李文海

（本溪市第一人民醫(yī)院 手足二科，遼寧 本溪 117100）

收稿日期：2017－03－14

作者簡介：李文海（1976-），男，副主任醫(yī)師，科主任。

足部外傷多為壓砸傷，致傷暴力大，軟組織血液循環(huán)破壞重，經(jīng)常發(fā)生皮膚和足趾的壞死，需要二次手術處理，對于殘端修整術無太多討論，但影響足弓和足部三個負重點的皮膚缺損的情況，不能采用縮短肢體的方案解決，皮膚覆蓋就是必然選擇。2011年8月-2017年2月，采用股前外皮瓣修復足部皮膚缺損10例。術后皮瓣全部成活，獲得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組10例，均為男性，年齡30～55歲，手術時間均為入院后二次手術，均予VSD負壓吸引，創(chuàng)面肉芽良好，血液檢驗無異常后進行。所有患者均合并骨折或骨缺損少許，足背皮膚壞死8例，合并前足足底皮膚壞死2例，無距骨及跟骨外露，皮瓣最大面積17 cm×11 cm。

1.2 手術方法

受區(qū)擴創(chuàng)：肉芽床面內(nèi)不保留外露的非人體組織，避免感染，對于已經(jīng)壞死脫水的趾骨頭可去除，保留第1趾骨頭下方與籽骨的對應面積籽骨，即可實現(xiàn)第1趾骨的部分負重行走功能。

皮瓣設計：先以多普勒探測并標記皮支位置，進行皮瓣設計，考慮皮瓣厚度，放大皮瓣切取面積，僅足背皮膚缺損可以取超薄皮瓣，不包括闊筋膜和股外側(cè)皮神經(jīng)，這樣可以實現(xiàn)盡可能薄些，厚度仍不能少于4 mm。對于包括足遠端及足底的創(chuàng)面，皮瓣可切下后于受區(qū)進行厚薄的剪除處理，沒有必要完全追求超薄，足底采用包含部分闊筋膜的皮瓣，厚度大于足墊好一些，同時保留股外側(cè)皮神經(jīng)避免足底區(qū)失神經(jīng)營養(yǎng)，缺少保護性感覺及潰瘍難愈。

皮瓣切?。航ㄗh先取內(nèi)側(cè)上半部切口，可觀察血管來源變異情況，術中電刀電凝和結扎結合及頭鏡佩戴是提高效率的好方法。

圖1 VSD使用后術前創(chuàng)面

圖2 VSD使用后術前創(chuàng)面

圖3 皮瓣設計

圖4 皮瓣切取

圖5 皮瓣修復后

圖6 皮瓣修復后

2 結果

本組患者皮瓣均完全成活，可能與皮瓣切取面積小于旋股外側(cè)動脈降支供養(yǎng)范圍有關。

典型病例：患者 男，36歲，因左足部擠壓傷（左足1-3趾毀損，左前足多發(fā)骨折，左前足皮膚脫套傷。）急診行清創(chuàng)，左足1-3趾殘端休整術，左足第4，5趾骨及第4跖骨內(nèi)固定術。術后發(fā)生前足皮膚壞死（包括足背，足底，1-3趾端），第1-3趾骨頭外露，二次手術行擴創(chuàng)，VSD負壓吸引術。創(chuàng)面允許后，行擴創(chuàng)，游離股前外皮瓣修復術，游離植皮術。術后皮瓣完全成活。拆線出院后復查X-ray片見骨折線較住院的49 d內(nèi)明顯由清晰轉(zhuǎn)為模糊，有促進骨折愈合的良好效果，皮瓣無潰瘍發(fā)生，取得良好療效。

3 討論

足部外傷組織血液循環(huán)破壞大，易造成趾體壞死，皮膚缺損，常用于手部的掌背皮瓣原理，在足部經(jīng)常由于前足的外傷無法開展，而跗內(nèi)側(cè)皮瓣，跗外側(cè)皮瓣需要切斷足背動脈，并且在足部形成瘢痕，若植皮壞死則會形成新的創(chuàng)面，反而更難處理。腓淺動脈皮瓣可以修復足背創(chuàng)面，最遠端安全距離可達到跖趾關節(jié)，無法安全修復趾端；腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣可以修復踝關節(jié)周圍創(chuàng)面，再遠些的部位則無法修復；游離皮瓣在足部的修復中有切取方便，血供可靠，供區(qū)損失小的特點，可以選擇的有腓動脈穿支皮瓣、股前外皮瓣等，其中腓動脈穿支修復面積較小，穿支較細，對顯微操作要求較高的特點，不便于基層醫(yī)院開展。后者的股前外皮瓣有以下優(yōu)點：⑴遠離受區(qū)，兩組人員可以同時開始手術，縮短手術和麻醉時間，減少手術風險；⑵股前外皮瓣切取面積較大，極限值幾乎可以修復全部的足底和足背；⑶厚度可以調(diào)整，可以接合神經(jīng)恢復皮瓣感覺，可以包含闊筋膜，是修復足底的良好選擇；⑷吻合的血管直徑大，動脈供血充足，抗感染性能強；⑸對受區(qū)損傷小，供區(qū)?？芍苯涌p合。因此股前外皮瓣是足部皮膚缺損的良好選擇。