謝曉奕，吳衛(wèi)華，馬 蘭，郭麗娜，宮 霞

·臨床醫(yī)學·

·論著·

二尖瓣L峰對房顫導管消融術(shù)后3個月復發(fā)的預測作用

謝曉奕，吳衛(wèi)華，馬 蘭，郭麗娜，宮 霞

目的 通過對房顫射頻消融術(shù)后3個月復發(fā)情況的隨訪，判斷二尖瓣血流圖L峰對房顫早期復發(fā)的預測價值。方法 選取2015年7月至2016年12月152名在本院就診并行房顫射頻消融術(shù)的患者，通過篩選最終入選126名，其中男性71名，女性55名，年齡34～75歲，平均年齡(57.1±9.0)歲，術(shù)前通過超聲心動圖依照有無二尖瓣血流圖L峰分為A、B 2組，A組二尖瓣血流圖無L峰的患者70人，其中男性40人，女性30人，B組二尖瓣血流圖有L峰的患者56人，其中男性31人，女性25人。在房顫射頻消融術(shù)后3個月隨訪2組患者的復發(fā)情況。結(jié)果 A組患者較B組患者有更快的心率、更短的房顫病程和更多的高血壓病例數(shù)，差異均有統(tǒng)計學意義(分別P<0.01，P<0.01和P<0.05)。A組患者隨訪有13例復發(fā)，復發(fā)率18.6%，B組患者隨訪有31例復發(fā)，復發(fā)率55.4%，2組間復發(fā)率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，通過單變量統(tǒng)計分析L峰及其他各項可能的影響因素，認為L峰對房顫射頻消融術(shù)后復發(fā)的預測有重要價值(P<0.01)。結(jié)論 二尖瓣口血流圖L峰可作為房顫射頻消融術(shù)后3個月復發(fā)的預測因子。

心房顫動； 射頻消融；復發(fā)；超聲心動圖

心房顫動簡稱房顫，是臨床最常見的房性心律失常，與心衰互為因果，其常出現(xiàn)的各種并發(fā)癥嚴重影響患者的生活質(zhì)量甚至危及生命，因此及時控制房顫病情的發(fā)展，恢復竇性心律，延緩各種并發(fā)癥的產(chǎn)生，是房顫治療的主要目的。2014年AHA/ACC/HRS在指南中提出房顫消融是治療陣發(fā)性和持續(xù)性房顫的一線治療方案，其術(shù)后復發(fā)以3個月為時間節(jié)點分為早期復發(fā)和晚期復發(fā)，許多報道[1]指出導管消融術(shù)后3個月的復發(fā)率與隨訪結(jié)果中的晚期復發(fā)率有密切的關系。左室舒張功能的減退，引起了左房壓力增高，導致了房顫的發(fā)生，同時也增加了房顫消融術(shù)后的復發(fā)率[2]。二尖瓣血流頻譜L峰定義為舒張中期在E峰與A峰之間出現(xiàn)的另一個前向跨二尖瓣的血流頻譜[3]且流速大于0.2 m/s[4]，其出現(xiàn)提示了左室舒張末壓的增高及左心室舒張功能的減退。因此本研究主要通過對房顫射頻消融術(shù)后3個月復發(fā)的隨訪，判斷二尖瓣血流圖L峰對房顫早期復發(fā)的預測價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年7月至2016年12月在我院心臟內(nèi)科擬行房顫導管消融術(shù)的持續(xù)性房顫患者152例，其中男性83例，女性69例。嚴重的器質(zhì)性心臟瓣膜疾病、先天性心臟病、甲狀腺功能亢進、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、預激綜合征、房室或束支傳導阻滯的患者及常規(guī)經(jīng)胸壁超聲提示左心房大于50 mm、LVEF<40%、肺動脈收縮壓>50 mmHg者被排除。經(jīng)過初步篩選，152例患者中，因經(jīng)濟問題或治療方案改變有20例患者未選擇行房顫消融術(shù)，有6例患者于術(shù)后未恢復竇性心律，因此最終入選患者共126例，術(shù)前通過脈沖多普勒根據(jù)有無二尖瓣血流頻譜L峰分為2組，A組為無L峰，B組為有L峰。2組臨床資料比較見表1。

表1 2組患者臨床資料比較(x±s)

注：A組為無L峰組，B組為有L峰組，BMI為體質(zhì)量指數(shù)

1.2 測量方法 測2組患者的左房大小、左室心功能、肺動脈壓力、左心耳排空及充盈的峰值流速；彩色多普勒觀察2組患者室間隔部二尖瓣環(huán)運動速度以及E/E′比值。術(shù)后同樣通過脈沖多普勒根據(jù)有無二尖瓣血流頻譜L峰分為2組。隨訪過程需要導管消融術(shù)后成功恢復竇性心律的患者在手術(shù)完成3個月后前來復診，行12導聯(lián)心電圖檢查，記錄結(jié)果。囑患者如在3個月內(nèi)出現(xiàn)癥狀時及時就診獲得即刻心電圖。如3個月后心電圖提示竇性心律則記為未復發(fā)，3個月內(nèi)如出現(xiàn)1次癥狀，心電圖提示為房顫則記為復發(fā)。部分復診不便的患者囑其于當?shù)蒯t(yī)院就診并電話隨訪其心電圖結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學處理 收集數(shù)據(jù)并采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件包進行分析。計量資料用均數(shù)±標準差(x±s)表示，計數(shù)資料采用率表示；單因素分析應用t檢驗和χ2檢驗，針對可能引起房顫消融術(shù)后復發(fā)的情況，運用logistic回歸分析其中對預測有指導作用的因素。同時測定二尖瓣L峰預測房顫復發(fā)的靈敏度和特異性。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者超聲心動圖主要測量值比較 超聲心動圖提示2組患者室間隔部二尖瓣環(huán)運動速度(E′)以及二尖瓣血流速度/室間隔部二尖瓣環(huán)運動速度(E/E′)比值差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。而2組患者的左房大小、左室心功能、肺動脈壓力、左心耳排空及充盈的峰值流速差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者超聲心動圖主要測量值比較(x±s)

注：A組為無L峰組，B組為有L峰組，LVEF為左心室射血分數(shù)，LAA為左心耳

2.2 2組患者消融術(shù)后3個月復發(fā)情況比較 術(shù)后3個月隨訪發(fā)現(xiàn)二尖瓣血流頻譜無L峰的患者70例，復發(fā)13例，復發(fā)率為18.5%；有二尖瓣血流頻譜L峰的患者56例，復發(fā)31例，復發(fā)率55.3%。通過四格表χ2檢驗比較后得出2組患者在導管消融術(shù)后3個月的復發(fā)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，見表3。二尖瓣血流L峰在預測房顫導管消融術(shù)后的敏感性為55.3%，特異性為81.4%，準確性為69.8%，陽性預測值為70.5%，陰性預測值為69.5%。

表3 2組患者消融術(shù)后3個月的復發(fā)情況(例)

注：A組為無L峰組，B組為有L峰組

2.3 消融術(shù)后3個月復發(fā)的獨立預測因子 在所有術(shù)后恢復竇性心律的患者中，選擇了部分在既往研究中被發(fā)現(xiàn)可以作為房顫消融術(shù)后復發(fā)的預測因子，包括2組患者的性別、年齡、心律、BMI指數(shù)、慢性病的例數(shù)、房顫持續(xù)時間、超聲心動圖測量的左房內(nèi)徑、LVEF及E/E′值，與L峰進行單因素回歸分析以確定房顫導管消融術(shù)后復發(fā)的顯著預測因子。在Univariate分析中，發(fā)現(xiàn)L峰是觀察房顫導管消融術(shù)后復發(fā)的獨立預測因子(P=0.004)。見表4。

表4 Univariate分析導管消融術(shù)后3個月房顫復發(fā)預測因子

注：BMI為體質(zhì)量指數(shù)

3 討論

2組患者顯著的差異首先體現(xiàn)在心率，有L峰組的患者心率[(77.29±14.44)次/min]顯著低于無L峰組的患者[(99.49±13.27)次/min]。這一發(fā)現(xiàn)與Agricola等[3]的研究類似，考慮其原因一部分為 L峰出現(xiàn)是較慢的心率使心臟舒張時間延長令L波更為明顯，同時在超聲心動圖上，更長的舒張期更容易測及在舒張期后的L峰，因此在本研究2組患者中，心率較慢的患者其L峰檢出率更高。其次相對于無L峰組的患者，有L峰組的患者其房顫病史更長。已知L峰常見于二尖瓣口血流頻譜的舒張中期，表明延長的左室舒張時間，左室充盈壓或左房壓力的提高[4-5]，而房顫病史長的患者，血流動力學變化越嚴重，從而引起了左房壓力的增高。其產(chǎn)生的效應一方面增加了左室舒張末壓，引起了舒張功能異常，另一方面L峰出現(xiàn)在二尖瓣舒張中期，正常情況下該期內(nèi)左房血流很少進入左心室，而左房壓力增大打破了這一平衡，舒張中期出現(xiàn)的較多血液進入左室，從而使L峰更容易檢出。

有L峰組高血壓患者數(shù)(16例)少于無L峰組(33例)，差異有統(tǒng)計學意義。長期高血壓狀態(tài)，壓力負荷持續(xù)性過重導致左室弛緩改變以及順應性減退，表現(xiàn)為左室舒張充盈狀態(tài)的改變。舒張早期，房室壓差降低，使左室充盈減少；而到了舒張晚期，因左房收縮呈現(xiàn)代償性地克服壓力做功，左室舒張功能減退，左室充盈壓增高。因此高血壓對左室舒張功能的影響，與高血壓持續(xù)時間及壓力負荷程度有密切關系，高血壓呈時間越長、壓力越高的狀態(tài)，對左室舒張功能影響也就越大。2組患者數(shù)量存在差異，并未體現(xiàn)其高血壓病程長短，且2組間收縮壓、舒張壓無統(tǒng)計學差異，因此在此2組病例中是否罹患高血壓與是否出現(xiàn)二尖瓣血流頻譜L峰無明確關系。

超聲心動圖結(jié)果顯示2組患者的左房均較正常增大，符合房顫患者左房壓力增高，腔室增大的特點。肺動脈壓力、LVEF均在正常范圍內(nèi)，且2組無差異。TEE示左心耳排空、充盈速度正常，表示左心耳內(nèi)血流無淤滯現(xiàn)象。2組患者主要有顯著差異的是E/E′值與E′峰的流速。

在討論心臟舒張功能時，臨床上會想到使用簡便、快捷的超聲心動圖指標來評估心臟舒張功能。正常的左室舒張功能是在左室收縮后，左室恢復到前一個舒張末期容量和壓力的能力。一個重要的估測左室舒張功能的指標即是左室舒張末壓，有學者指出左室舒張末壓的重要性不亞于臨床心力衰竭患者較多使用的心導管檢查測得的肺毛細血管楔壓。超聲心動圖具有無創(chuàng)、簡易、無并發(fā)癥的特點。有文章對二尖瓣血流頻譜各項指標研究后發(fā)現(xiàn)，舒張早期二尖瓣血流速度與室間隔部二尖瓣環(huán)運動速度(E/E′)與LVEDP呈正相關且相關達到0.623，優(yōu)于左室側(cè)壁二尖瓣環(huán)動速度[6]，且其簡便易于獲得，同時不依賴于收縮功能狀態(tài)，尤其在房顫患者中多見的二尖瓣口血流信號融合情況下測量依然準確，因此本研究中選擇E/E′值作為判斷左室舒張功能的標準，其比值小于8提示左室舒張末期壓力正常或較低，提示左室舒張功能正常，大于15提示左室充盈壓升高，提示左室舒張功能減退。本研究中2組患者之間E/E′值差異有統(tǒng)計學意義，有L峰組高于無L峰組，表示前者的左室舒張末壓高于后者，這一點與L峰所得出的情況相符也符合有L峰組患者病程長，心室舒張功能更容易受損的特變。但是E/E′峰在比值介于8與15之間則無法確切反映左室舒張末壓的高低，即對舒張功能無法做出明確判斷，需結(jié)合其他檢查或臨床證據(jù)來對心臟舒張功能進行評估。而本研究中2組的比值均在此區(qū)間內(nèi)，僅可反應患者的心室舒張功能有減退的可能，需要其他指標進行補充。

既往研究中提出心室功能是影響心房功能的重要因素之一，房顫的發(fā)展與心室舒張和左室舒張壓密切相關[4]，二尖瓣口血流頻譜L峰代表了房室的協(xié)同作用，因此本研究中最終發(fā)現(xiàn)二尖瓣口血流頻譜L峰在單因素回歸分析中有顯著差異，也是房顫導管消融術(shù)后3個月復發(fā)的重要預測因子。

本研究存在一些局限性與不足，首先本研究入選的患者數(shù)量相對較少，對房顫患者導管消融術(shù)后3個月復發(fā)情況的評估可能有差異，需要適當擴大樣本量。其次本研究中對現(xiàn)有評價左室舒張功能的指標僅采用了最為常用、便捷、較為準確的E/E′值，隨著超聲心動圖發(fā)展，斑點追蹤以及三維超聲心動圖有更多的指標可對左室舒張功能進行評價，因此缺少了L峰與最新超聲心動圖指標的比較，在后續(xù)研究中應該有這些超聲心動圖新技術(shù)來加以考量。最后本研究僅隨訪了房顫導管消融術(shù)后3個月患者的復發(fā)情況，雖有部分研究表明3個月的復發(fā)對晚期復發(fā)有預測作用，但是晚期復發(fā)是影響患者生活更重要的因素，本研究對其缺少更深入的探討，在將來可能進行的研究中應將晚期復發(fā)也納入研究指標中。

因此，二尖瓣口血流頻譜L峰可作為房顫導管消融術(shù)后3個月復發(fā)的預測因子，但是需要做長期且更多患者入選的隨訪研究確定其與術(shù)后晚期復發(fā)的關系。二尖瓣口血流頻譜L峰與最常用來評估心臟舒張功能的E/E′值有很好的兼容性且能更好地反映左室舒張末壓力。

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(本文編輯：彭潤松)

Value of mitral L-wave in the prediction of atrial fibrillation after catheter ablation

XieXiaoyi,WuWeihua,MaLan,GuoLina,GongXia

(EchocardiographyDepartmentofShanghaiThoracicHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200030,China)

Objective To find out the value of L-wave in mitral valve blood flow diagram in the prediction of early atrial fibrillation (AF) recurrence through medical follow-up on the recurrence of AF, 3 months after catheter ablation.Methods One hundred and fifty-two patients with persistent AF who sought medical care and

catheter ablation in our hospital from July 2015 to December 2016 were selected as research subjects. Following screening, 126 patients (71 male and 55 female) with an age of (34-75 years old) and average age of (57.1±9.0)were included in the study. The patients were divided into 2 groups (group A and group B) by depending upon whether or not they had L-wave in the mitral valve blood flow diagram by echocardiography before ablation. Recurrence of AF was tracked by the way of medical follow-ups 3 months after catheter ablation.Results There were 70 patients (40 male, 30 female) in group A that did not have L-wave in the mitral valve blood flow diagram, while in group B there were 56 patients (31 male, 25 female) that displayed L-wave in the diagram. The patients in group A had higher mean heart rate, shorter duration of AF and more cases of hypertension, as compared with the patients in group B, with statistical significance (P<0.01,P<0.01,P<0.05). Medical follow-ups indicated that 13 patients in group A had AF recurrence, accounting for 18.6%, while 31 patients in group B had AF recurrence, accounting for 55.4%. There was statistical significance in recurrence rate, when comparisons were made between the 2 groups(P<0.01). Univariate analysis of L-wave and other possible influential factors showed that L-wave might be an indicator of important value for the prediction of AF recurrence after catheter ablation(P<0.01).Conclusion L-wave in the mitral valve blood flow diagram might be an important indicator for the prediction of AF recurrence, 3 months after catheter ablation.

Artial fibrillation; Catheter ablation; Recurrence; Echocardiography

200030 上海，上海交通大學附屬上海市胸科醫(yī)院超聲科

R541

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.04.017

2017-05-28)