余志平，于曉峰，叢海波，于長(zhǎng)征，丁英杰，王曉科，王志浩，邢國(guó)飛，畢建飛，孫炳龍

（威海市中心醫(yī)院 顯微外科，山東 威海 264400）

手的精細(xì)功能依賴于拇指功能的健全，拇指缺損后將嚴(yán)重影響手的抓握及精細(xì)活動(dòng)。因高能量損傷導(dǎo)致的手橈側(cè)毀損傷，常有不同程度的拇指缺損伴有魚際肌及橈側(cè)大范圍皮膚缺損，如果不能在限期內(nèi)修復(fù)，將導(dǎo)致拇指功能的永久性喪失，嚴(yán)重影響手功能。隨著顯微外科的發(fā)展，臨床上對(duì)于Ⅳ度以上的復(fù)雜拇指缺損的重建方式也有更多的選擇，但游離足趾移植修復(fù)拇指缺損是公認(rèn)的手術(shù)方案[1]。對(duì)于拇指缺損合并橈側(cè)大范圍多元組織缺損，我們采用游離第2足趾組合股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)取得較好的臨床效果，2010年8月-2014年10月臨床應(yīng)用21例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組21例均為Ⅳ度～Ⅵ度拇指缺損合并手橈側(cè)大面積皮膚軟組織缺損患者，其中男18例，女3例；年齡18～55歲，平均41歲。皮帶或車床擠軋傷12例，機(jī)器造成的撕脫傷3例，車禍碾挫傷2例，拇指離斷合并皮膚撕脫傷再植術(shù)后拇指壞死3例，熱壓傷1例。拇指缺損情況：Ⅳ度15例，Ⅴ度5例，Ⅵ度1例。皮膚缺損范圍：5cm×10cm～12cm×18cm。

1.2 修復(fù)方法

本組患者均Ⅰ期給予清創(chuàng)，行VSD負(fù)壓引流，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，3～5 d待感染控制后，于亞急癥期行修復(fù)重建術(shù)。

麻醉均采用全身麻醉，術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗生素，供區(qū)大腿及受區(qū)上臂上氣壓性止血帶控制出血，手術(shù)分兩組進(jìn)行。

受區(qū)清創(chuàng)：采用“卷地毯”式清創(chuàng)，徹底清除受區(qū)創(chuàng)面的壞死及炎性組織，同時(shí)顯微鏡下再次清創(chuàng)，放松止血帶判斷組織活性。顯微鏡下標(biāo)記受區(qū)的血管和神經(jīng)。對(duì)于Ⅴ度拇指缺損患者，如魚際肌仍有活性，且肌肉組織較完整，則保留魚際肌肉。對(duì)于魚際組織缺損嚴(yán)重的Ⅴ度及Ⅵ度拇指缺損者，徹底清創(chuàng)，并將魚際肌肉的近端止點(diǎn)解剖出來。

供區(qū)第2足趾組織瓣及股前外側(cè)皮瓣的切?。盒g(shù)前精確的設(shè)計(jì)是保證再造拇指成活及術(shù)后功能、外觀良好的關(guān)鍵。臨床上我們需精確地測(cè)量拇指缺損長(zhǎng)度及皮膚缺損面積，樣布的大小決定手術(shù)皮瓣切取范圍及第2足趾切取長(zhǎng)度。

手橈側(cè)大面積皮膚缺損合并拇指Ⅳ度缺損、拇指Ⅴ度缺損且有較完整的大魚際肌，采用游離股前外側(cè)皮瓣組合第2足趾移植重建修復(fù)。手橈側(cè)大面積皮膚缺損且大魚際肌大面積缺損合并拇指Ⅴ度、Ⅵ度缺損者采用游離股前外側(cè)皮瓣組合攜帶 踇 、趾短伸肌的第2足趾移植修復(fù)皮膚缺損及再造拇指。

1.3 移植再造

血管處理：以股前外側(cè)皮瓣作為組合母體，一般將第2足趾的動(dòng)靜脈按1∶2的方式與股前外側(cè)皮瓣的二級(jí)動(dòng)靜脈分支吻合后，股前外側(cè)皮瓣血管蒂的動(dòng)脈吻合于橈動(dòng)脈、頭靜脈及橈動(dòng)脈的伴行靜脈。

神經(jīng)的處理：原則上供區(qū)的感覺支、運(yùn)動(dòng)支與受區(qū)的感覺支、運(yùn)動(dòng)支接合。股前外側(cè)皮瓣攜帶的皮神經(jīng)與橈神經(jīng)淺支接合，指固有神經(jīng)接合于拇指近端魚際支的感覺支。支配趾短伸肌的腓深神經(jīng)肌支及支配 踇 展肌之脛后神經(jīng)發(fā)出的肌支分別與手大魚際肌的正中神經(jīng)、尺神經(jīng)魚際支接合。

虎口的處理：虎口的修復(fù)方式我們通常采用在股前外側(cè)皮瓣局部切口開窗將第2足趾從窗口引出的方法修復(fù)。在設(shè)計(jì)皮瓣的初期就應(yīng)用多普勒超聲定位好皮瓣穿支點(diǎn)，避免供血?jiǎng)用}肌皮穿支點(diǎn)處對(duì)皮瓣開窗，以免影響皮瓣的血運(yùn)，將開窗部位選擇在安全范圍內(nèi)。切口開窗時(shí)順皮瓣縱軸方向切開真皮層，筋膜層鈍性分離，避免損傷淺筋膜層的血管，銳性切開深筋膜，將再造指從中間穿出。開窗時(shí)一定要足夠?qū)⒃僭熘复┏?，可適當(dāng)切去部分皮膚組織，避免組織擠壓窗口，影響再造拇指血運(yùn)。

術(shù)后常規(guī)臂叢神經(jīng)置管連續(xù)鎮(zhèn)痛，進(jìn)行抗感染、抗血管痙攣及抗血栓治療，并給予持續(xù)護(hù)架烤燈照射保溫及止痛等對(duì)癥處理，密切觀察再造指血運(yùn)（半小時(shí)一次），出現(xiàn)動(dòng)靜脈危象時(shí)及時(shí)手術(shù)探查。術(shù)后10 d開始下地活動(dòng)，避免煙酒刺激3個(gè)月，2周后開始進(jìn)行傷指功能康復(fù)訓(xùn)練。

2 結(jié)果

術(shù)后1例發(fā)生股前外側(cè)皮瓣靜脈危象，經(jīng)及時(shí)探查重新吻合栓塞靜脈血管后，成活良好，余下20例移植組織全部成活；3例因皮瓣臃腫Ⅱ期行皮瓣修整術(shù)；2例再造拇指指屈肌腱粘連行肌腱松解后恢復(fù)良好。術(shù)后隨訪2年以上，再造拇指感覺恢復(fù)良好，兩點(diǎn)辨別覺3～7 mm。再造拇指與示指對(duì)捏距離小于1 cm 7例，小于2 cm 12例，小于3 cm 2例；拇對(duì)掌功能Ⅲ度16例，Ⅱ度4例，Ⅰ度1例。采用Kawabate[2]評(píng)分評(píng)價(jià)手部功能，優(yōu)11例，良9例，可1例，優(yōu)良率達(dá)95.2%；再造拇指BMRC感覺功能評(píng)分，改善率達(dá)95.2%。

3 討論

3.1 復(fù)雜拇指缺損修復(fù)方法的選擇

復(fù)雜拇指缺損的手橈側(cè)毀損可導(dǎo)致拇指功能喪失，嚴(yán)重影響手功能，因此其功能重建尤其重要。手橈側(cè)功能重建與修復(fù)最主要是拇指再造，雖然方法較多，但游離足趾移植再造是公認(rèn)的修復(fù)拇指缺損的最佳手術(shù)方案[3]。目前臨床上也有較多的人采用游離足趾組織塊組合足背皮瓣重建拇指的同時(shí)修復(fù)皮膚缺損，但此類修復(fù)方式常以損失足背皮膚為代價(jià)，同時(shí)供區(qū)提供的皮瓣面積有限。對(duì)于合并有大魚際肌缺失的拇指缺損，傳統(tǒng)方法只能單純重建指屈伸肌腱，再造拇指只具有伸、屈功能，而對(duì)掌等內(nèi)在肌功能尚不能修復(fù)，且大魚際不飽滿，外觀差；因此虎口及大魚際肌功能的重建是復(fù)雜拇指缺損重建的難點(diǎn)。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面

圖2 皮瓣切取

圖3 皮瓣修復(fù)

圖4 術(shù)后修復(fù)

3.2 亞急癥期重建修復(fù)的優(yōu)點(diǎn)

對(duì)于此類創(chuàng)傷急診就給予組合組織移植，固然可以有效地修復(fù)創(chuàng)面，移植成活后也可使患者更快的恢復(fù)；但如果創(chuàng)面污染重或清創(chuàng)不徹底，容易造成感染，其后果往往導(dǎo)致多次手術(shù)，甚至移植組織壞死。急診手術(shù)，對(duì)于術(shù)者要求更高，需要其對(duì)移植組織的特性有較準(zhǔn)確的把握，往往需要其在幾十分鐘之內(nèi)就完成對(duì)患者供區(qū)的選擇并完成手術(shù)設(shè)計(jì)，且急診時(shí)，有些壞死組織界限難以界定。亞急診期行修復(fù)重建，既避免了急診手術(shù)的倉(cāng)促，給術(shù)者更多的時(shí)間設(shè)計(jì)手術(shù)方案，也讓患者有更充分的思想準(zhǔn)備。亞急診期手術(shù)，受區(qū)創(chuàng)面的解剖關(guān)系仍較清晰，對(duì)手術(shù)影響較小，避免了急診清創(chuàng)不徹底、壞死組織界限難以界定等問題[4]。

3.3 虎口重建

虎口對(duì)拇指各方向的活動(dòng)均具有重要的作用，復(fù)雜拇指缺損重建術(shù)后虎口攣縮直接影響拇指的外展和對(duì)掌功能，進(jìn)而影響手的抓握和捏持功能。傳統(tǒng)的手術(shù)方式，對(duì)于復(fù)雜拇指的修復(fù)，常采用皮瓣瓦合包繞再造拇指，瘢痕位于虎口，容易導(dǎo)致虎口變小、甚至消失，而引起拇內(nèi)收畸形，喪失拇外展、對(duì)掌功能，因此虎口修復(fù)對(duì)再造拇指的功能至關(guān)重要[5]。我們改變傳統(tǒng)手術(shù)方式，在移植皮瓣局部切口開窗將再造指引出的重建虎口[6]，使位于虎口的縱向瘢痕變?yōu)閮蓚€(gè)不相干預(yù)的橫行瘢痕，瘢痕位于非功能區(qū)，避免了虎口區(qū)瘢痕攣縮。全新虎口重建方式解決了皮瓣瓦合包繞再造指使瘢痕位于虎口區(qū)影響再造拇指功能的弊端，使再造拇指活動(dòng)靈活，功能良好。

3.4 大魚際肌重建方式選擇及臨床應(yīng)用注意要點(diǎn)

1971年Thompson[7]最早將足內(nèi)在肌游離移植用于臨床，隨著對(duì)足趾短伸肌解剖深入的研究，目前臨床常采用小指展肌及足內(nèi)在肌游離移植重建大魚際肌，其供血?jiǎng)用}為足背動(dòng)脈跗外側(cè)支，故游離第2足趾可采用足背動(dòng)脈供血，將兩組組織同時(shí)移植，且因足內(nèi)在肌肉有單獨(dú)的支配神經(jīng)，可以滿足功能重建的需求。足背動(dòng)脈在此處的分支一般較少，而股前外側(cè)皮瓣分支較多，所以我們用股前外側(cè)皮瓣為組合母體，與游離的第2足趾及足部組織塊串、并聯(lián)進(jìn)行組合組織移植。對(duì)于拇指Ⅴ度缺損合并大魚際缺損者我們?cè)谟坞x第2足趾移植的同時(shí)攜帶 踇 、趾短伸肌等足內(nèi)在肌移植重建大魚際肌。通常應(yīng)用 踇 短伸肌重建拇外展肌，趾短伸肌重建拇短屈肌，重建時(shí)要按大魚際肌的肌肉起止點(diǎn)重建，分別于各起止點(diǎn)骨頭表面鉆孔縫合，先縫止點(diǎn)，后縫起點(diǎn)，肌肉種植點(diǎn)線需符合大魚際肌生理點(diǎn)線角度要求[8]。

[1]Kotkansalo T,Vilkki S,Elo P,et al.Long-term functional results of microvascular toe-to-thumb reconstruction[J].J Hand Surg(Eur Vol),2011,36(3):194-204.

[2]Kawabata H,Tada K，Massada K,et al.Revision of residual deformitees after operations for duplication of the thurmb[J].J Bone Joint Surg Am,2007,72(7):988-998.

[3]胡春曉，曹艷，唐永豐，等.拇指指端缺損的顯微外科修復(fù)與重建[J].中華顯微外科雜志，2011，34(6)：490-492.

[4]Cong HB,Chang SM,Qiao YP,et al.One-stagereconstruction of complicated thumb injury with combination of microsurgical transplantations[J].Microsurgery,2007,27(3):181-186.

[5]隋海明，叢海波.手部橈側(cè)大范圍多元組織缺損的顯微外科治療[J].中華顯微外科雜志，2009，32(1)：59-61.

[6]叢海波，隋海明，李金晟.毀損性手外傷的早期修復(fù)與功能重建[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2000，14（2）：193-196.

[7]Thompson N.A review of autogeneous skeletal muscle grafts and their clinical applications[J].Clin Plast Surg,1974,20（1）:349.

[8]叢海波.組合組織移植一期修復(fù)手部組織缺損及重建大小魚際肌功能[J].中華顯微外科雜志，2001，24(2)：101-103.