苗峰，唐陽平，張桂紅，張興奎，丁桂友，董中洋

（中國中鐵阜陽中心醫(yī)院 手足外科，安徽 阜陽 236028）

手指再造的方法較多，游離第2趾再造手指是應用較早、較為成熟的手術(shù)方式，但第2趾末端粗大、屈曲外形成為患者選擇該術(shù)式的顧慮之一。隨著解剖、顯微技術(shù)的發(fā)展，為手外傷的修復提供多種方法[1，2]，從而再造術(shù)式亦不斷改善[3-5]。早期應用趾腓側(cè)皮瓣崁入第2趾中從而改善第2趾中近節(jié)趾體細小特征，但末節(jié)屈曲仍不能改善，指甲的短小不能改善。隨著甲皮瓣、關節(jié)移植應用，聯(lián)合組織瓣在手指再造中得以應用。2015年7月-2016年7月我科應用該方法再造拇指10例，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組10例，男6例，女4例；年齡20～35歲。Ⅱ度缺損2例，Ⅲ度缺損5例，Ⅳ度缺損3例。缺損原因：離斷遺失2例，機器碾軋毀損5例，旋轉(zhuǎn)撕脫離斷再植失敗2例，兒時外傷缺損1例。10例均為擇期再造手術(shù)。再造拇指長度1.5～5.0 cm。

1.2 手術(shù)方法

患者仰臥位，選擇臂叢神經(jīng)阻滯與硬膜外聯(lián)合麻醉或全身麻醉。上肢采用氣囊止血帶，下肢采用驅(qū)血帶止血。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。

皮瓣設計：與健側(cè)對比，根據(jù)患者拇指缺損長度設計第2趾骨瓣，設計時可適當延長，根據(jù)需要必要時給予第2趾遠側(cè)趾間關節(jié)融合。根據(jù)骨瓣長度、健側(cè)拇指粗細、指甲的大小在趾腓側(cè)設計甲皮瓣，趾甲可適當放大，以期改善甲皮瓣萎縮后的指甲外形。

甲皮瓣切?。涸谥弘鑲?cè)及第1趾蹼切開皮膚、皮下，暴露出趾背靜脈，由遠至近分離，分離適當長度。切開趾端及趾底皮膚，掀起趾腓側(cè)皮瓣，皮瓣邊緣僅留取少量的皮下組織，暴露出趾腓側(cè)動脈、趾腓側(cè)趾神經(jīng)，將趾動脈神經(jīng)帶入皮瓣內(nèi)，向近端游離至趾蹼跖背動脈分叉處。切開甲板及甲床組織，用骨膜剝離器剝離甲床組織，掀起甲皮瓣。

第2趾骨瓣切?。涸诘?趾脛側(cè)切開皮膚，在骨瓣中段脛側(cè)留取寬約0.3 cm島狀皮瓣，沿島狀皮瓣的兩側(cè)切開皮膚、皮下組織，暴露出靜脈，向近端游離適當長度。暴露出第2趾脛側(cè)趾動脈、神經(jīng)，將趾動脈、神經(jīng)包含于島狀皮瓣內(nèi)，向近端及遠端游離至趾蹼跖背動脈分叉處，沿途保護進入骨干及關節(jié)的血管穿支，皮瓣向腓側(cè)掀起，暴露出屈伸肌腱，向近端游離適當長度，根據(jù)所需骨質(zhì)長度，給予截取趾骨。根據(jù)需要可給予第2趾遠側(cè)趾間關節(jié)融合。沿趾蹼處趾背動脈分叉向近端游離適當長度。

松止血帶，觀察趾腓側(cè)甲皮瓣及第2趾骨瓣血運，明確無血運障礙，在所需血管長度處切斷動靜脈，近端結(jié)扎。

組織組合與組裝：將趾甲皮瓣包裹第2趾骨瓣，給予縫合固定。將組織塊移植于受區(qū)，克氏針固定骨質(zhì)，修復屈伸肌腱，將動脈與指總動脈吻合或橈動脈、靜脈與指背靜脈、掌背靜脈、或橈動脈伴行靜脈吻合。趾腓側(cè)、第2趾脛側(cè)趾神經(jīng)與拇指雙側(cè)指神經(jīng)接合或與指總神經(jīng)接合。

供區(qū)處理：將第2趾殘留趾骨去除，將剔骨皮瓣覆蓋趾腓側(cè)創(chuàng)面，若皮瓣不足，可給予植皮修復。必要時為保留第2趾可游離植骨與皮瓣修復。

2 結(jié)果

術(shù)后給予抗凝、解痙、抗炎常規(guī)治療。10例再造指體全部成活，因出血卡壓致1例靜脈危象，1例動脈危象，及時手術(shù)探查，并給予充分止血后，血運恢復。供區(qū)剔骨皮瓣全部成活，1例因植皮有磨損潰瘍形成，通過積極換藥，傷口愈合，無再次磨損。術(shù)后隨訪12～20個月，再造指體外形美觀，拇指指間關節(jié)屈曲活動度在40°～70°，伸 -30°～0°，掌指關節(jié)屈曲活動度 30°～70°，伸 -20°～-10°。兩點辨別覺達5～8 mm。

圖1術(shù)前創(chuàng)面

圖2 皮瓣切取

圖3 供區(qū)修復

圖4,5 皮瓣修復術(shù)后

圖6術(shù)前創(chuàng)面

圖7皮瓣設計

圖8皮瓣切取

圖9供區(qū)修復

圖10，11皮瓣修復術(shù)后

3 討論

手被比作是人的“第二張面孔”、“雙手創(chuàng)造世界”，可見手外形、功能的重要性。隨著人民生活水平的提高，對生活質(zhì)量的要求進一步提高，對手指的再造要求也越來越高。再造手指單純追求功能已不能滿足患者要求，還要追求外形的完美，手指再造應遵循功能與外形并重的原則[6]。自1980年Morrison[7]發(fā)表應用甲瓣游離移植、1983年郭恩覃等[8]發(fā)表跖趾關節(jié)移植及后期顯微外科技術(shù)的發(fā)展以來，現(xiàn)臨床已開展了聯(lián)合組織修復拇手指手術(shù)。

傳統(tǒng)的單純游離第2趾再造拇指的方法，再造指體外形遠端粗大，近中節(jié)細長，末端屈曲，指甲短小，外形差[9]。踇甲皮瓣的修復具有外形美觀，與指體的長短、粗細外形極為相似[10]。第2趾近側(cè)指間關節(jié)與手指近指間關節(jié)極其相似，為關節(jié)的活動提供了解剖學基礎[8]。應用聯(lián)合組織瓣再造拇指，彌補了單純移植第2趾再造指體的功能，同時彌補了其外形的不足。供區(qū)對足部影響較小，行走步態(tài)正常。

3.1 手術(shù)注意事項

踇甲皮瓣的設計：長寬設計比實際創(chuàng)面放大2.0～3.0 mm為宜[11]，近端皮瓣要略大，與殘端皮膚無張力縫合，皮瓣近端應設計成三角形，以崁入受區(qū)拇指殘端的皮膚，預防術(shù)后環(huán)形瘢痕形成。

組織的組合：在踇趾腓側(cè)甲皮瓣與第2趾骨瓣組合時，注意預防血管蒂的扭轉(zhuǎn)、打折，必要時可給予血管剪斷，調(diào)整血管方向后給予重新吻合。第2趾脛側(cè)島狀皮瓣裸露，便于觀察骨瓣血運。

供區(qū)處理：根據(jù)患者要求，若強烈要求保留第2趾者，行皮瓣修復，皮瓣需帶可靠的神經(jīng)支配，以便恢復皮瓣感覺，預防后期擠壓、磨損創(chuàng)面不愈。第2趾植骨時，將第2趾趾端適當背伸，預防屈曲導致趾端負重磨損。

術(shù)中嚴格止血，術(shù)后應用抗凝藥物預防創(chuàng)面出血，導致血管危象發(fā)生。

3.2 該術(shù)式的優(yōu)缺點

優(yōu)點：踇 趾腓側(cè)甲皮瓣有踇趾腓側(cè)趾神經(jīng)支配，骨瓣有第2趾脛側(cè)趾神經(jīng)支配，從而為再造指體的感覺恢復提供了解剖生理基礎。第2趾本身的屈伸肌腱，使術(shù)后再造指體的功能恢復得以保障。

缺點：再造指體一側(cè)甲皺襞不能形成，踇趾腓側(cè)組織量相對較多，術(shù)后再造指體指腹過于飽滿，從而影響術(shù)后外形。該術(shù)式難度、風險高，需熟練的顯微外科技術(shù)、良好的團隊協(xié)作方能完成。術(shù)前應與患者充分交流，明確告知風險與利弊方能決定。

[1]許亞軍，壽奎水.手指多指或多處軟組織缺損皮瓣一期修復[J].實用手外科雜志，2008，22（1）：7-9.

[2]王文海，侯瑞興.微型皮瓣修復手指皮膚軟組織缺損[J].中華手外科雜志，2006，22（5）.273-275.

[3]李亮暉，陳煥偉.踇趾背側(cè)甲皮瓣修復指甲背復合組織缺損[J].實用手外科雜志，2010，24（2）.152-153.

[4]魏在榮，王達利，王玉明，等.踇 趾 腓側(cè)皮瓣塑形第二趾中段再造拇、手指[J].中國美容整形外科雜志，2008,19（5）:358-360.

[5]王增濤，孫文海，仇申強，等.雙踇趾甲骨皮瓣拼合法再造手指[J].中華顯微外科雜志，2011，34（2）:103-105.

[6]顧玉東，陳德松，張高孟，等.足趾移植再造拇、手指400例報告[J].中華手外科雜志，1995,11（3）:195-199.

[7]Morrisom WA,O’brein bm,Macteod AM.Thumb reconstruction with a free neuroyascutar wrap-around flap from the toe[J].J Hand surgl Am,1980,5:575,583.

[8]郭恩覃，季正倫，趙月珍，等.吻合血管的跖趾關節(jié)游離移植修復掌指關節(jié)[J].中華外科雜志，1983,21（9）:643-645.

[9]滕國棟，湯海萍，方光榮，等.足趾移植再造手指術(shù)后外形的整形[J].中華手外科雜志，2011,27（2）:134-135.

[10]趙軍，朱愛建，曾昕明，等.游離移植定點法改良踇甲皮瓣在拇指再造及拇指脫套傷中的應用[J].實用手外科雜志，2016,30（3）:432-435.

[11]張興奎，張桂紅，吳加明，等.應用改良踇趾腓側(cè)皮瓣游離修復拇指指腹缺損12例[J].中華顯微外科雜志，2011，34（3）:225-226.