臧麗麗，張旋，唐亞男，尹靜

延續(xù)性家庭護理在降低神經(jīng)內(nèi)科出院帶管患者腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的效果研究

臧麗麗，張旋＊，唐亞男，尹靜

延續(xù)護理；家庭腸內(nèi)營養(yǎng)；并發(fā)癥；患者滿意度

Van和Biem等［1－3］認為，廣義上延續(xù)護理是指在不同的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)間實現(xiàn)無縫隙銜接，為患者提供連貫的健康照顧，形成患者與專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)的持續(xù)聯(lián)系。延續(xù)護理是一種安全有效的護理干預(yù)模式，在醫(yī)療知識的普及、節(jié)省社會和家庭人力資源，以及豐富優(yōu)質(zhì)護理內(nèi)涵等方面有著重要意義［4］。我國延續(xù)護理起步比較晚，目前采取的方式主要以電話訪視為主，2013年1月—2015年12月筆者所在科對該科需出院帶管患者開展了一系列延續(xù)護理服務(wù)，取得一定成效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取筆者所在醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2013年1月—2015年12月出院需繼續(xù)留置胃管患者120例。入組標(biāo)準(zhǔn)為：（1）患者年齡為18～80歲；（2）出院時經(jīng)洼田飲水試驗≤3級需繼續(xù)留置鼻飼管患者；（3）患者出院后歸家庭照顧，且家屬依從性良好；（4）取得患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者出院后家庭腸內(nèi)營養(yǎng)時間＜1周；（2）患者出院時伴有急危重癥如器官衰竭、嚴重肝腎功能不全、免疫性疾病、惡性腫瘤等。以上入組患者按照隨機對照的原則分為觀察組和對照組各60例。觀察組男34例，女26例；平均年齡（52．1±10．1）歲；其中腦血管病為45例，顱內(nèi)感染為10例，重癥肌無力為2例，格林巴林綜合征為2例，癲癇1例；家庭腸內(nèi)營養(yǎng)的平均時間為（25．9±7．6）d；共進行家庭訪視5例。對照組男36例，女24例；平均年齡（53．2±11．3）歲；其中腦血管病43例，顱內(nèi)感染11例，癲癇3例，重癥肌無力2例，帕金森1例；家庭腸內(nèi)營養(yǎng)的平均時間為（27．1±7．2）d；共進行家庭方式5例。觀察組和對照組兩組患者在年齡、性別、腸內(nèi)營養(yǎng)時間等基礎(chǔ)資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1.2 方法觀察組帶管出院患者實施延續(xù)性家庭護理，具體實施措施如下：（1）建立帶管出院患者檔案。（2）對患者進行評估，評估患者的吞咽功能。（3）出院前1 d，對患者及共同生活家屬（照顧者）進行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：管路維護護理要點，鼻飼注食注藥的方法，常見腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥觀察及簡單處理，常見營養(yǎng)膳食的配置。并現(xiàn)場檢查共同生活家屬（照顧者）是否掌握正確操作方法。（4）出院后1、2、3、4周，進行電話隨訪，詢問患者家庭腸內(nèi)營養(yǎng)實施過程及監(jiān)測腸內(nèi)營養(yǎng)效果。對于本地患者，由患者家屬主動提出可以進行家庭訪視。（5）喂養(yǎng)管更換，到病房更換或者家庭訪視更換。（6）出院患者自愿加入腸內(nèi)營養(yǎng)護理群，及時解答家庭喂養(yǎng)中出現(xiàn)的問題，方便護士進行健康宣教。對照組采用傳統(tǒng)護理方法，住院出院常規(guī)健康宣教，出院后由患者家屬實施腸內(nèi)營養(yǎng)。

1.3 評價指標(biāo)（1）腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生率。腸內(nèi)營養(yǎng)常見并發(fā)癥有惡心嘔吐、誤吸、腹瀉、便秘、脫管、堵管等。誤吸診斷標(biāo)準(zhǔn)：反流誤吸的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患者出現(xiàn)明顯嘔吐癥狀，血氧飽和度明顯下降，心率加快；②出現(xiàn)明顯氣促、肺部啰音增多；③氣道內(nèi)抽出胃內(nèi)容物；④影像學(xué)可見支氣管痙攣，肺門影增寬，肺紋理增粗或斑片狀炎癥反應(yīng)等癥象［5］。腹瀉判斷標(biāo)準(zhǔn)：EN過程中，每日排便次數(shù)＞3次，糞便量＞200 g，糞便稀?。ê浚?5%），符合一項即為腹瀉［6］。便秘判斷標(biāo)準(zhǔn)：3 d未大便即可診斷。脫管以患者部分脫出或完全脫出為判斷標(biāo)準(zhǔn)。堵管以鼻飼管完全堵管為判斷標(biāo)準(zhǔn)。惡心以患者主訴作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）出院患者滿意率。患者滿意率采用該院自行設(shè)計的出院患者對護理工作滿意率調(diào)查問卷表。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18．0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者家庭腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)比較觀察組患者的惡心、嘔吐、誤吸、腹瀉、便秘、脫管、堵管并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 觀察組和對照組患者家庭腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)比較

2.2 兩組患者出院患者滿意率比較觀察組與對照組相比，出院患者及家屬對護理工作滿意明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.62，P＜0.05），見表2。

表2 觀察組和對照組患者出院患者滿意率比較

3 討論

3.1 神經(jīng)內(nèi)科出院帶管鼻飼患者延續(xù)護理的實施神經(jīng)內(nèi)科患者常常存在吞咽障礙，雖然患者在住院期間大部分疾病治療問題都得到解決，但很多患者出院時吞咽功能尚未恢復(fù)，需要繼續(xù)家庭腸內(nèi)營延續(xù)護理，因此出院后的患者仍然有很高的健康照護需求［7］。但是患者出院后主要依靠家屬照料，患者家屬大多沒有管路護理和預(yù)防腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的相關(guān)知識和經(jīng)驗，即使在醫(yī)院內(nèi)責(zé)任護士對其家屬進行相關(guān)知識宣教，回歸家庭后患者家屬也不能完全理解和執(zhí)行。延續(xù)護理是一種從醫(yī)院到社區(qū)無縫隙護理管理模式，體現(xiàn)了一種以人為本的管理思想，是醫(yī)院管理中新出現(xiàn)的重要理念和實踐［8］，也是我國開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的需求，體現(xiàn)了以患者為中心的整體護理理念，有較高的社會效益及經(jīng)濟效益。該研究通過給住院患者制訂訪視檔案，在院對患者家屬的系統(tǒng)培訓(xùn)、出院后定期電話訪視、必要時的家庭訪視、鼓勵患者加入微信圈等延續(xù)護理形式。住院期間對出院患者建立訪視方案，了解患者的基本信息以及其社會支持系統(tǒng)以便于延續(xù)護理后續(xù)工作的開展和臨床資料的收集和整理。住院期間通過健康教育的方式對患者家屬進行腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)知識的培訓(xùn)并檢查培訓(xùn)效果，對于患者未掌握的知識進行強化指導(dǎo)，從而提高患者家屬腸內(nèi)營養(yǎng)護理相關(guān)知識，可以降低患者家庭喂養(yǎng)的并發(fā)癥發(fā)生率。電話訪視可以及時了解患者家庭喂養(yǎng)的情況，對于患者家庭喂養(yǎng)出現(xiàn)的問題和疑惑給予及時解答，增進護患之間的信任度，提高醫(yī)院的社會效益，實踐證明深受患者歡迎。家庭訪視是一種家庭延伸護理的重要手段，訪視可以直觀的觀察患者家庭喂養(yǎng)的效果，從而進行現(xiàn)場指導(dǎo)，但是目前我國還沒有建立家庭訪視的相關(guān)規(guī)范，所以家庭訪視的安全性和訪視收費也沒有保障和統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，所以該研究只選擇一部分有訪視意愿并簽署訪視知情同意的患者進行訪視。QQ群的建立為廣大患者之間醫(yī)患之間建立一個非常好的溝通平臺，由專門護士進行群維護，定時向群內(nèi)發(fā)放管路維護的知識，患者及家屬也可以隨時對家庭腸內(nèi)營養(yǎng)的問題進行提問，醫(yī)護人員及時給予解答，此方法簡單易行，成本低，收效好。

3.2 家庭腸內(nèi)營養(yǎng)對神經(jīng)重癥患者的重要性神經(jīng)重癥患者大多為重癥卒中患者，這類患者病情重，恢復(fù)周期長，出院后需要長期家庭營養(yǎng)支持，有些患者甚至需要終身家庭營養(yǎng)支持維持患者營養(yǎng)需求。家庭營養(yǎng)支持是指病情相對平穩(wěn)的患者在專業(yè)營養(yǎng)支持小組的指導(dǎo)下，在家中接受營養(yǎng)支持的方法［9］。包括家庭腸內(nèi)營養(yǎng)（HEN）支持和家庭腸外營養(yǎng)（HPN）支持。由于HPN技術(shù)要求較高，并發(fā)癥較嚴重［10］，故較少使用，而合理有效的家庭腸內(nèi)營養(yǎng)能有效地改善和維持患者的營養(yǎng)狀況，提高生活質(zhì)量，減少醫(yī)療費用［11］。而HEN因其應(yīng)用簡便、安全，操作方法易于家屬接受和掌握，是家庭營養(yǎng)支持的主要方式。但是腸內(nèi)營養(yǎng)實施過程中會有很多并發(fā)癥發(fā)生，有調(diào)查顯示，患者家屬對家庭腸內(nèi)營養(yǎng)知識的知曉率低，絕大多數(shù)人不知道家庭腸內(nèi)營養(yǎng)支持并發(fā)癥的種類、預(yù)防和相關(guān)處理措施［12］。該研究通過延續(xù)護理模式，連續(xù)多種形式培訓(xùn)患者家屬或照顧者家庭腸內(nèi)營養(yǎng)的相關(guān)知識，從而提高患者在實施家庭腸內(nèi)營養(yǎng)時的合理性，降低了患者家庭腸內(nèi)營養(yǎng)實施的并發(fā)癥。

3.3 延續(xù)護理模式提高了出院患者及患者家屬的滿意率護理服務(wù)是醫(yī)療服務(wù)的重要組成部分，護理質(zhì)量很大程度上影響醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。滿意度是評價醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的重要指標(biāo)，反映了患者住院的主觀感受，同時患者滿意度也和其他的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生密切關(guān)系，例如患者投訴、患者回頭率等，患者滿意度在提高醫(yī)院的聲譽和效益方面發(fā)揮重要的作用［13］。科室對出院帶管患者實施延續(xù)護理干預(yù)，及時解答和培訓(xùn)患者及家屬家庭腸內(nèi)喂養(yǎng)過程中遇到的難題，得到患者及家屬的一致好評，提高了出院患者對護理工作的滿意率，具有很好的社會效益。

綜上所述，對出院帶鼻飼管的神經(jīng)科患者實施延續(xù)護理可以降低家庭腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥，提高患者及家屬出院滿意率，值得臨床推廣。但是延續(xù)護理在我國起步較晚，還處于初級階段，仍然存在著一些問題亟待解決，比如家庭訪視護理安全問題、如何收取費用等問題，這些問題需要期待衛(wèi)生行政部門和醫(yī)護人員共同研究解決。

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［2017－01－16收稿，2017－02－14修回］［本文編輯：吳蓉］

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10．14172/j．issn1671－4008．2017．08．033

250031山東濟南，原濟南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（臧麗麗，張旋，唐亞男，尹靜）

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