邱鵬芳

精準(zhǔn)醫(yī)保與新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展探討

邱鵬芳

本文通過對個別扶貧對象提高新農(nóng)合報銷比例的合理性進行分析，探討新農(nóng)合的公平性和可持續(xù)發(fā)展問題，并提出提高新農(nóng)合大病保險高費用段報銷比例和封頂線，增加門診特殊病種種類和降低參合、報銷門檻等“精準(zhǔn)醫(yī)?！苯ㄗh。

新農(nóng)合 公平性 可持續(xù) 精準(zhǔn)醫(yī)保

2013年11月，習(xí)近平在湖南湘西考察時首次提出了“精準(zhǔn)扶貧”的概念。2015年11月27日至28日召開的中央扶貧開發(fā)工作會議上，中共中央、國務(wù)院正式提出關(guān)于打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的決定。當(dāng)前，我國農(nóng)村尚有7000多萬貧困人口，其中42%因病致貧返貧，占貧困人口總量第一位。特別是近幾年，醫(yī)療費用增長過快，農(nóng)村看不起病的問題非常突出。探討解決這一問題具有積極和深遠(yuǎn)的現(xiàn)實意義。

一、各地出臺的醫(yī)療精準(zhǔn)扶貧政策

為緩解因病致貧、因病返貧的矛盾，響應(yīng)中共中央“精準(zhǔn)扶貧”的號召，部分省、市著眼于醫(yī)療救助和新農(nóng)合政策，提出了相應(yīng)的扶貧方案。如四川省制定出臺了醫(yī)療救助扶持、公共衛(wèi)生保障、醫(yī)療能力提升、衛(wèi)生人才培植和生育秩序整治等五大行動，以推進貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生能夠?；尽娀A(chǔ)、促基層；陜西省實行貧困人口醫(yī)保兜底政策，建立貧困人口就醫(yī)“綠色通道”，實行先診療、后付費，對結(jié)核病、嚴(yán)重精神障礙患者等重大疾病實行免費治療；河北滄州市衛(wèi)計委對全市農(nóng)村建檔立卡貧困人口新農(nóng)合補償政策進行調(diào)整，普通門診在現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)上將補償比例提高10個百分點等。國家某部委也提出新農(nóng)合對建檔立卡貧困人口實行“兩提高、兩降低”傾斜政策，即提高新農(nóng)合門診和政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例，降低病殘兒童、重度殘疾人以及大病保險報銷起付線，降低農(nóng)村貧困人口大病費用個人實際支出等。

二、當(dāng)前某些新農(nóng)合扶貧政策的疑義

筆者認(rèn)為，上述以新農(nóng)合政策為抓手，對個別扶貧對象進行報銷政策調(diào)整的做法，存在如下誤區(qū)：

（一）混淆了“新農(nóng)合制度”與“醫(yī)療救助制度”的概念。新農(nóng)合制度是由政府組織支持，政府、個人、集體多方出資建立的一個醫(yī)療互助共濟制度，是一種社會醫(yī)療保險。只要農(nóng)民繳納一定的參保費用，就有權(quán)利公平享受新農(nóng)合規(guī)定的醫(yī)療待遇，它強調(diào)的是廣覆蓋、?；尽⒖沙掷m(xù)，而且體現(xiàn)了普惠性、公平性的特點。農(nóng)村醫(yī)療救助制度是為了進一步緩解農(nóng)村貧困居民的疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)而建立的，它的資金來源主要是各級政府和社會捐助。醫(yī)療救助個人無須繳費，只需要向政府提出申請，醫(yī)療救助部門再依據(jù)救助對象的申請進行補助。

貧困人口因病通過新農(nóng)合報銷，已經(jīng)動用了統(tǒng)籌基金，再對這部分群體提高報銷比例，有失新農(nóng)合的公平、公正。如城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，按一定基數(shù)和比例繳納保費后，參保職工均享受同等的報銷比例和待遇；再如商業(yè)補充保險，參保人繳納保費后，享受的理賠待遇是同等公平的，并非因某個人貧困而增加理賠比例。

（二）未明確理解“精準(zhǔn)扶貧”的含義。所謂精準(zhǔn)扶貧，就是對扶貧對象實行精細(xì)化管理，對扶貧資源實行精確化配置，對扶貧對象實行精準(zhǔn)化扶持，確保扶貧資源真正用在扶貧對象身上、真正用在貧困地區(qū)。

新農(nóng)合對因病致貧人口的“精準(zhǔn)扶貧”，并不是要對扶貧對象出臺單獨的報銷政策，而是要把新農(nóng)合基金真正用在貧困對象身上，讓貧困患者切切實實享受到新農(nóng)合保障帶來的好處。筆者認(rèn)為，這才是習(xí)近平總書記在中央扶貧工作會議上提出的“社會保障兜底一批”的初衷。

（三）對貧困人口脫貧意義不大。按照國家某部委提出的“兩提高”，即對貧困人口提高門診和住院報銷比例，以筆者所在地2016年全市新農(nóng)合的報銷數(shù)據(jù)來看，按當(dāng)?shù)?2.4%因病致貧率進行測算，如對普通門診報銷比例提高5%，次均報銷僅增加1.1元；對政策范圍內(nèi)住院報銷比例提高5%，次均報銷費用僅增加231元，全市基金支出卻增加1016萬元。增加1至200多元報銷費用，對貧困家庭緩解因病致貧的意義不大，基金支出卻大幅度增加。

（四）疾病的不可控因素。建檔立卡的貧困人群中，除慢性病者外，有可能當(dāng)年度未生病，享受不到對他們額外制定的報銷政策；有些人當(dāng)年度未納入貧困人口檔案中，在當(dāng)年因病致貧，由于屬于非建檔立卡貧困戶，享受不到新農(nóng)合的報銷傾斜政策。

（五）隨意擴大傾斜政策外延。新農(nóng)合今年對貧困人口制定報銷傾斜政策，明年有可能要對計生特殊家庭、喪失勞力家庭提高報銷比例，后年有可能要對百歲老人、遵紀(jì)守法公民制定傾斜政策。隨意制定傾斜政策，違背了《中華人民共和國社會保險法》中的“社會保險制度堅持廣覆蓋、?；?、可持續(xù)的方針”，不利于新農(nóng)合制度的可持續(xù)發(fā)展。

三、實現(xiàn)“精準(zhǔn)醫(yī)?！钡慕ㄗh

通過以上分析，筆者認(rèn)為針對某些特定群體提高新農(nóng)合報銷比例實屬不妥，但可從以下途徑實現(xiàn)“精準(zhǔn)醫(yī)?！保?/p>

（一）提高大病保險高費用段報銷比例和封頂線。新農(nóng)合大病保險是指參合群眾接受新農(nóng)合提供的基本醫(yī)保報銷后，對個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過起付線的部分給予再次報銷的制度。其籌資從新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，不再向參合群眾額外收取費用。

以筆者所在地市的大病保險政策為例，扣除基本醫(yī)保報銷后超過起付線的合規(guī)醫(yī)療費用，按費用高低分段給予支付，即 15001～30000元按 50%報銷，30001～60000元按 55%報銷，60001～100000元按 60%報銷，100001～150000元按65%報銷，150001元以上部分按70%報銷，每人每年最高支付限額為20萬元。若對10萬元以上高費用段，報銷比例均提高10個百分點，即100001-150000元部分按75%報銷，超過15萬元部分按80%報銷，以2016年的報銷數(shù)據(jù)進行測算，人均報銷金額可增加6300元，新農(nóng)合基金僅增加支出28萬元左右。把醫(yī)?；鹫嬲迷谛枰a助的大病患者身上，而不是“撒胡椒面”式的普惠制，真正做到“花小錢辦大事”。

此外，大病保險封頂線從20萬元提高至30萬元。以筆者所在地市的2016年大病保險報銷數(shù)據(jù)來看，達到大病保險封頂線20萬元的僅7人，封頂線提高10萬元，需要救助的人數(shù)少，對基金支出影響不大。

（二）將個別負(fù)擔(dān)較重的疾病或治療用藥納入醫(yī)保報銷范疇。如先天性無丙種球蛋白血癥和戈謝病患者需長期或終身服藥或用藥〔戈謝病患者需終身注射伊米苷酶(思而贊)，先天性無丙種球蛋白血癥需終身注射免疫球蛋白〕，兒童孤獨癥、腦癱康復(fù)治療等也需長期治療，給患病家庭帶來重大經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。建議對上述負(fù)擔(dān)較重、治療效果確切的疾病納入門診特殊病種或?qū)⒅委熡盟幖{入醫(yī)保目錄，以減輕患者家庭的治療負(fù)擔(dān)。

（三）降低參保和報銷門檻。一是城鄉(xiāng)居民的個人繳費標(biāo)準(zhǔn)3～5年內(nèi)穩(wěn)定在某一水平，讓更多群眾有能力參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。國家為提高新農(nóng)合保障水平，每年加大扶持力度，從運行初期的人均財政補助20元，提高到今年的人均補助450元。短短10年時間，補助標(biāo)準(zhǔn)提高22倍，但個人繳費標(biāo)準(zhǔn)也從最初的10元提高到2017年的150元。雖然一些低保戶等特殊困難群體的個人繳費由國家財政承擔(dān)，但是對于大多數(shù)非低保戶困難群體，每人150元對于人口多的家庭來說是筆不小的開支。個人繳費標(biāo)準(zhǔn)不斷提高，一方面給基金征繳工作帶來難度,另一方面也把一些人拒絕在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門外。

二是補助貧困人口住院起付線。實踐工作中，一些貧困群體因無力支付住院治療的起付線，而與疾病治療失之交臂，失去了治療與報銷的機會。建議醫(yī)療救助基金對建檔立卡貧困人口補助重大疾病住院治療起付線，讓更多貧困人口能夠得到診治。

（四）參加商業(yè)補充保險，建立個人自付封頂制度。新農(nóng)合報銷在一定程度上可以減輕患者負(fù)擔(dān)，但畢竟基金池小，報銷的費用有限，對緩解貧困人群的疾病負(fù)擔(dān)只是杯水車薪。為更大力度讓貧困群眾脫貧，建議由各級財政額外出資，為貧困人口額外購買商業(yè)補充保險。同時，建立個人自付封頂制度，在個人自付封頂之外的費用，由商業(yè)補充保險給予補充，以彌補基本醫(yī)療保險和大病保險報銷的不足。

（作者單位：龍巖市醫(yī)療保障基金管理中心）

[1]申萍.貧困人口新農(nóng)合醫(yī)保報銷標(biāo)準(zhǔn)提高[N].滄州日報,2016-03-10.

[2]王國勇,刑溦.我國精準(zhǔn)扶貧工作機制問題探析[J].農(nóng)村經(jīng)濟,2015,(9):46-50.