)揮基金的大數效應，增強基金的抗風險能力?；鹗褂眯实奶岣撸箙⒈ο蟮谋Ｕ纤角袑嵦岣?。

改革后，三明市對城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹳~戶實施分賬管理，完善住院周轉金制度，以各定點醫(yī)療機構上年度撥付的住院統(tǒng)籌基金的月平均額為基數，預撥一個季度的資金為周轉金，用于預付因參保人員預交金減少產生的資金缺口。嚴格執(zhí)行一級、二級、三級醫(yī)院住院病人預交金的繳費政策，發(fā)現定點醫(yī)療機構違規(guī)收取預交金的，經查實后將從預付的周轉金中扣減。

三明市對符合條件的參保對象實行除基本醫(yī)療保險和大病保險之外的第三次精準補助，補助標準根據基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金當年度收支結余情況和大病患者個人負擔不超過30%為原則。2016年安排3366.16萬元對2015年大病患者實施精準補助，共1233人受益，其中最高補助18.74萬元，防止因病致貧返貧。

強約束

基本醫(yī)保不僅為群眾應對疾病風險提供了保障，同時作為醫(yī)療服務最大的支付方，也對藥品（耗材）的生產、流通，以及醫(yī)院和醫(yī)生診療行為有著不可替代的監(jiān)督和約束作用。實行“六統(tǒng)一”后，三明市制定了全市統(tǒng)一的定點醫(yī)療機構管理辦法、工作制度、服務規(guī)范，切實加強結算機構的管理、定點醫(yī)療機構的稽查，控制醫(yī)藥費用不合理增長。

三明全市12縣（市、區(qū)）作為一個診療區(qū)域，同等級醫(yī)院執(zhí)行同等標準的結算制度，參保對象在全市范圍內可自主選擇定點醫(yī)療機構就醫(yī)，引導醫(yī)療機構進行良性競爭。對醫(yī)生實行代碼管理，對違紀醫(yī)生采取誡勉談話，嚴重違規(guī)的將被暫?；蛉∠t(yī)保醫(yī)師處方權。同時，嚴格執(zhí)行區(qū)外轉診制度，建立科學的逐級轉診及雙向轉診制度，合理分流病人。

重引導

醫(yī)保管理機構改革和實行醫(yī)?！傲y(tǒng)一”管理，促進了醫(yī)改各項工作的推進，尤其是醫(yī)保支付方式改革進展迅速。三明實行了醫(yī)療費用總額控制制度和醫(yī)?；鶞蕛r格制度，推進單病種付費改革，推行次均費用限額付費、按床日付費改革。從2016年起，實施住院費用全部按病種付費，按照“定額包干、超支自付、結余歸己”的原則，按照統(tǒng)籌基金定額標準支付給定點醫(yī)療機構。統(tǒng)籌基金實際發(fā)生數超過定額的，超支部分由醫(yī)院自行承擔；低于定額的，結余部分作為定點醫(yī)療機構的醫(yī)務性收入，納入醫(yī)院工資總額用于分配。

醫(yī)保改革后，實行門診統(tǒng)籌報銷制度，打破門診與住院界限，引導參保人員在門診治療常見病、多發(fā)病，減少“掛床”現象，降低住院率。

改革體會：在醫(yī)改中發(fā)揮基礎杠桿作用

在醫(yī)療保障基金管理中心成立前，三明市與其他地方一樣，三項醫(yī)保業(yè)務分別由不同部門經辦，其中職工醫(yī)保、居民醫(yī)保在市人社局所屬的職工醫(yī)保中心經辦，新農合在市衛(wèi)生局所屬的新農合管理中心經辦。這種醫(yī)保業(yè)務分屬不同部門經辦的體制存在較多的弊端：一是重復參保問題時有發(fā)生；二是執(zhí)行政策的角度、力度不一致，易產生矛盾，也難以協(xié)調；三是人員重復配備，資源無法共享，運行管理成本較高；四是群眾難以區(qū)分辦理機構，不能實現“一站式”服務；五是資金分散管理，不利于監(jiān)督和發(fā)揮聚集效益。

三明市醫(yī)療保障基金管理中心成立后，暫由市財政局代管，各縣（市）相應成立垂直管理的管理部，人、財、物均收歸市里統(tǒng)一管理，充分發(fā)揮了醫(yī)保的基礎、杠桿和引領作用。

從多年來的運行實踐看，三保合一管理不僅是機構的整合，而且是藥品（耗材）采購、配送結算、醫(yī)療服務價格、醫(yī)療行為監(jiān)管職能的整合，在藥品限價采購、配送與結算、藥品價格談判、醫(yī)療行為監(jiān)督稽查等方面起到了主導作用。同時，改變了過去醫(yī)院只“點菜”不“買單”現象，醫(yī)院向醫(yī)管中心報送臨床用藥需求目錄，醫(yī)療保障基金管理中心負責統(tǒng)一采購和結算，切斷了醫(yī)院與藥品耗材供應商之間的資金往來，也解決了醫(yī)院、藥品供應商、醫(yī)保機構之間長期存在的“三角債”關系。

（本文作者為三明市醫(yī)保局副局長、醫(yī)保中心主任）