李良芳 歐海寧 秦曦 侯玲英 張燕妮

老年人腦卒中肢體痙攣的肉毒毒素治療對策

李良芳 歐海寧 秦曦 侯玲英 張燕妮

歐海寧 教授

痙攣是上運動神經(jīng)元損傷導致的一種慢性運動障礙,是以速度依賴性的牽張反射增強為特征的肌肉張力增加,伴有腱反射活躍。這種腱反射活躍是由于牽張反射的過度興奮所致,肌張力的明顯增高可導致多種并發(fā)癥,短期痙攣會導致肌肉功能障礙、攣縮疼痛,痙攣時間久還會造成皮膚損傷、靜脈血栓或靜脈炎等,痙攣肢體因長期活動受限還會出現(xiàn)骨質疏松。由于選擇性運動控制的喪失,病人可出現(xiàn)行走障礙和轉移困難,異常姿勢和平衡障礙,日常生活活動受限,個人衛(wèi)生差,并給病人自己、家人或護理工作帶來諸多的不便,嚴重影響病人的身心健康。目前對痙攣的干預多采用跨學科、多專業(yè)的方法聯(lián)合應用。正確的位置擺放、運動訓練、肢體拉伸、夾板療法和減輕疼痛等物理治療都是針對痙攣的基本管理。大量證據(jù)表明肉毒毒素注射是現(xiàn)代用于治療肌痙攣的有效方法[1]。

肉毒毒素是肉毒梭狀芽孢桿菌在生長繁殖過程中產(chǎn)生的一種細菌外毒素。肉毒梭狀芽孢桿菌是一種厭氧菌,與產(chǎn)生破傷風毒素的細菌屬同一科。根據(jù)毒素抗原不同,分為A、B、C、D、E、F、G等7個抗原型,其中A型毒力最強、應用范圍最廣[2]。肉毒毒素通過抑制神經(jīng)末梢突觸前膜內乙酰膽堿的釋放而阻滯神經(jīng)肌肉接頭處神經(jīng)沖動的傳遞。肉毒毒素進入神經(jīng)末梢后,裂解SNARE蛋白復合體。肉毒毒素影響肌梭內肌纖維和梭外纖維從而改變異常的感覺并通過Ia纖維輸入到中樞神經(jīng)系統(tǒng)。自1989年以來,A型肉毒毒素已被證明能有效地降低卒中后痙攣狀態(tài)，減少并發(fā)癥的發(fā)病率,并獲得美國FDA的批準和歐洲監(jiān)管機構的指示[3],相對于替扎尼定這類全身抗痙攣藥物治療來說,有大量研究表明肉毒素注射治療能明顯改善卒中病人運動功能評估量表(MAS)評分,而且安全、不良反應小[4-5]。

據(jù)統(tǒng)計,全世界有超過1200萬的痙攣病人[6]。臨床上痙攣多見于腦卒中、脊髓損失、脊髓病變和多發(fā)性硬化,肢體和關節(jié)長期制動時關節(jié)囊和韌帶的彈性纖維成分處于縮短狀態(tài),導致關節(jié)周圍肌肉、肌腱攣縮,產(chǎn)生和肌肉痙攣相同的癥狀。肌痙攣作為卒中后病人最常見的后遺癥之一，發(fā)生率在60%以上[7],而且有39%的病人在中風后的第1年出現(xiàn)痙攣[8]。腦卒中的病人中有75%是老年人(>60歲),25%是年輕卒中病人(<60歲)。老年人由于生理狀態(tài)和痙攣病理狀態(tài)的不同,肉毒毒素治療策略的選擇會有所不同。

1 老年人上肢痙攣的特點和處理策略

上肢痙攣是腦卒中后上運動神經(jīng)元性癱瘓常見癥狀之一,上肢的痙攣會導致主動活動減少,功能損傷,肢體疼痛等癥狀,肉毒毒素注射治療是上肢痙攣治療選擇之一[9]。長期臥床的老年人肩關節(jié)內收肌群、指屈肌群的痙攣和攣縮,造成肩關節(jié)內收,手指成爪型畸形。這種情況下的痙攣不但功能難以恢復,而且伴有肢體的疼痛,攣縮的肢體對康復清潔護理造成很大的困難。因此我們在進行肉毒毒素注射治療時,應更多關注于痙攣緩解后局部的清潔衛(wèi)生、肢體疼痛的緩解。腦卒中后痙攣程度的發(fā)展與發(fā)生概率與年齡大小無統(tǒng)計學關聯(lián),也沒有相關研究能夠證明老年人卒中后肢體痙攣肉毒毒素注射治療效果比年輕人差,所以肉毒毒素注射治療上肢痙攣對于年輕和老年肢體痙攣病人都是選擇之一。Gracies等[10]進行的雙盲隨機對照試驗招募了243名志愿者行肉毒毒素注射治療,注射的肌肉包括肘曲肌、腕屈肌、指屈肌,觀察指標為治療前后的MAS評分、醫(yī)生整體效果評估(PGA)、殘疾評定量表評分(DAS),結果提示肉毒毒素治療前后上肢肌肉的MAS評分明顯改善,治療效果持續(xù)12周左右,而且治療組的PGA改善較對照組明顯,雖然文章發(fā)現(xiàn)治療組與對照組的DAS評分差異并無統(tǒng)計學意義,對于肉毒毒素治療能否改善肢體功能活動目前尚無統(tǒng)一結論[11],但上肢痙攣的肉毒毒素治療在一定的程度上能改善護理的負擔[12],有助于改善步行能力和改善軀干行走姿勢[13]。Picelli等[14]研究對比徒手牽拉、電刺激定位、超聲定位三種肉毒毒素注射定位方式治療效果,結果提示電刺激定位和超聲定位Tardieu量表和MAS量表評分均高于徒手牽拉定位注射,超聲定位注射和電刺激定位注射比徒手牽拉注射治療效果更加明顯,這一結論也被大多數(shù)研究所證實[15],因此選擇電刺激定位或超聲定位注射能提高肉毒毒素的治療作用。

2 老年人下肢痙攣的特點和處理策略

腦卒中下肢痙攣引起的功能障礙比上肢更加明顯,因為下肢輕微的痙攣也會明顯影響病人的步幅、步態(tài)及平衡[16]。步行能力不但可以反映腦卒中后病情的嚴重程度,更是與日常生活能力和生活質量密切相關,因而恢復步行的平衡穩(wěn)定性成為腦卒中后康復的重要目的。Santamato等[17]進行的一項前瞻性非盲試驗提示肉毒毒素治療踝跖屈肌痙攣狀態(tài)有效,研究試驗中的71名卒中幸存者接受肉毒毒素注射,注射的肌肉包括比目魚肌、腓腸肌內側和外側頭,病人趾屈肌群痙攣程度有顯著的降低,踝關節(jié)被動背屈角度在注射后的30 d內逐漸增加,且痙攣的緩解狀態(tài)持續(xù)了90 d。大部分研究表明,無論是青年卒中還是老年卒中病人,肉毒毒素注射治療下肢肌肉痙攣如小腿三頭肌、跖長屈肌、脛骨后肌都能改善踝內翻或馬蹄足,增加踝背屈的角度,改善運動功能[18]。Pittock等[19]進行的一項多中心、雙盲隨機對照試驗發(fā)現(xiàn),肉毒毒素注射治療小腿痙攣不但能改善病人的MAS評分,肢體疼痛和行走需要的輔助也有所下降,2 min步行距離和步速都有顯著的提高。老年人和年輕人的趾屈肌群生理表現(xiàn)有所不同。Winter等[20]通過對比15名老年人和12名年輕人的步態(tài)特征發(fā)現(xiàn)老年人在步行過程中步幅減少,雙腿支撐相時間增加,老年人的跖屈肌群力量在步行中明顯比年輕人減弱,提示老年人步幅的減少和雙腿支撐時間增加是由于跖屈肌力的減弱造成的,而且老年人踝背屈和趾屈肌群肌力都會隨著年齡增長而減弱[21-22],Anderson等[23]的研究也提示了這一點,由于踝跖屈力量在步行中的減弱,導致在老年人步行中臀部力量[24]進行了部分的代償,所以臀伸肌的力量在老年人步行能力代償中起到重要的作用,肉毒毒素注射結合髖部肌肉的力量訓練更加有利于痙攣減輕、肌力和功能目標提高[25]。

腦卒中病人中股四頭肌是最常見痙攣肌肉之一,對于卒中病人,膝伸肌肌肉的痙攣有利于支撐身體的站立,在步態(tài)周期的站立期中起重要的作用,但痙攣的股四頭肌在步態(tài)行走的擺動期卻干擾膝蓋的彎曲[26],造成膝過伸,所以在這種情況下,肉毒毒素注入股直肌或股中間肌肌肉對于減少這種損害是非常有用的[27]。Robertson等[28]和Hutin等[29]研究提示肉毒毒素注射治療痙攣的股四頭肌后能提高大腿和小腿之間的協(xié)調能力,改善步行能力,Lampire等[30]和Roche等[31]的研究也提示肉毒毒素注射治療股四頭肌能改善腦卒中病人相關的步態(tài)參數(shù),至于肉毒毒素注射治療下肢痙攣肌肉能否提高步行速度結論仍具有爭議[32]。需要注意的是老年人下肢肌力耐力的減弱導致了其生活能力指數(shù)的下降,增加了老年人跌倒的風險,老年人的生理特點及步態(tài)特征促使我們在進行痙攣的股四頭肌肉毒毒素注射治療時要慎重選擇,因為股四頭肌痙攣在一定的程度上更有利于老年人站立平衡的穩(wěn)定。

由于老年人肌力、耐力的下降,老年人在步行同等距離時消耗的能量和年輕人不同,在肢體痙攣的病人也一樣。Kafri等[33]和Danielsson等[34]的研究顯示腦卒中病人步行代謝值是同齡人步行的2倍,腦卒中后的老年人在步行中的能力消耗比年輕卒中病人多,恢復能力自然也比年輕人差,因此在肢體痙攣治療過程中我們不但要關注痙攣肌肉MAS評分的改善程度,更加要考慮到肉毒毒素注射后病人如何能最大獲益。由于老年人生活指數(shù)和運動功能在肉毒素注射后的改善較年輕卒中病人慢,所以在肉毒素注射治療后的康復過程中，老年人的綜合訓練更加要注意病人的體力問題,肉毒毒素注射后,結合功能性電刺激或運動療法等可增強肉毒毒素的影響,有助于功能活動的恢復[35]。

內收肌痙攣是腦卒中后最常見的癥狀之一,特別是在腦卒中或癡呆長期臥床的老年病人中表現(xiàn)更加明顯。髖內收肌和外展肌在老年人的跌倒風險中也起到重要的作用[25]。髖內收肌痙攣會打破髖關節(jié)周圍肌群的平衡,致身體重心不穩(wěn),常表現(xiàn)為交叉腿,嚴重影響老年人的站立和行走,髖內收肌的痙攣不但會增加老年人跌倒的風險，也會給照顧者帶來更多的困難,如會陰部位的清潔衛(wèi)生。髖內收肌痙攣的降低有利于會陰的護理[36],減少由于內收肌痙攣導致兩腿之間壓力增大而導致軟組織損傷的風險,有效改善髖外展的被動關節(jié)活動度,減少疼痛,提高了衛(wèi)生分數(shù)[37]。為達到預期的肉毒毒素注射效果,注射的肌肉必須包括髖內收長短肌、股薄肌、恥骨肌,注射后可適當保持髖外展45°,病人必須堅持每天鍛煉外展肌力,防止內收畸形復發(fā)。對于老年人髖內收肌群的肉毒毒素治療,我們在評估治療效果時,除了關注注射后能否緩解疼痛或改善主動活動外,還應評估是否改善其被動活動,減輕護理擔負。

綜上所述,老年人的肢體痙攣與年輕人相比,在上肢和下肢均有不同的生理病理特點,因此,在選擇肉毒毒素治療時,需以功能為導向,注意治療方案的選擇。

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510120廣東省廣州市,廣東省中醫(yī)院康復科(李良芳);510799廣東省廣州市,廣州醫(yī)科大學附屬第五醫(yī)院康復科(歐海寧,秦曦,侯玲英,張燕妮)

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.08.004

2017-06-15)