覃肖歡

（扶綏縣人民醫(yī)院 骨科，廣西 崇左 532100）

手部皮膚缺損伴骨外露或骨、肌腱缺損臨床較常見，治療目的是盡可能保留手指的長度和外形，因此需選擇一種供區(qū)破壞小且受區(qū)外形、功能滿意的皮瓣或復(fù)合組織瓣進(jìn)行修復(fù)[1,2]。目前臨床多選用指動脈逆行及順行島狀皮瓣和掌背動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)。2013年3月-2016年3月，我院收治20例（20指）手指軟組織缺損患者，采用改良掌背動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)并觀察療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2013年3月-2016年3月我院收治的手指軟組織缺損患者20例（20指），所有患者缺損平面均位于近側(cè)指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)，均知情同意。其中，男 14例（14指），女 6例（6指），年齡 13～68歲，平均（44.3±10.2）歲；缺損范圍 1.0 cm×0.7 cm～3.2 cm×2.5 cm，平均 2.1 cm×1.6 cm；受傷至手術(shù)時間1.5 h～15 d，平均（7.5±10.0）d。左手8例（8指），右手12例（12指）。損傷指別：食指4指，中指10指，環(huán)指4指，小指2指。損傷部位：指背側(cè)4指，指掌側(cè)10指，指端6指。

1.2 手術(shù)方法

圖1 術(shù)前創(chuàng)面

圖2 皮瓣修復(fù)

圖3 術(shù)后3個月

患者取仰臥位，于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，不驅(qū)血?dú)鈮褐寡獛率中g(shù)。皮瓣設(shè)計(jì)：將皮瓣輪廓在手背掌骨基底水平相應(yīng)掌骨間隙畫出，在掌骨長軸方向設(shè)計(jì)皮瓣長蒂，將軸線設(shè)定為相應(yīng)掌背動脈，“鋸齒”樣切開血管蒂皮膚，在指蹼游離緣近側(cè)15.0 mm掌側(cè)設(shè)計(jì)血管蒂旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，血管蒂直徑9.2～12.9 mm，平均11.0 mm。最后將皮下隧道切開，切取皮瓣后解剖相應(yīng)掌背動脈，結(jié)扎近端，將其切斷，銳性切取皮瓣，對皮瓣和掌背動脈的連續(xù)性進(jìn)行有效的保持，同時促進(jìn)其回流的增加。在切取至掌骨頭時，可見掌側(cè)穿支，數(shù)量為1～2支。將皮下隧道切開，對隧道兩側(cè)3.0 mm皮緣進(jìn)行游離，皮瓣旋轉(zhuǎn)180°向受區(qū)移位對創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)，接合皮瓣近端攜帶的創(chuàng)面指固有神經(jīng)殘端和指背神經(jīng)殘端。切取皮瓣范圍1.2cm×1.0cm～3.5cm×2.8cm，直接拉攏間斷縫合供區(qū)。

2 結(jié)果

本組20例術(shù)后均獲隨訪，隨訪時間5～18個月。18例皮瓣均Ⅰ期成活，2例皮瓣術(shù)后出現(xiàn)暗紫，皮瓣表皮下出現(xiàn)水皰，經(jīng)換藥拆線引流后Ⅱ期成活。皮瓣質(zhì)地柔軟，外觀飽滿，兩點(diǎn)辨別覺為（7.9±2.2）mm，無觸痛、瘢痕攣縮等并發(fā)癥。手功能按手指總主動活動度（TAM）法評定[3]：優(yōu)4指，良14指，差2指，優(yōu)良率 90%（圖 1-3）。

3 討論

3.1 解剖學(xué)基礎(chǔ)

第2-4掌背動脈由腕背動脈網(wǎng)發(fā)出，位置表淺，走行恒定，行于相應(yīng)背側(cè)骨間肌淺面，至掌骨頭平面分為3條主要分支，即2支指背動脈和1支指蹼交通支[4,5]。指蹼處掌背動脈的吻合支稱為指蹼動脈，距指蹼游離緣約12.5 mm，體表投影于掌骨頭連線中點(diǎn)至指蹼游離緣中遠(yuǎn)1/3處，血管外徑約0.8 mm，長8.9～13.1 mm，在手背主要與掌背動脈吻合，掌側(cè)主要與指掌側(cè)總動脈或指固有動脈吻合[6,7]。此為改良掌背動脈逆行島狀皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)。傳統(tǒng)掌背動脈逆行島狀皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于掌骨頭水平，距指蹼游離緣近側(cè)15.0 mm處，其轉(zhuǎn)移范圍受限，僅能達(dá)到指掌側(cè)近節(jié)[8,9]。我們設(shè)計(jì)的以掌背動脈及指蹼動脈為血管蒂的改良掌背動脈逆行島狀皮瓣，其血供途徑與傳統(tǒng)皮瓣相同，即指掌側(cè)動脈→指蹼動脈→掌背動脈→掌背動脈皮支。我們在設(shè)計(jì)時，將皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)由傳統(tǒng)皮瓣的指蹼游離緣近側(cè)15.0 mm背側(cè)移至掌側(cè)，本組術(shù)中測量指蹼動脈長9.2～12.9 mm，平均11.0 mm，較傳統(tǒng)皮瓣延長了10.0 mm，從而擴(kuò)大了掌背動脈逆行島狀皮瓣的旋轉(zhuǎn)弧度，為修復(fù)難度大的手指中末節(jié)皮膚缺損提供了一個有效的新方法[10]。

3.2 本術(shù)式優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：⑴手背可供利用皮膚面積大，皮瓣厚度、質(zhì)地與色澤符合手指創(chuàng)面的修復(fù)要求。⑵延長了血管蒂長度，從而增加了皮瓣的移位范圍，可達(dá)末節(jié)指端，擴(kuò)大了應(yīng)用范圍和適應(yīng)證。⑶掌背動脈位置表淺，走行恒定，且有2條伴行靜脈，逆行切取皮瓣后其血液回流仍較好，皮瓣成活率高。⑷改良皮瓣屬穿支皮瓣，不破壞手指主干血管，皮瓣切取不影響手指的血循環(huán)。⑸皮瓣內(nèi)含有指背皮神經(jīng)，可與受區(qū)神經(jīng)接合，以形成帶感覺神經(jīng)的島狀皮瓣。⑹供區(qū)損傷小，可直接拉攏縫合，無需植皮，手術(shù)時間縮短。其缺點(diǎn)是手背遺留較大面積線性瘢痕，影響美觀。同時，要求術(shù)者具備手外科基礎(chǔ)。改良掌背動脈逆行島狀皮瓣適用于修復(fù)示、中、環(huán)、小指近側(cè)指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)的皮膚軟組織缺損；亦可切取帶肌腱或骨的復(fù)合組織瓣，應(yīng)用于手指皮膚軟組織缺損伴骨、肌腱缺損的修復(fù)重建。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)

⑴皮瓣設(shè)計(jì)時，其軸線應(yīng)在掌背動脈投影軸線上，近端可切取至腕背橫紋；皮瓣設(shè)計(jì)面積應(yīng)大于創(chuàng)面20%，以防止皮瓣縫合后因張力過大影響血運(yùn)。⑵皮瓣切取時血管蒂部攜帶3.0 mm皮下筋膜組織，以避免掌背動脈血管痙攣，并有利于皮瓣的靜脈回流；保留腱周組織完整，利于術(shù)后肌腱滑動；切開血管蒂隧道時向兩側(cè)游離皮緣3.0 mm，防止縫合后因張力過大影響血運(yùn)。⑶掌背動脈及指蹼動脈雖走行恒定，但仍有變異缺如者，尤其第4掌背動脈缺如率為2%，術(shù)前可應(yīng)用彩色超聲多普勒血流探測儀探查確定掌背動脈及指蹼動脈的存在。⑷皮瓣寬度＜2.5 cm時，手背供區(qū)創(chuàng)面?？芍苯涌p合，若直接縫合困難，可于腕橫紋處切取全厚皮片游離移植修復(fù)創(chuàng)面。

[1]王朝亮，黃素芳，梁建文，等．指固有動脈背側(cè)支島狀皮瓣修復(fù)指端皮膚缺損［J］.中華顯微外科雜志，2011，34(3):257.

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