馮 玲,楊蓉蓉,桂希恩,曹 倩

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院艾滋病臨床指導(dǎo)培訓(xùn)中心, 湖北 武漢 430071)

·論著·

護(hù)理人員HIV職業(yè)暴露及感染HIV原因分析

馮 玲,楊蓉蓉,桂希恩,曹 倩

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院艾滋病臨床指導(dǎo)培訓(xùn)中心, 湖北 武漢 430071)

目的分析護(hù)理人員HIV職業(yè)暴露后感染情況及部分感染HIV護(hù)理人員情況，為預(yù)防護(hù)理人員發(fā)生HIV感染提供依據(jù)。方法對(duì)某院2004年1月—2015年6月發(fā)生的HIV職業(yè)暴露的護(hù)理人員，及2001年1月—2015年12月在該院住院、門診咨詢或院外會(huì)診的抗HIV陽(yáng)性的護(hù)理人員及其配偶的HIV感染情況進(jìn)行分析。結(jié)果76例護(hù)理人員HIV職業(yè)暴露進(jìn)行規(guī)范化處理及隨訪后均未發(fā)生HIV感染。13例感染HIV的護(hù)理人員中既往可能職業(yè)暴露感染3例，二十世紀(jì)九十年代輸血感染5例，性傳播感染4例(其中男護(hù)士同性性行為感染2例)，感染途徑不明1例；發(fā)生二次傳播2例；目前存活9例。感染者多得到有效治療并改為從事后勤工作。結(jié)論護(hù)理人員常發(fā)生HIV職業(yè)暴露，可能職業(yè)暴露感染均發(fā)生在未實(shí)施規(guī)范化管理的情況下，實(shí)施規(guī)范化管理可避免HIV職業(yè)暴露感染的發(fā)生。性傳播(包括男男同性性行為)已成為護(hù)理人員感染HIV的重要途徑。

護(hù)理人員; 艾滋病; 職業(yè)暴露; HIV; 感染

[Chin J Infect Control，2017，16(8)：752-756]

截至2015年12月底，全國(guó)報(bào)告現(xiàn)存活人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染者及艾滋病患者57.7萬例，死亡18.2萬例[1]。隨著HIV感染者/艾滋病患者不斷增加，工作在防治一線的護(hù)理人員發(fā)生HIV職業(yè)暴露和感染的概率也不斷加大。國(guó)外已有護(hù)理人員職業(yè)暴露感染HIV的報(bào)道[2-3]。截至2015年6月某院艾滋病臨床指導(dǎo)培訓(xùn)中心共處理76 例護(hù)理人員HIV職業(yè)暴露事件，隨訪證實(shí)均未發(fā)生HIV感染。但在臨床工作中，仍發(fā)現(xiàn)有13例護(hù)理人員感染了HIV，為此進(jìn)行了調(diào)查，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2004年1月—2015年6月發(fā)生HIV職業(yè)暴露到該院艾滋病臨床指導(dǎo)培訓(xùn)中心處理和隨訪的護(hù)理人員。2001年1月—2015年12月在該院住院、門診咨詢或院外會(huì)診的抗HIV陽(yáng)性的護(hù)理人員及其配偶。

1.2 HIV感染的確定 血清HIV抗體經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法(ELISA)初篩陽(yáng)性，且進(jìn)一步由免疫印記試驗(yàn)(Western Blot)確認(rèn)陽(yáng)性。

1.3 感染途徑的確定

1.3.1 職業(yè)暴露感染 患者及配偶均否認(rèn)有償獻(xiàn)血、受血、靜脈吸毒史及不潔性接觸史。在從事艾滋病防治工作及相關(guān)工作的過程中意外被HIV感染者或艾滋病患者的血液、體液污染了破損的皮膚或非胃腸道黏膜，或被含有HIV的血液、體液污染的針頭及其他銳器刺破皮膚，而具有被HIV感染可能性的情況。暴露發(fā)生后及時(shí)上報(bào)當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心或HIV職業(yè)暴露后預(yù)防處理機(jī)構(gòu)，按醫(yī)務(wù)人員HIV職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則規(guī)范處理，在暴露當(dāng)日及6個(gè)月內(nèi)，定期(0、4、12、24周)監(jiān)測(cè)抗HIV情況，隨訪中觀察到HIV抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，而且由專家確定HIV抗體轉(zhuǎn)陽(yáng)與暴露的時(shí)間存在相關(guān)性。

1.3.2 可能職業(yè)暴露感染 患者及配偶均否認(rèn)有償獻(xiàn)血、受血、靜脈吸毒及不潔性接觸史，在醫(yī)療或護(hù)理工作中有職業(yè)暴露史，但在暴露后未及時(shí)上報(bào)，未按規(guī)定進(jìn)行規(guī)范化處置，此后發(fā)現(xiàn)HIV陽(yáng)性，并給與聯(lián)合抗逆轉(zhuǎn)錄病毒(cARV)治療。所在單位給予職業(yè)暴露感染待遇。

1.3.3 受血感染 患者及配偶均否認(rèn)有償獻(xiàn)血、靜脈吸毒及不潔性接觸史，無HIV職業(yè)暴露史；二十世紀(jì)九十年代曾在艾滋病高發(fā)區(qū)的醫(yī)院輸入未經(jīng)HIV檢測(cè)的血液或血制品，事后調(diào)查供血者為有償獻(xiàn)血員，HIV陽(yáng)性。受血者經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院及疾病預(yù)防控制中心調(diào)查后確定為受血感染HIV。

1.3.4 性傳播感染 否認(rèn)有償獻(xiàn)血、受血、靜脈吸毒史，無HIV職業(yè)暴露史，有高危性行為或性傳播疾病史，或?yàn)镠IV感染者的配偶。

1.3.5 感染途徑不明 否認(rèn)上述所有傳播途徑的HIV感染者。

1.4 暴露級(jí)別及暴露源級(jí)別的確定 依據(jù)《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則(試行)》[4 ]。

2 結(jié)果

2.1 職業(yè)暴露情況 2004年1月—2015年6月，該中心共處理76例護(hù)理人員HIV職業(yè)暴露事件。其中女性74例，男性2例；年齡17～53歲，平均29.7歲。

2.1.1 暴露方式及暴露地點(diǎn) 針刺暴露占75.0%(57/76)，其次為破損皮膚/黏膜接觸血液/體液，占21.1%(16/76)，割傷占3.9%(3/76)。職業(yè)暴露發(fā)生地點(diǎn)為醫(yī)院或疾病預(yù)防控制中心。

2.1.2 暴露級(jí)別及暴露源級(jí)別 I級(jí)暴露16例，II級(jí)暴露59例，III級(jí)暴露1例。暴露源輕度66例，重度7例，不詳3例。

2.1.3 緊急局部處理情況 進(jìn)行過局部處理70例，占92.1%； 未處理6例，占7.9%。

2.1.4 預(yù)防用藥及隨訪結(jié)果 基本用藥74例，強(qiáng)化用藥2例。<24 h用藥55例(2 h內(nèi)17例)，24 h～內(nèi)用藥8例，48 h～內(nèi)用藥10例，≥72 h用藥3例。在暴露后第4、8、12周及6個(gè)月時(shí)進(jìn)行HIV-Ab檢測(cè)，結(jié)果均為陰性。

2.2 護(hù)理人員感染HIV情況 自2001年 1月—2015年12 月，在門診及住院或院外會(huì)診期間共診治感染HIV的護(hù)理人員13例。其中女性11例，男性2例；確診時(shí)年齡21～44歲，平均年齡29.7歲；已婚10例，未婚3例。見表1。

表1 13例HIV感染護(hù)理人員的一般資料

a)：二次傳播，傳播給丈夫；b)：二次傳播，母嬰傳播；MSM：男男同性性行為

2.2.1 感染途徑 13例HIV感染護(hù)理人員中5例為二十世紀(jì)九十年代輸注HIV污染的血液或血制品感染；性傳播感染4例，其中夫妻傳播2例，MSM感染2例；可能為職業(yè)暴露后感染3例；感染途徑不明1例。3例可能職業(yè)暴露者中1例曾在艾滋病高發(fā)區(qū)的疾病預(yù)防控制部門工作，2例曾在艾滋病高發(fā)區(qū)的血站工作，均否認(rèn)有不安全性行為，丈夫身體健康，HIV陰性。但在工作中曾多次在采血操作中發(fā)生針刺傷，由于對(duì)艾滋病的認(rèn)識(shí)不足，暴露后未追查暴露源感染狀況，只對(duì)傷口進(jìn)行簡(jiǎn)單的消毒處理或未處理，均未服用預(yù)防藥物，也未上報(bào)。1例感染時(shí)間不詳，另2例分別在最近一次暴露后的7個(gè)月和12個(gè)月后確診。

2.2.2 發(fā)現(xiàn)抗HIV陽(yáng)性時(shí)間及原因 10例因出現(xiàn)免疫缺陷的相關(guān)癥狀在診治中發(fā)現(xiàn)，1例產(chǎn)前檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，2例因有高危性行為而主動(dòng)要求檢測(cè)時(shí)發(fā)現(xiàn)。5例輸血感染均發(fā)生在我省輸血感染疫情嚴(yán)重的地區(qū)，感染時(shí)間均在1995—1998年期間。新發(fā)現(xiàn)的感染者以性傳播為主，最近的1例于2015年8月發(fā)現(xiàn)并確診。

2.2.3 二次傳播情況 2例發(fā)生家庭內(nèi)傳播，其中1例經(jīng)過性途徑傳播給配偶，1例經(jīng)母嬰傳播導(dǎo)致子女感染。

2.2.4 預(yù)后 存活9例，死亡4例。由于部分感染者所在地區(qū)2003—2004年上半年尚未開展聯(lián)合抗逆轉(zhuǎn)錄病毒(cARV)治療，3例患者在接受cARV治療前死亡。1例輸血感染HIV及HCV的患者接受cARV治療10年后死于丙型肝炎肝硬化。存活者除1例新感染者CD4為962個(gè)/μL暫未治療外，其余均接受cARV治療。

2.2.5 存活感染者工作情況 目前帶薪離崗2例，從臨床一線調(diào)至后勤崗位6例，待分配1例。

3 討論

我國(guó)尚處于艾滋病的低流行狀態(tài)，但新發(fā)現(xiàn)的HIV感染者逐年增加，每年新報(bào)告的HIV感染者已超過10萬例。cARV治療使患者生命延長(zhǎng)，但伴發(fā)肝病、心血管疾病、外科疾病、腫瘤、代謝性疾病、腎病及五官科疾病的患者增多，他們紛紛到各級(jí)醫(yī)院就診，使醫(yī)務(wù)人員面臨HIV職業(yè)暴露的危險(xiǎn)加大。因職業(yè)原因，工作在防治一線的護(hù)理人員是發(fā)生HIV職業(yè)暴露的高危人群[5-6]。該中心處理的76例護(hù)理人員HIV職業(yè)暴露事件中，針刺暴露占75.0%，其次是破損皮膚或黏膜接觸到患者的血液或體液(占21.1%)，說明實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則十分必要。92.1% 的暴露者進(jìn)行了局部處理，72.4% 的暴露者在暴露后24 h內(nèi)服用了預(yù)防藥物。隨訪觀察均未發(fā)生HIV感染，說明加強(qiáng)教育、規(guī)范化處理可基本上避免職業(yè)暴露感染的發(fā)生。

本研究的13例HIV陽(yáng)性護(hù)理人員中，3例可能是職業(yè)暴露感染，但其HIV感染發(fā)生在多年前，否認(rèn)高危性行為。在艾滋病高發(fā)區(qū)工作期間發(fā)生過針刺傷，但未做規(guī)范化處理及藥物預(yù)防。國(guó)內(nèi)外亦有類似報(bào)道[2-3, 7-8]，提示護(hù)理人員發(fā)生職業(yè)暴露感染是可能和存在的，切不可掉以輕心。

我國(guó)自2004年6月1日起開始實(shí)施《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則》，但研究[9]顯示，醫(yī)務(wù)人員防護(hù)意識(shí)薄弱，發(fā)生暴露后僅做簡(jiǎn)單的處理，既未上報(bào)，又未做藥物阻斷，知行分離，存在暴露感染HIV的風(fēng)險(xiǎn)。2013年國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)等4部門發(fā)布《職業(yè)病分類與目錄》，將醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露感染HIV納入職業(yè)病進(jìn)行管理。2015年7月印發(fā)《職業(yè)暴露感染艾滋病病毒處理程序規(guī)定》的通知[10]，對(duì)職業(yè)暴露感染HIV的認(rèn)定做出了明確規(guī)定，要求各級(jí)醫(yī)院完善職業(yè)暴露相關(guān)的流程和報(bào)告系統(tǒng)，同時(shí)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)一步普及和更新職業(yè)暴露的有關(guān)知識(shí)，增強(qiáng)預(yù)防HIV職業(yè)暴露的意識(shí)，規(guī)范化處置職業(yè)暴露，及時(shí)主動(dòng)上報(bào)職業(yè)暴露事件，維護(hù)自身的權(quán)益。

本研究中的13例HIV感染的護(hù)理人員HIV感染多與其職業(yè)暴露無直接關(guān)系。主要傳播途徑是性傳播及不安全輸血，其中2例還將HIV傳播給配偶或子女，說明有些護(hù)理人員缺乏艾滋病防控的相關(guān)知識(shí)，未能保護(hù)好自己和親人的健康，值得大家從中吸取教訓(xùn)。有償供血和輸血及血制品傳播是二十世紀(jì)九十年代我國(guó)某些地區(qū)艾滋病傳播的重要途徑。由于對(duì)輸血傳播HIV認(rèn)識(shí)不足，有些護(hù)理人員也因輸血受到感染。但隨著對(duì)血站管理的加強(qiáng)及《獻(xiàn)血法》的頒布實(shí)施，上述途徑的感染已得到有效控制。性傳播是我國(guó)現(xiàn)階段HIV的主要傳播途徑。90%以上新發(fā)現(xiàn)的HIV感染者為性傳播所致[1 ]。本文4例為性傳播感染，提示HIV性傳播已波及醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員預(yù)防性病包括AIDS的教育。我國(guó)HIV感染在MSM人群中不斷增高，大學(xué)生感染者大多數(shù)為MSM。本文性傳播HIV感染者中2例為MSM。陳舸等[11]對(duì)包括護(hù)理專業(yè)在內(nèi)的高校醫(yī)學(xué)生的調(diào)查顯示，不少高校學(xué)生有同性性行為。隨著男性護(hù)理人員的增加，因MSM而感染HIV的護(hù)理人員也可能增加，應(yīng)引起重視。本研究的13例HIV感染/艾滋病患者中，未接受cARV治療者大多死亡。接受cARV治療的9例患者中，1例死于丙型肝炎肝硬化，其余8例均存活且生活質(zhì)量良好，顯示cARV可延長(zhǎng)患者生命，提高生活質(zhì)量。

目前對(duì)HIV感染的醫(yī)務(wù)人員是否能從事臨床一線工作各國(guó)觀點(diǎn)不一[12-14]，比較普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為HIV感染的醫(yī)務(wù)人員可以從事不具備有潛在感染危險(xiǎn)或非侵入性操作的工作[15]。鄔娜等[16]對(duì)北京三甲醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)感染HIV的醫(yī)務(wù)人員的態(tài)度調(diào)查顯示68.4% 的人持有上述觀點(diǎn)。隨著艾滋病在全球范圍內(nèi)擴(kuò)散和蔓延，醫(yī)務(wù)人員接觸HIV感染/艾滋病患者的機(jī)會(huì)也日趨增多。本調(diào)查無法全面反映我國(guó)護(hù)理人員HIV感染的狀況，但證明我國(guó)護(hù)理人員中確實(shí)存在HIV感染者。但是否應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員中廣泛進(jìn)行HIV抗體檢測(cè)，以及對(duì)HIV感染的醫(yī)務(wù)人員的從業(yè)規(guī)范進(jìn)行相關(guān)規(guī)定還需進(jìn)一步研究。我省對(duì)HIV感染的護(hù)理人員均給予了關(guān)懷和幫助，尊重他們繼續(xù)工作的合法權(quán)利。根據(jù)感染者的意愿，9例存活者中2例可能職業(yè)暴露感染者帶薪離崗，6例到后勤崗位繼續(xù)工作，1例待分配。

綜上所述，護(hù)理人員存在職業(yè)暴露感染HIV的可能，但加強(qiáng)教育、實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及暴露后進(jìn)行規(guī)范化處置可基本上避免暴露后感染的發(fā)生。護(hù)理人員作為社會(huì)成員，職業(yè)暴露并非HIV感染的唯一途徑，同樣有其他感染途徑的存在。性傳播作為目前我國(guó)艾滋病的主要傳播途徑，在護(hù)理人員中的感染也應(yīng)值得關(guān)注，除應(yīng)加強(qiáng)職業(yè)安全防護(hù)及艾滋病防治相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)外，還應(yīng)在年輕的護(hù)理人員中加強(qiáng)性教育。

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(本文編輯：文細(xì)毛)

OccupationalexposuretoHIVandcausesofHIVinfectionamongnursingstaff

FENGLing,YANGRong-rong,GUIXi-en,CAOQian

(AIDSClinicGuidanceCenter，ZhongnanHospitalofWuhanUniversty,Wuhan430071,China)

ObjectiveTo analyze the infection among nursing staff after occupational exposure to human immunodeficiency virus (HIV) and status of HIV-infected nursing staff, provide basis for prevention of HIV infection among nursing staff.MethodsNurses who sustained HIV occupational exposure in a hospital between January 2004 and June 2015, nurses with positive anti-HIV and admitted to this hospital, consulted in outpatient department, as well as consulted outside this hospital between January 2001 and December 2015 were and analyzed, HIV infection status among nurse’s mate was also analyzed.Results76 nurses who sustained HIV occupational exposure didn’t infect with HIV after

standard treatment and follow-up. Among 13 nurses infected with HIV, 3 might be with occupational exposure infection previously, 5 were with blood transfusion-related infection in the 1990s, 4 were with sexually transmitted infection (including 2 male nurses who had sex with man, MSM), 1 case with infection of unknown transmission route; secondary transmission occurred in 2 cases; 9 nurses are still alive. The infected nurses have received effective antiretroviral treatment and then work at the logistic or administrative department.ConclusionNurses often suffer from occupational exposure to HIV, occupational exposure infection may occur in the absence of the implementation of standardized management, implementation of standardized management is essential to avoid the occupational exposure of HIV. Sexual transmission (including MSM) has become an important transmission route for HIV infection among nurses.

nurse； acquired immunodeficiency syndrome; occupational exposure； human immunodeficiency virus; infection

2016-06-16

馮玲(1969-)，女(漢族)，湖北省武漢市人，主管護(hù)師，主要從事感染性疾病護(hù)理研究。

桂希恩 E-mail:znact@126.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.08.015

R136 R512.91

A

1671-9638(2017)08-0752-05