王敏，劉婷，陳娟

（蘇北人民醫(yī)院 手外科，江蘇 揚州 225001）

指尖是指甲根以遠的部分，是手指的觸覺尖端，功能較為特殊，指尖是人體觸覺的中心[1]。因血管較細，尋找困難，增加了再植難度，曾被列位禁忌證。隨著顯微器械的發(fā)展及技術的進步，指尖再植獲得了較高的成活率[2，3]。因有時難以找到合適吻合的靜脈，臨床一般采用側方切口放血、甲床放血等傳統(tǒng)方法[5-7]。傳統(tǒng)的放血方法存在因過度挑撥使指腹部分組織失活，后期感覺恢復較差；同時無菌操作不嚴，并發(fā)指體感染；以及導致患者緊張、恐懼等不良心理狀態(tài)等缺點。本科采用皮膚松弛縫合滲血代替上述方法，現(xiàn)就本科2010年1月-2015年1月收治的38例斷指再植術后護理報道如下。

1 一般資料

本組38例，男28例，女10例，年齡25～41歲。切割傷13例，沖壓傷15例，旋轉撕脫性離斷傷10例。拇指7例，示指14例，中指9例，環(huán)指8例。

患者傷后由急診直接送入手術室，術后辦理入院送回病房。運用皮膚松弛縫合法行指尖再植38指，其中30指僅吻合一根動脈，4指吻合雙側動脈，4指行靜脈動脈化。皮膚松弛縫合，均未采用側方切口及甲床放血，而采用松弛縫合滲血配合指體按摩，無因靜脈危象發(fā)生壞死的病例（圖1，2）。本組成活36指，隨訪3～6個月后發(fā)現(xiàn)依創(chuàng)傷程度不同均存在不同程度的萎縮，感覺均恢復，兩點辨別覺10～12 mm。關節(jié)活動度良好。失敗病例2例，均為挫傷嚴重的病例。

2 護理

圖1 術中松弛縫合

圖2 術后恢復

2.1 體位及保暖

頻繁的變換體位會改變血流動力學的穩(wěn)定性，誘發(fā)血栓形成并牽拉指體，誘發(fā)血管痙攣。因此術后絕對臥床休息10～14 d；患指肢體抬高10～20 cm；避免患側臥位壓迫肢體影響再植指體血液循環(huán)。低溫環(huán)境可使血管收縮、痙攣，從而誘發(fā)血管危象，因此術后應及時予以保暖。保暖措施所有病例采取以下三點：環(huán)境溫度：23℃～28℃；局部烤燈照射保暖；在病情觀察及護理時，避免用冷的物體或手指觸碰患指。

2.2 再植指體觀察

再植指尖血循環(huán)的觀察術后需密切觀察肢體血循環(huán)情況，0.5～1 h觀察一次，3 d后改4 h觀察一次。觀察指尖膚色、皮溫、指腹張力以及毛細血管返流情況。指尖再植松弛縫合后，縫合口靠近指腹觀察面，若用手指直接接觸指尖觀察局部血循環(huán)很容易污染縫合口引起感染，并且血漬極易污染醫(yī)護人員；棉簽棒太粗，容易遮蓋觀察的視野。因此本組病例均采用血運觀察棒觀察局部毛細血管返流情況。血運觀察棒由克氏針、采血器、一次性筷子等制做而成（圖3,4），克氏針尖端打磨圓滑浸泡于采血器所盛的洗必泰中，專人專用，每日更換消毒液，容器每周浸泡消毒兩次，出院時終末處理，避免發(fā)生交叉感染。本組病例均采用松弛縫合口滲血的治療來代替靜脈回流，當發(fā)現(xiàn)指腹張力較高，膚色由紅潤轉紫時，應配合指體按摩來促進瘀血滲出。指體按摩時首先必須戴無菌手套，由指尖遠心端向近心端進行按摩，瘀血排出后可見指尖膚色轉為紅潤，毛細血管返流恢復正常。

圖3 血運觀察棒

圖4 血運觀察棒的使用

縫合口滲血觀察此為病情觀察重點，傷口滲血以避免再植指尖瘀血并避免活動性出血為宜；滲血過少，易至再植指尖瘀血，同時誘發(fā)動脈危象；滲血過量甚至合并活動性出血易至體液不足，甚至休克。因此術后密切觀察縫合口滲血情況，預防活動性出血。切口松弛縫合邊緣放血時，基本為靜脈血流出，當滲血較多或滲血多為鮮紅色時，應配合行切口部分縫合或遵醫(yī)囑停止使用抗凝藥等。

2.3 用藥護理

本組病例均采用“三抗”+止痛治療。“三抗”包括抗炎、抗凝、抗痙攣。在應用抗凝藥時，注意檢測出凝血時間，觀察有無穿刺處血腫及全身出血傾向等。本組1例女性患者術后第4天月經(jīng)來潮，量多，及時匯報醫(yī)生后遵醫(yī)囑停用低分子肝素鈣；注射抗凝藥時，本組病例采用空氣注射[4]法皮下注射，其操作方法為穿刺前排液充盈針栓并未見針尖有藥液即可，同時注射器針管內(nèi)留有0.2～0.3 mL的空氣于注射器針管的末端，注射時，預留的空氣會將低分子肝素鈣完全注入皮下，此法可有效避免肝素等抗凝劑滯留于穿刺過程中，引起皮下血腫。同時術后采用預防性止痛與根據(jù)疼痛評分及時給予有效止痛措施相結合的方法，采用長海痛尺對患者進行疼痛評分，術后1～3 d每4小時評估一次，3～10 d每日評估2次，根據(jù)疼痛評分結果，及時給予相應的止痛方法，避免疼痛誘發(fā)血管痙攣。

2.4 飲食指導及心理護理

不當?shù)娘嬍?，尤其是香煙亦會誘發(fā)血管危象，導致手術失敗。本組病例術后飲食如下：⑴絕對禁煙，忌濃茶、咖啡、可樂等含有咖啡因的飲料；⑵進食高蛋白、富含維生素、粗纖維飲食，多飲水，預防便秘；⑶強調(diào)多食瘦肉、豬肝等富含鐵劑的食物，以補充失血。實驗證明，焦慮等不良情緒可使血液粘滯度增高，血流緩慢，增加血栓形成的幾率。因此，應與家屬合作，通過心理護理使患者住院期間保持良好的情緒，避免誘發(fā)血管危象。

2.5 健康教育

手外傷患者，多為工廠勞作所致，此類病患文化水平大多不高，加上對疾病認知的缺乏，醫(yī)從性相對較差。術后健康教育應強調(diào)“知、信、行”的教育模式，避免因患者在絕對臥床期擅自下床活動或者偷偷抽煙等不遵醫(yī)行為誘發(fā)血管危象，甚至發(fā)生不可挽救的后果。

綜上所述，與傳統(tǒng)的放血治療相比，指尖再植術后縫合口松弛縫合滲血治療減輕了病患的疼痛及恐懼心理；縫合口松弛縫合滲血時，縫合口被無菌紗布包裹，不處于開放暴露狀態(tài)，避免了因側方切口無菌操作不嚴而感染導致再植失敗的可能[8]；避免了側方切口過度挑撥致指腹部分組織失活，此時雖然指尖存活，但卻因組織破壞過多發(fā)生指腹萎縮，指端感覺異常、痛覺過敏等現(xiàn)象，失去了指尖再植的意義。切口松弛縫合滲血有效避免了這一有創(chuàng)操作。護理工作中，我們在執(zhí)行常規(guī)護理的同時，注重這一新型治療方法的個性化護理，及時與醫(yī)生溝通，改進護理方法，以保證術后有效的血循環(huán)，現(xiàn)已形成相應的護理常規(guī)，值得在臨床推廣使用。

[1]戚劍，劉云江.甲中份以遠指尖再植[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2006,8(8):719-721.

[2]姜凱，焦鴻生，方光榮，等.單一修復動脈的指尖再植13例[J].中華顯微外科雜志，2011，34（2）:106-108.

[3]程國良.特殊類型斷指再植回顧與展望[J].中華顯微外科雜志，2000，23(1)：19-20.

[4]袁瑋.注射低分子肝素患者預防皮下出血的護理進展[J].天津護理，2010，18(2)：114-115.

[5]潘希貴，田萬成，盧全中，等.指尖再植靜脈回流障礙的觀察與處理[J].實用手外科雜志，2007，21(2)：80-81.

[6]楊中華，周必光，彭正人，等.經(jīng)骨髓腔靜脈回流的指尖再植[J].中華手外科雜志，2002，18(4)：206-208.

[7]李春江，馮曉娜，王斌，等.改良動脈靜脈轉流術在末節(jié)斷指再植中的應用[J].中華手外科雜志，2009，25(2)：131-132.

[8]程國良.手指再植與再造[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.156.