王銘，李海濱，劉會欣，楊學橋，付洪睿，吳金紅，李俊芹

（1.青縣人民醫(yī)院 骨三科，河北 青縣 062650；2.超聲科；3.檢驗科）

肘關節(jié)僵硬指伸直受限小于30°，屈曲角度小于120°，伴或不伴有旋轉功能受限[1]。肘關節(jié)僵硬嚴重影響肘關節(jié)功能，其病因復雜，目前多采用手術治療，但傳統(tǒng)開放手術的并發(fā)癥為10%～30%?？估w溶藥氨甲環(huán)酸能減少髖膝關節(jié)置換術后失血量及輸血率[2]。2011年9月-2015年6月，我科采用肘關節(jié)鏡微創(chuàng)手術，清理關節(jié)腔增生夾擠的滑膜、骨贅、成形骨性結構，及松解關節(jié)囊等，并于關節(jié)腔內注射氨甲環(huán)酸治療肘關節(jié)僵硬34例，臨床療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組34例，男19例，女15例，年齡19～56歲，平均34歲。主力側肘關節(jié)僵硬18例，非主力側肘關節(jié)僵硬16例。按Morrey肘關節(jié)僵硬標準[3]：極重度僵硬3例，重度僵硬8例，中度僵硬13例，輕度僵硬10例。創(chuàng)傷后肘關節(jié)僵硬21例，非創(chuàng)傷后肘關節(jié)僵硬13例。所有患者均無明顯骨性結構異常及畸形。1例尺神經(jīng)半脫位，1例尺神經(jīng)移位，1例尺神經(jīng)麻痹。均行肘關節(jié)X線，CT冠狀面、矢狀面、水平面掃描+三維重建檢查，定位和判斷游離體、骨贅、異位骨化、關節(jié)內骨性阻擋的位置、大小、數(shù)目。對于術前需進一步明確肘關節(jié)軟骨破壞及周圍軟組織損傷情況，需行MRI檢查?；颊呔芘浜闲g后正規(guī)康復訓練。對于嚴重肘關節(jié)僵硬，肘關節(jié)骨或軟組織解剖結構嚴重扭曲、變異或關節(jié)鏡入路局部感染者，因手術安全性較差被視為肘關節(jié)鏡手術的禁忌證。本研究經(jīng)倫理委員會批準，患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術器械及藥物

18號套管針，無菌標記筆，20 mL注射器，直止血鉗，探鉤，帶齒抓鉗，鈍芯和銳芯穿刺器，交換棒，直徑4 mm 30°關節(jié)鏡，電動刨削器，等離子射頻氣化儀，電動磨鉆。

1.3 手術方法

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，側臥位，患肢在上，置于托架上屈肘90°，前臂自然下垂。常規(guī)入路：近端前內入路（肱骨內上髁近端2 cm，內側肌間隔前方2 cm）、近端前外入路（肱骨外上髁近端2 cm，內側肌間隔前方1 cm）、后正中入路（尺骨鷹嘴尖近端3 cm）、后外側入路（尺骨鷹嘴尖近端3 cm，肱三頭肌外側，肱骨外側緣）、軟點入路（肱骨外上髁、尺骨鷹嘴和橈骨小頭之間）。關節(jié)鏡下探查肘關節(jié)前、后室，清理骨贅及增生、夾擠的滑膜，去除游離體，成形冠突尖、冠突窩、橈骨頭窩，成形鷹嘴尖、鷹嘴窩，去除異位骨化，松解關節(jié)囊。術中盡量達到肘關節(jié)滿意的活動范圍，等離子射頻汽化充分止血。存在關節(jié)軟骨損傷或退變時，給以軟骨表面成形術?？p合鏡孔后，肘關節(jié)腔內注入1 g氨甲環(huán)酸注射液。有尺神經(jīng)麻痹者，作尺神經(jīng)松解前移術（圖1-8）。

圖1 術前CT片

圖2 手術體位及關節(jié)鏡入路

圖3 肘前室：骨贅

圖4肘前室：尺骨冠突、冠突窩成形

圖5肘后室：游離體、骨贅、增生滑膜

圖6肘后室：尺骨鷹嘴及鷹嘴窩成形

圖7 術中取出游離體

圖8 術后CT片

1.4 術后處理與康復訓練

棉花夾板加壓包扎2 d。術后早期冰敷，抬高患肢，麻醉消退后即進行拳泵練習，預防深靜脈栓塞。術后第2天，換藥，彈力繃帶包扎。術后1～4周開始逐漸恢復肘關節(jié)功能：⑴被動屈肘練習。屈曲90°以內：健側手握住患側腕關節(jié)，在疼痛可耐受范圍內逐漸增加屈肘角度。屈曲90°以上：身體逐漸前傾，使逐漸加大肩關節(jié)屈曲角度。⑵伸肘練習。坐位，伸肘，掌心向上，將肘部支撐固定于桌面上，小臂及手懸于桌外。肌肉完全放松，使肘在自重或重物作用下緩慢下垂伸直（必要時可于手腕處加重物為負荷，加大練習力度），至疼痛處應停止，待疼痛消失后再加大角度，一般為10～15 min/次，1～2次/d。術后8周：⑴被動關節(jié)活動練習，繼續(xù)以上練習，逐漸恢復正常關節(jié)活動度。⑵強化肌力練習，全面恢復關節(jié)活動度及肌肉力量，開始對抗及專項練習，注意循序漸進，避免暴力動作?；顒泳毩暫蠹纯瘫?5～20 min，如平時感到關節(jié)腫痛、發(fā)熱明顯，可每2小時冰敷一次?？诜胚崦佬?周，預防異位骨化。

1.5 功能評價標準

本研究采用Mayo肘關節(jié)功能評分（疼痛45分，活動范圍20分，穩(wěn)定性10分及特殊動作25分）：其中≥90分為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為中，＜60分為差。

2 結果

34例患者獲得8～18個月隨訪，平均11.3個月。全部病例術后切口Ⅰ期愈合，無感染，無明顯瘢痕。1例出現(xiàn)橈神經(jīng)麻痹，積極對癥治療3個月后，恢復正常。術前及術后1，3，6個月肘關節(jié)活動度（屈曲、伸直及總屈伸活動范圍）、Mayo肘關節(jié)功能評分見表1。

3 討論

表1 手術前后肘關節(jié)活動度平均值及Mayo肘關節(jié)功能評分平均值

肘關節(jié)僵硬多因肘關節(jié)外傷、手術等創(chuàng)傷性因素引起，少數(shù)由滑膜炎、感染、骨關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎等非創(chuàng)傷性因素引起。臨床治療仍是一個相當棘手的難題，最大程度恢復肘關節(jié)功能的前提條件是必須徹底松解。Morrey[4]將肘關節(jié)僵硬分為三型：關節(jié)內僵硬、關節(jié)外僵硬及混合性僵硬。肘關節(jié)僵硬，過去主要采用開放手術清理，要充分顯露肱尺、肱橈及上尺橈關節(jié)，必須廣泛剝離肘關節(jié)周圍組織，造成較大破壞和較多出血，繼而發(fā)生血腫機化、纖維瘢痕增生，影響術后功能恢復，大大降低了手術效果。另外，由于切開手術創(chuàng)傷較大，術后疼痛在很大程度上影響了患者早期功能鍛煉，繼而增加了關節(jié)粘連的幾率，術后改善不理想[5]。但肘關節(jié)鏡手術可從不同的工作通道在不同空間對肘關節(jié)各個部位進行操作，無需對周圍軟組織進行過多干擾，因此具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少、視野清晰及恢復快的特點，最大程度發(fā)揮手術功能重建的效果。但目前肘關節(jié)鏡在我國發(fā)展較慢，與肘關節(jié)鄰近的神經(jīng)血管等重要結構復雜，肘關節(jié)腔間隙狹窄，肘關節(jié)鏡手術困難大、風險高、要求高，術者需有較強的基礎知識和相當豐富的臨床經(jīng)驗才能避免并發(fā)癥的發(fā)生等因素有關。

3.1 手術經(jīng)驗

⑴采用“切口-劃痕”技術，僅切開皮膚表層，切口至關節(jié)之間的入路一定鈍性分離，充分保護皮神經(jīng)。⑵穿刺前自“軟點”入路注入生理鹽水充盈關節(jié)腔，使入路與神經(jīng)間的距離增大，屈肘90°用鈍棒穿刺。⑶首先進行肘關節(jié)腔內有限的滑膜清理，以術中不影響手術視野為宜，肘關節(jié)活動范圍受限也會由關節(jié)囊攣縮引起，所以最后松解關節(jié)囊。因為在關節(jié)鏡操作初期一旦關節(jié)囊破裂，軟組織腫脹很快，使手術視野和操作空間變差，應減少吸引器、刨刀等使用，減少關節(jié)囊的穿透。肘關節(jié)腔較小且關節(jié)周圍肌肉豐富，關節(jié)鏡下手術的同時需要生理鹽水持續(xù)灌注，手術時間過長會導致周圍組織水腫，不利于關節(jié)腔的膨脹。⑷避免神經(jīng)損傷方法：熟悉神經(jīng)走行的三維解剖關系，尺神經(jīng)可在肱骨內上髁尺神經(jīng)溝處捫及，也可在關節(jié)內用鈍性探鉤觸及并標明位置。若尺神經(jīng)半脫位或尺神經(jīng)前移，可先行切開探查尺神經(jīng)，予橡皮條牽引后再行肘關節(jié)鏡手術；術前準確標記骨性結構、尺神經(jīng)及穿刺口；術中應用交換棒技術，一旦穿刺成功要始終保持關節(jié)鏡及操作器械在肘關節(jié)腔內，并減少器械反復進出關節(jié)腔的次數(shù)；進行刨削及磨除骨贅時，應防止吸引器負壓將關節(jié)囊卷入；要在關節(jié)鏡監(jiān)視下不超越關節(jié)囊，摘取有粘連的組織時更要謹慎。⑸為最大限度恢復肘關節(jié)功能，在所有操作結束后應注意徹底切除前后關節(jié)囊。雖然關節(jié)囊對肘關節(jié)穩(wěn)定性有一定作用，但對于肘關節(jié)僵硬的患者，保留關節(jié)囊會造成術后再次粘連，因此強調要徹底切除關節(jié)囊。前方關節(jié)囊應切除至顯露前方肱肌纖維，后方關節(jié)囊應切除至肱三頭肌肌纖維。前方關節(jié)囊切除過程中需注意外側高度，避免在橈骨頭水平的遠端操作，因橈神經(jīng)深支位于橈骨頭前方，肱肌與橈側腕短伸肌之間最容易造成神經(jīng)損傷。⑹手術結束前，在關節(jié)鏡監(jiān)視下用注射器針頭經(jīng)皮穿刺成功，確保針頭在關節(jié)腔內，排凈關節(jié)腔內生理鹽水，縫合鏡孔后，通過預先保留好的注射器針頭于關節(jié)腔內注入氨甲環(huán)酸1 g，屈伸肘關節(jié)使藥物均勻彌散在關節(jié)內，松止血帶前棉花夾板加壓包扎。

3.2 應用氨甲環(huán)酸的優(yōu)勢和安全性

肘關節(jié)僵硬松解術后出血較多的主要原因：術中剝離廣泛，切除瘢痕及攣縮的關節(jié)囊后創(chuàng)面難以徹底電凝止血；異位骨化骨與正常骨界面融合或難以分清；進行骨性結構處理時可能造成骨的滋養(yǎng)動脈滲血；手術的有創(chuàng)性操作伴隨的血管破裂及繼發(fā)引起的纖維蛋白融合系統(tǒng)激活；術中止血帶松開后會發(fā)生缺血再灌注損傷，加重纖維蛋白溶解反應[6]。即使短時間應用止血帶，也會激活纖維蛋白溶解酶原，促進纖溶反應的發(fā)生，增加出血量。減少關節(jié)腔積血、血腫，能減少關節(jié)腫脹及疼痛感，促進關節(jié)功能恢復，減少深部感染機會。隱性失血，滲出的血液大部分進入組織間室和肌肉間隙中，包括在肌間軟組織外滲的血液，關節(jié)腔內積血，盡量減少失血，減少組織粘連等并發(fā)癥。

氨甲環(huán)酸臨床應用已五十余年，廣泛用于各種出血，特別是伴有原發(fā)性或繼發(fā)性纖溶亢進的病理過程，如胃腸道出血、婦產科出血、前列腺癌、嚴重肝病與晚期DIC。氨甲環(huán)酸是抗纖維蛋白溶解藥物，是賴氨酸的合成衍生物，與纖溶酶原的賴氨酸結合位點結合并使之飽和，從而阻斷含有賴氨酸殘基的纖維蛋白與纖溶酶重鏈間的相互作用，阻止纖溶酶將纖維蛋白降解，進而充分發(fā)揮止血作用[7]。

氨甲環(huán)酸的給藥方式：靜脈用藥有不確定的血栓栓塞事件發(fā)生和醫(yī)學倫理問題，局部用藥直接作用于創(chuàng)傷出血部位，理論上可減少出血并避免全身不良反應[8]。已初步證實氨甲環(huán)酸在全髖關節(jié)置換術中是安全的，并不會增加術后血栓事件發(fā)生的風險[9]。關節(jié)腔局部應用氨甲環(huán)酸可明顯降低膝關節(jié)置換術后出血[10]，其優(yōu)勢在于局部的靶向性更強，能于手術出血部位充分發(fā)揮作用，增加局部藥物濃度，且全身吸收少，減少全身副作用[11]，避免靜脈給藥造成的其他部位纖維蛋白降解不足，對靜脈壁沒有影響，理論上降低了深靜脈栓塞和肺栓塞的風險。氨甲環(huán)酸能有效減少肘關節(jié)僵硬松解術后出血[12]。術后棉花夾板加壓包扎，保留關節(jié)腔內局部藥物濃度，使氨甲環(huán)酸有足夠的時間來發(fā)揮抗纖溶作用。

氨甲環(huán)酸的安全性：圍手術期使用抗纖溶藥物是否產生風險是外科醫(yī)生關注的焦點問題，因為通常會誤認為抗纖溶藥物可能使血栓風險增高，事實上，抗纖溶藥是通過減慢血凝塊降解速度來實現(xiàn)止血，而非改變患者的凝血功能。氨甲環(huán)酸是一種作用緩和與安全的止血藥，至今極少有血栓并發(fā)癥的報道。理論上講，任何一種有效的止血藥都有引起血栓的可能性，因此臨床上對有深靜脈栓塞既往史的患者應避免給以抗纖溶藥；對有心肌梗死與高齡患者慎用。個別患者對氨甲環(huán)酸有過敏反應，禁用該藥。

3.3 康復和正確冰敷的重要性

肘關節(jié)松解的術后治療對患者最終康復結果的重要性不亞于手術本身。術后的功能康復應盡早進行，并循序漸進，切勿粗暴。訓練早期要避免反復小范圍的訓練，不僅達不到目的，還會造成關節(jié)腫脹，影響康復。早期肘關節(jié)活動度（屈、伸）練習：每日只進行一次，力求角度有所改善即可，避免反復屈伸、多次練習。屈曲與伸直練習應間隔2～3 h進行，避免相互干擾影響效果，以及過度刺激關節(jié)局部。如屈曲角度長時間（＞2周）無進展，則有關節(jié)粘連可能，故應高度重視，堅持完成練習。

吲哚美辛等非甾體類抗炎藥，其作用機理為抑制干細胞轉化成骨，應在創(chuàng)傷后24 h內應用，口服3周，預防異位骨化[13]。

康復全程注意冰敷的作用。冰敷觀念早期廣泛應用于運動醫(yī)學領域，目前也被廣泛應用于康復領域，冰敷的作用主要是可以減輕疼痛、消腫和止血。尤其是軟組織受傷后(紅、腫、熱、痛)的急性期，因為血液流入組織會造成受傷部位持續(xù)的腫脹，盡快進行局部冷敷，以利于受傷破損的毛細血管收縮，減輕出血，減少新陳代謝產物對神經(jīng)末梢的刺激和壓迫，緩和發(fā)炎情況，起到消腫止痛的作用[14]。術后早期冰敷配合合理的理療及功能鍛煉，能夠有效維持松解的活動范圍。冰敷能夠使血管收縮，有利于減輕炎性滲出和腫脹，并使痛覺神經(jīng)末梢的敏感性降低，從而減輕局部疼痛，此法在臨床上收到了滿意的效果。

總之，肘關節(jié)鏡結合氨甲環(huán)酸治療肘關節(jié)僵硬，具有微創(chuàng)，鏡下直視、操作精確、安全，出血少，痛苦小，恢復快，切口美觀等優(yōu)勢，患者易于接受，治療效果滿意。但本組病例樣本量較小，隨訪時間相對較短，對確切臨床效果觀察有一定局限性，需繼續(xù)增大樣本量和做好中長期的隨訪工作才能獲得更有說服力的結論。

[1]Sojbjerg JO.The still clbow[J].Acta Orthop Scand，1996,67(6):626-631.

[2]胡旭棟，周宗科，裴福興，等.全膝關節(jié)置換圍手術期氨甲環(huán)酸不同使用方法的有效性和安全性[J].中華骨科雜志,2014,34(6):599-604.

[3]Keschner MT,Paksima N.The stiff elbow[J].Bull Nyu Hosp Jt Dis,2007,65（1）：24-28.

[4]陳光興，唐康來，楊柳，等.關節(jié)鏡下肘關節(jié)松解術[J].中華骨科雜志，2006,26（8）：521-524.

[5]劉玉杰，王俊良，李海峰，等.關節(jié)鏡清理成形術治療肘骨關節(jié)炎伴肘后撞擊癥[J].中華醫(yī)學雜志，2012,92（27）：1913-1915.

[6]McCormack PL.Tranexamicacid:a review of its use in the treatment of hyperfibrinolysis[J].Drugs,2012，72(5):586-617.

[7]Cid J,Lozano M.Tranexamic acid reduces allogeneic red cell transfusions in patients under going total knee arthroplasty:results of a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Transfusion,2005,45(8):1302-1307.

[8]Ker K,Beecher D,Roberts I.Topical application of tranexamic acid for the reduction of bleeding[J].Cochrane Datahase Syst Rev,2013,7:CD010562.

[9]Gross JB.Estimating allowable blood loss:corrected for dilution[J].Anesthesiology,1983,58(3):277-280.

[10]馬云青，張鐵超，張洪.氨甲環(huán)酸在單側全髖關節(jié)置換術中局部應用的止血效果分析[J].中華外科雜志，2013，51(1):40-43.

[11]岳辰，謝錦偉，蔡東峰，等.靜脈聯(lián)合局部應用氨甲環(huán)酸減少初次全髖關節(jié)置換術圍手術期失血的有效性及安全性研究[J].中華骨與關節(jié)外科雜志，2015，1（1）：44-48.

[12]張玉富，李國坤，查曄君，等.氨甲環(huán)酸對減少肘關節(jié)僵硬松解術后出血的臨床效果分析[J].山東醫(yī)藥，2015，28（2）：80-81.

[13]Lindenhovius AL,Jupiter JB.The posttraumatic stiff elbow:A review of the literature[J].J Hand Surg Am,32A(10):1605-1623.

[14]張麗紅.冰敷療法在急性閉合性軟組織損傷中合理應用[J].哈爾濱體育學院學報，2003，21（1）：172-173.