連湘+翟倩妮

一、農(nóng)村居民健康檔案概念

農(nóng)村居民健康檔案是以農(nóng)村居民個(gè)人健康為核心，貫穿整個(gè)生命過(guò)程，涵蓋各種健康相關(guān)因素，實(shí)現(xiàn)多渠道信息動(dòng)態(tài)收集，滿足居民自我保健和健康管理、健康決策重要的信息資源。它是居民健康管理，如疾病防治、健康保護(hù)等過(guò)程中的規(guī)范和科學(xué)的記錄，包括個(gè)人病患、健康檢查記錄，各年齡段的保健記錄及個(gè)人和家庭一般情況記錄等。一份真正能起作用的農(nóng)村居民健康檔案應(yīng)具有真實(shí)、完整、規(guī)范、可用、動(dòng)態(tài)的特點(diǎn)。

二、農(nóng)村居民健康檔案工作現(xiàn)狀

（一）農(nóng)村居民健康檔案的建立

農(nóng)村居民健康檔案的建立從2011年起大規(guī)模開(kāi)始，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員為主，通過(guò)入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，根據(jù)農(nóng)民主要健康問(wèn)題和服務(wù)提供情況填寫相應(yīng)記錄，為居民建立健康檔案。具體途徑為選取居住人口較多農(nóng)村居民點(diǎn)下鄉(xiāng)走訪，通過(guò)為農(nóng)民體檢，詢問(wèn)并分析相關(guān)信息，為體檢農(nóng)戶建立包括基本信息、健康體檢信息在內(nèi)的健康檔案。對(duì)不在家的農(nóng)戶通過(guò)鄰居描述或者電話聯(lián)系，進(jìn)行估計(jì)建檔。填寫內(nèi)容含檔案袋封面、檔案封面、個(gè)人基本信息表、健康體檢表。此外，針對(duì)重點(diǎn)人群，在農(nóng)民復(fù)診或接受隨訪過(guò)程中，工作人員及時(shí)記錄、補(bǔ)充、更新和完善相關(guān)的健康檔案資料，定期整理、錄入，以保持資料的連續(xù)性，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)化管理，有效地將居民健康檔案建立與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)相結(jié)合。但健康檔案建立中存在著建檔項(xiàng)目設(shè)置不科學(xué)和建檔目標(biāo)設(shè)置不合理的問(wèn)題：

1.自身設(shè)置不科學(xué)

選項(xiàng)重復(fù)設(shè)置：如檔案封面與檔案袋封面、個(gè)人基本信息表、體檢表存在編號(hào)、姓名、責(zé)任醫(yī)生等重復(fù)設(shè)置選項(xiàng)，增加工作量，浪費(fèi)人力。

重復(fù)建檔：重點(diǎn)人群原則上每年都要形成一份新的健康體檢表，并要求將其信息錄入電腦，此外，每三個(gè)月的隨訪表也要求錄入電腦。然而上級(jí)并沒(méi)有考慮其間工作量之大，有些選項(xiàng)其實(shí)變化不大，每年要求重新建檔不免會(huì)引起醫(yī)務(wù)人員抵觸心理，影響健康檔案的質(zhì)量和參考價(jià)值。

2.目標(biāo)設(shè)置不合理

由于上級(jí)在目標(biāo)制定之前沒(méi)有充分聽(tīng)取工作人員意見(jiàn)，沒(méi)有充分考慮到醫(yī)務(wù)人員工作任務(wù)繁重的實(shí)際，過(guò)于強(qiáng)調(diào)建檔率，忽視了合格率和真實(shí)率，導(dǎo)致檔案工作人員根本無(wú)法在規(guī)定時(shí)間保質(zhì)保量完成建檔任務(wù)。出現(xiàn)建檔人員消極工作或者為了應(yīng)付而建檔的現(xiàn)象，進(jìn)而導(dǎo)致無(wú)法保證每份健康檔案的質(zhì)量。這樣一來(lái)，檔案不真實(shí)、不規(guī)范現(xiàn)象普遍存在，后面工作大多為修改前面不真實(shí)的檔案，涂改現(xiàn)象嚴(yán)重，破壞檔案原始記錄性的同時(shí)增加了人力成本。

（二）農(nóng)村居民健康檔案的整理

信息填寫完整的農(nóng)村居民健康檔案整理步驟如下：

1.編號(hào)

統(tǒng)一為居民健康檔案進(jìn)行編碼，采用17位編碼制，以國(guó)家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，以村（居）委會(huì)為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。

2.錄入

我國(guó)農(nóng)村居民健康檔案工作剛起步，健康檔案的信息化管理正在不斷探索中，目前還處于居民健康檔案信息化初級(jí)管理階段：即利用計(jì)算機(jī)管理軟件將居民健康檔案?jìng)€(gè)人信息、體檢信息、隨訪記錄等內(nèi)容錄入計(jì)算機(jī)，以便日后的檢索查詢和更新。

3.排序、裝袋

將農(nóng)村居民健康檔案按規(guī)定順序排列好后，裝入檔案袋統(tǒng)一存放。普通人群以戶為單位進(jìn)行整理保存，即一戶一個(gè)檔案袋；重點(diǎn)人群以個(gè)人為單位整理保存，即一人一袋，方便對(duì)其進(jìn)行隨訪或定時(shí)回訪，以不斷更新和完善檔案信息，將農(nóng)村居民健康檔案與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)相結(jié)合。此外，重點(diǎn)人群需要在檔案袋右下方貼上標(biāo)識(shí)：65歲老年人為黃色，高血壓為紅色，糖尿病為綠色，重精為藍(lán)色。

（三）農(nóng)村居民健康檔案的保管

目前采用普通人群與重點(diǎn)人群分別管理的形式。最初建立的皆為普通人群農(nóng)村居民健康檔案，錄入裝袋后集中保存于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，但最初建立的農(nóng)村居民健康檔案問(wèn)題很多，在后續(xù)使用和檢查過(guò)程中需要逐步改正和完善，由于不停修改、整理、審查，來(lái)往于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室之間，故普通人群居民健康檔案目前暫無(wú)固定保存場(chǎng)所，修改完善后應(yīng)該仍由衛(wèi)生院保管。重點(diǎn)人群檔案為方便村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員對(duì)其進(jìn)行不斷更新，基本保存在村衛(wèi)生室中，僅在衛(wèi)生院需要檢查時(shí)上交。

（四）農(nóng)村居民健康檔案的利用

雖然一份真正能利用起來(lái)的健康檔案對(duì)農(nóng)民健康醫(yī)療具有非常重要的作用，但由于目前農(nóng)村居民健康檔案工作起步不久，困難重重，問(wèn)題較多，實(shí)際利用情況并不理想。對(duì)醫(yī)務(wù)人員來(lái)說(shuō)，普通人群健康檔案因保存于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、堆放雜亂無(wú)章、多數(shù)信息不真實(shí)，根本談不上利用；重點(diǎn)人群檔案在村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員手中，注重更新，并不注重利用，就算翻看也只是為了查看往年的建檔規(guī)范或者修改檔案。對(duì)居民來(lái)說(shuō)，由于并未發(fā)放健康檔案信息卡，并不能查閱健康檔案。對(duì)科研人員來(lái)說(shuō)，居民檔案問(wèn)題重重，真實(shí)可靠性存疑，暫時(shí)不能作為研究的第一手資料。

三、農(nóng)村居民健康檔案工作存在的問(wèn)題

（一）檔案意識(shí)薄弱，對(duì)農(nóng)村居民健康檔案重視不夠

首先，領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)識(shí)不足，思想上不重視農(nóng)村居民健康檔案工作，導(dǎo)致行為上也不過(guò)問(wèn)檔案工作開(kāi)展情況，聽(tīng)之任之。存在不認(rèn)真領(lǐng)會(huì)上級(jí)居民健康檔案相關(guān)政策規(guī)范的情況，向下級(jí)講解具體填寫規(guī)范時(shí)較為隨意，導(dǎo)致內(nèi)容填寫錯(cuò)誤。其次，建檔及管理人員檔案意識(shí)薄弱，一方面是沒(méi)有認(rèn)識(shí)到健康檔案的重要性，在建立和管理過(guò)程中較為懈??；另一方面由于村衛(wèi)生室工作人員本身任務(wù)繁重，只能利用醫(yī)療服務(wù)之外的空閑時(shí)間開(kāi)展農(nóng)村居民健康檔案工作，而居民健康檔案工作本身也十分繁瑣，需要下鄉(xiāng)走訪調(diào)查、為農(nóng)民免費(fèi)體檢等。由于不能協(xié)調(diào)二者關(guān)系，且醫(yī)務(wù)人員大多認(rèn)為其主要工作任務(wù)是醫(yī)療服務(wù)，因而對(duì)待健康檔案會(huì)比較隨意，容易出現(xiàn)偷工減料行為。最后，部分農(nóng)民由于教育背景等條件的限制，健康檔案意識(shí)薄弱，有的則擔(dān)心查出什么疾病反而增加自身煩惱。

（二）人手緊缺，素質(zhì)有待提高

現(xiàn)階段我國(guó)農(nóng)村居民健康檔案建檔人員主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室原有醫(yī)務(wù)人員構(gòu)成，而某些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室存在醫(yī)務(wù)人員緊缺的現(xiàn)象，除正常的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)外，還承擔(dān)健康教育、預(yù)防、保健等方面的工作，本身任務(wù)繁重。此外，農(nóng)村居民健康檔案工作人員的素質(zhì)直接影響著健康檔案項(xiàng)目的執(zhí)行，由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室原有醫(yī)務(wù)人員并非專業(yè)檔案人員，相關(guān)專業(yè)知識(shí)匱乏，普遍年齡偏大，綜合素質(zhì)及技術(shù)水平較低，承擔(dān)居民健康檔案工作存在一定困難。上述情況的存在都不利于農(nóng)村居民健康檔案的建立與管理。

（三）“死檔”現(xiàn)象嚴(yán)重，利用率低下

雖然目前我國(guó)農(nóng)村居民健康檔案建檔率較高，許多地區(qū)都基本完成了建檔工作，但居民健康檔案利用率卻一直普遍較低。在居民健康檔案的管理過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員很少利用健康檔案去了解村民的健康情況，導(dǎo)致健康檔案信息資源浪費(fèi)。究其原因主要有以下幾點(diǎn)：

一是居民健康檔案建檔內(nèi)容填寫隨意，以致錯(cuò)誤的檔案信息沒(méi)有參考憑證價(jià)值；二是現(xiàn)行管理模式下，檔案亂放錯(cuò)放現(xiàn)象普遍存在，紙質(zhì)檔案的查找利用很不方便；三是病人根本無(wú)權(quán)提檔，健康檔案沒(méi)有得到充分利用；四是缺乏對(duì)普通人群健康檔案的動(dòng)態(tài)化管理，檔案建立無(wú)連續(xù)性，普通人群檔案建立后不會(huì)進(jìn)行補(bǔ)充、更新，均以“死檔”存放。五是健康檔案信息化建設(shè)不完善，目前大多地區(qū)仍處于信息化管理的初級(jí)階段，即將健康檔案中相關(guān)內(nèi)容在居民健康檔案管理信息系統(tǒng)中進(jìn)行簡(jiǎn)單錄入，且缺乏計(jì)算機(jī)方面專業(yè)人才，對(duì)健康檔案的信息化管理了解甚少，不能完全發(fā)揮電子健康檔案的作用。

（四）涂改現(xiàn)象嚴(yán)重，破壞檔案的原始記錄性

目標(biāo)設(shè)置不合理、檔案工作人員故意弄虛作假、前后標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一導(dǎo)致建立的農(nóng)村居民健康檔案缺乏真實(shí)性，檔案記載的內(nèi)容嚴(yán)重失實(shí)，失去了建檔的意義。因而在檔案已基本建立，考核指標(biāo)和工作任務(wù)制定上皆由重?cái)?shù)量轉(zhuǎn)向重質(zhì)量后，全國(guó)各地開(kāi)始要求全面整改不真實(shí)信息，這就導(dǎo)致之前建立的不真實(shí)的居民健康檔案涂改現(xiàn)象嚴(yán)重，影響檔案的原始記錄性和真實(shí)可靠性。

（五）紙質(zhì)檔案查找利用不便

首先，編號(hào)的設(shè)置形同虛設(shè)，并沒(méi)有發(fā)揮應(yīng)有的標(biāo)識(shí)作用。雖然以國(guó)家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，以村（居）委會(huì)為單位，編制每位農(nóng)村居民健康檔案唯一編碼，但根據(jù)編號(hào)查找紙質(zhì)居民健康檔案難度較大。其次，農(nóng)村居民健康檔案室目前大多是設(shè)置在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院某個(gè)房間或村衛(wèi)生室，無(wú)檔案柜架和檔案盒，一堆檔案里很難對(duì)應(yīng)編號(hào)查找。最后，檔案沒(méi)有裝訂或粘貼，全部塞到檔案袋中，很散亂，不易查找利用的同時(shí)也容易造成檔案遺失。

（作者單位：四川大學(xué)公共管理學(xué)院 ）