梁玉蘭，張娜，王文化，洪云，易進，賀建華

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心臟外科住院患者圍手術期精神科會診分析

梁玉蘭，張娜，王文化，洪云，易進，賀建華

目的：探討心臟外科住院患者圍手術期精神科會診的特點。方法：回顧性分析2010～2015年間156例申請精神科會診的心臟外科圍手術期住院患者的會診情況。結果：2010年及2014年會診率分別為0.04%及0.69%；主要會診目的是處理興奮躁動(53.8%)、焦慮和/或抑郁情緒(25.0%)，主要會診診斷分別為譫妄(58.3%)及焦慮和/或抑郁狀態(tài)(21.8%)；請求會診的心臟外科醫(yī)生與精神科醫(yī)生在焦慮和/或抑郁狀態(tài)的診斷上一致率較高(88.2%)；89.7%的會診病例被建議使用精神類藥物治療。結論：心臟外科對精神科會診需求增大，術前焦慮抑郁評估及干預有待加強，精神科除了提供會診服務外，還應該加強聯(lián)絡方面工作。

心臟外科； 圍手術期； 精神科會診

心臟疾病及手術對患者來講屬于應激事件，圍手術期患者可能會出現(xiàn)一系列的精神心理問題，影響手術效果與術后康復[1-4]。精神科會診是會診-聯(lián)絡精神病學的一種方式，由精神科醫(yī)生從心理、社會、生物醫(yī)學三方面為患者提供幫助，以改善患者的預后，降低醫(yī)療成本[5]；但這種服務模式較被動，未被主管醫(yī)生發(fā)現(xiàn)的有精神科醫(yī)療需求的患者得不到精神科的服務。本研究回顧性分析心臟外科圍手術期患者精神科會診特點，探討心臟外科對精神衛(wèi)生服務的需求。

1 對象和方法

1.1 對象 為2010年4月1日至2015年3月31日期間(共5年)在本院心臟外科住院患者；其在心臟外科住院，圍手術期間申請過精神科會診。排除標準：①在電子病案系統(tǒng)中無法找到會診患者的原始住院病歷；②病歷被封存，無法查閱；③住院病歷中無原始會診記錄并根據(jù)病歷記錄無法判斷當時的會診目的及精神科醫(yī)生給出的會診診斷及建議。

1.2 方法 在精神科會診登記本中查找這5年間在心臟外科住院的會診患者，繼之在電子病案系統(tǒng)中查找該患者住院病歷中的精神科會診記錄；并統(tǒng)計患者的人口學資料(包括性別及年齡)、所患心臟疾病(根據(jù)病變累及的主要部位及進行的手術方式分為心臟瓣膜病、缺血性心肌病、主動脈病變、先天性心臟病、其他心臟病和合并≥2種心臟問題)、會診目的(心臟外科醫(yī)生填寫的會診要求及目的；分為處理患者興奮躁動、焦慮和/抑郁情緒、幻覺和/妄想、淡漠及嗜睡、失眠、認知功能異常、可疑癔病發(fā)作及對精神分裂癥病史者行術前評估)、會診診斷(按照會診記錄中的精神科診斷進行記錄，分別為譫妄、焦慮和/抑郁狀態(tài)、精神分裂癥、睡眠障礙、認知障礙、未見精神異常、待診)、診斷一致性(會診申請單描述的精神疾病核心表現(xiàn)與會診診斷一致、不一致或不確定)、會診建議(藥物治療、心理支持及治療、無需精神科處理、出院后精神專科醫(yī)院診治)。

采用SPSS 16.0 軟件；計量資料用均值±標準差描述，計數(shù)資料用例數(shù)及構成比描述。會診率=會診例數(shù)/同期心臟外科住院例數(shù)×100%，術前會診率=術前會診例數(shù)/同期心臟外科住院例數(shù)×100%，術后會診率=術后會診例數(shù)/同期心臟外科手術例數(shù)×100%；比較用Fisher確切概率法。

2 結果

2.1 心臟外科圍手術期精神科會診患者一般情況 共156例納入統(tǒng)計，男97例(62.2%)，女59例(37.8%)；年齡25～82歲，平均(56.3±12.8)歲。心臟疾病分別為心臟瓣膜病(62例，39.7%)、缺血性心肌病(47例，30.1%)、主動脈病變(25例，16.0%)、先天性心臟病(3例，1.9%)、其他心臟疾病(3例，1.9%)；16例(10.3%)同時有≥2種心臟問題。

2.2 各年度心臟外科圍手術期患者精神科會診率比較 2010～2015年會診率分別為0.04%、0.22%、0.38%、0.38%、0.69%；其中2011年明顯高于2010年(P=0.003)，2014年明顯高于2013年(P=0.004)；術前會診率低于術后。見表1。

表1 各年度心臟外科圍手術期患者精神科會診率比較(例數(shù)，%)

2.3 會診目的分析 主要目的是處理患者的興奮躁動表現(xiàn)(84例，53.8%)，其次是針對有焦慮/抑郁情緒的患者進行診治(39例，25.0%)；其他為處理幻覺和/或妄想(12例，7.7%)、淡漠及嗜睡(8例，5.1%)、精神分裂癥病史者術前評估(6例，3.8%)、失眠(3例，2.0%)、認知功能異常(3例，2.0%)、可疑癔病發(fā)作(1例，0.6%)。術前主要處理患者的焦慮/抑郁情緒(18例，62.1%)，術后主要處理興奮躁動問題(82例，64.6%)。

2.4 會診診斷 會診診斷以譫妄比率最高，其次為焦慮/抑郁狀態(tài)；手術前后會診診斷分布見表2。診斷一致率較高的是焦慮和/或抑郁狀態(tài)(88.2%)，譫妄為28.6%(26/91)，其申請會診時的癥狀為興奮躁動(71例，78.0%)、幻覺和/或妄想(9例，9.9%)、淡漠及嗜睡(8例，8.8%)、焦慮(2例，2.2%)、認知功能異常(1例，1.1%)。

表2 精神科會診診斷及其手術前后分布(例數(shù),%)

2.5 會診建議 全部會診患者中，140例(89.7%)建議藥物治療，10例(6.4%)建議心理支持及治療，1例(0.6%)需要出院后精神專科醫(yī)院診治，5例(3.2%)則無需精神科進一步處理。無論手術前后，藥物治療都是最常建議使用的治療手段，分別為22例(75.9%)、118例(92.9%)，心理治療相對較少，分別為5例(17.2%)、5例(3.9%)。

3 討論

本院精神科于2010年正式成立并開展會診工作，心臟外科申請精神科會診率逐年提高。2010年精神科剛成立，心臟外科對精神問題患者的會診主要由神經內科或精神?？漆t(yī)院完成。之后的4年，年會診率從0.22%增至0.69%，提示在綜合醫(yī)院開設精神科后，會診便利，申請精神科會診的比率增高；同時，也在一定程度上反應了心臟外科醫(yī)生對圍手術期患者精神心理狀態(tài)逐漸重視起來，且對精神心理問題的識別能力也有所提高?？傮w會診率為0.36%，與臺灣Su等[6]報道的手術科室會診率為0.39%接近，但仍低于國內綜合醫(yī)院的總體精神科會診率(0.97%～1.35%)[7-9]；與同類報道結果相似[6-7]，提示心臟外科醫(yī)生較之內科醫(yī)生對精神問題的敏感性及識別能力仍顯不足。本研究中手術前后會診率分別為0.07%及0.35%；文獻[3]報道，準備接受冠狀動脈搭橋術患者中14.3%～43.1%有術前抑郁；術前顯著焦慮達30%[10]；心臟術后譫妄發(fā)生率4.9%～50%[11-12]；提示圍手術期有焦慮、抑郁及譫妄表現(xiàn)的患者多數(shù)可能未得到精神科的會診服務，同時，絕大多數(shù)會診病例被建議給予精神類藥物，尤其是術后會診的病例中，92.9%被建議藥物治療，僅0.8%無需特別處理，提示心外科醫(yī)生僅在患者癥狀較為嚴重時才想到需要精神科醫(yī)生的幫助。

本研究顯示，對心臟疾病圍手術期患者進行精神科會診的重點術前主要是情緒問題，術后主要是處理譫妄；這與患者圍手術期心理及生理應激特點有關。手術前，患者普遍存在心理應激，并且隨著手術的逼近而加劇，在手術完成后減輕[4]。術后由于一系列的危險因素，如年齡、合并軀體疾病、手術時間、手術類型、藥物使用、患者的心理狀態(tài)等，促發(fā)患者出現(xiàn)譫妄問題[11]；當患者表現(xiàn)出興奮、躁動、有精神病性癥狀，處于興奮型譫妄時更易引起臨床醫(yī)生的關注。如果采取一定措施，控制部分可控的危險因素，可以預防術后譫妄的發(fā)生[11]。有研究顯示，術前焦慮可增加麻醉處理的風險及難度、導致術后持續(xù)焦慮、增加術后對疼痛的敏感性及對鎮(zhèn)痛藥物的需求、抑制免疫功能、增加術后感染的風險、延長術后恢復的時間[13]，術前焦慮、抑郁是術后譫妄的危險因素[12,14]。本著預防的理念，針對術前患者進行焦慮、抑郁的評估及干預就顯得尤為重要。本研究結果顯示，術前請求會診率低于術后，提示患者術前精神狀態(tài)異?？赡鼙坏凸?。因此，只是被動的進行應答式會診，難以滿足臨床實際需求，如果精神專科醫(yī)生能夠主動到心臟外科病房進行聯(lián)絡工作，參與心臟外科的查房及教學活動，推廣術前焦慮抑郁等情緒問題的評估，將有助于發(fā)現(xiàn)術前高危險或隱匿的精神疾病患者，及時干預，以降低術后譫妄的發(fā)生率，改善患者預后。

本研究顯示，心臟外科醫(yī)生對焦慮抑郁的判斷較為準確，與精神科醫(yī)生的診斷一致性可達88.2%；對譫妄的認識較模糊，精神科會診診斷為譫妄的病例中僅28.6%會診申請單中提及譫妄狀態(tài)、ICU綜合征或意識障礙等文字，其余僅描述患者興奮、躁動、幻覺、妄想等。提示心臟外科醫(yī)生對譫妄認識不足，與同類研究結果類似[9]。本研究為回顧性研究，心臟外科醫(yī)生對患者精神狀態(tài)的判斷只能根據(jù)會診單描述及病例記錄來判斷，可能未能準確反映心臟外科醫(yī)生的實際診斷水平，難免會有系統(tǒng)性偏移，影響結果的可信度。

綜上所述，圍手術期患者的精神衛(wèi)生問題正日益得到心臟外科醫(yī)生的重視，對會診需求增大，但目前的干預重點還主要處在被動地應對術后譫妄上，術前焦慮抑郁的評估及干預不足，精神科除進行應答式的會診工作外，還應該開展更為積極的聯(lián)絡工作，以期為患者提供更為深入的精神衛(wèi)生服務。

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Analysisofpsychiatricconsultationtoperoperativecardiacsurgeryhospitalizedpatients

LIANGYu-lan,ZHANGNa,WANGWen-hua,HONGYun,YIJin,HEJian-hua.

BeijingAnzhenHospital，CapitalMedicalUniversity，BeijingInstituteofHeart，LungandBloodVesselDiseases，Beijing100029，China

Objective： To investigate the characteristics of the consultation-liaison service to peroperative cardiac surgery hospitalized patients.Method：The data of psychiatric consultation during perioperative period in 156 inpatients from department of cardiac surgery from 2010 to 2015 were retrospectively analyzed.Results：The psychiatry consultation rate was 0.04% in 2010， while it was 0.69% in 2014.The main reasons for referral were to deal with the excitement,restlessness (53.8%) and anxious and/or depressed mood (25.0%).The main consultation diagnoses were delirium (58.3%) and anxious and/or depressed state (21.8%).The concordance rate of diagnosis of anxious and/or depressed state between the cardiac surgeon who asked for a consultation and psychiatrist was 88.2%. The 89.7% consultative cases were recommended to use psychotropic drugs.Conclusion： The need for consultation-liaison psychiatry service in cardiac surgery is increasing,and the preoperative anxiety and depression evaluation and intervention should be strengthened.Besides,the psychiatric department should strengthen the liaison work in addition to providing consultation service.

cardiac surgery； perioperative； consultation-liaison psychiatry

100029 北京，首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院-北京市心肺血管疾病研究所

賀建華，E-Mail：jianhuahe09199@126.com

R749

: A

: 1005-3220(2017)04-0266-03

2016-07-25

2017-04-05)