黃微

移動醫(yī)療發(fā)展迅速

所謂“移動醫(yī)療”，業(yè)內(nèi)常用的定義是：通過使用移動通信技術(shù)——例如PDA（個人數(shù)據(jù)助理）設(shè)備、移動電話和衛(wèi)星通信來提供醫(yī)療服務(wù)和信息。具體到移動互聯(lián)網(wǎng)領(lǐng)域，則以基于移動終端系統(tǒng)的醫(yī)療健康類APP應(yīng)用為主。

移動醫(yī)療，改變了過去人們只能前往醫(yī)院看病的傳統(tǒng)方式。無論在家里還是在路上，人們都能夠隨時聽取醫(yī)生的建議，或者獲得各種與健康相關(guān)的信息。移動醫(yī)療正成為整個移動通信產(chǎn)業(yè)的熱點。

通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)將醫(yī)生和患者連接，移動醫(yī)療APP使患者可以跨越時空的限制，自由選擇合適的醫(yī)生實現(xiàn)實時問診。它們在人們的日常生活中扮演了飲食專家、健康教練和專屬醫(yī)生等諸多角色，一方面有利于用戶對自身健康狀況及時了解，另一方面也有利于減輕醫(yī)院、藥店、保健所等醫(yī)療場所的工作負(fù)荷，進而可以在醫(yī)患的“交互作用”下，有效緩解“看病難、取藥難”的問題。

一邊是患者旺盛的醫(yī)療需求，一邊則是躍躍欲試的創(chuàng)業(yè)項目。近年來，在北上廣深的寫字樓里，誕生了眾多瞄準(zhǔn)個人健康管理的移動醫(yī)療公司。

移動醫(yī)療可以帶來很多便利。比如，某醫(yī)院要管理3000位糖尿病病人，患者每天都需要測量血糖濃度。這么多病人不能天天往醫(yī)院跑，于是，有人想到開發(fā)一款智能血糖儀，患者在家中將血滴到試劑上，由血糖儀的芯片讀出數(shù)值，并由血糖儀通過無線或藍牙與手機配套的APP進行傳輸。

這些數(shù)值隨時傳回醫(yī)院后臺的云端服務(wù)器，醫(yī)生在后臺就可以看到每位患者的生理狀況，并及時進行干預(yù)。這便是慢性病管理領(lǐng)域一直所倡導(dǎo)的健康管理業(yè)務(wù)。隨著行業(yè)的熱度上升，各類移動醫(yī)療APP如雨后春筍般冒了出來。據(jù)不完全統(tǒng)計，我國醫(yī)療健康互聯(lián)網(wǎng)公司多達1100多家。

美國IT咨詢公司 Gartner預(yù)測，到2016年，全球醫(yī)療APP的下載量將超過 10億次。人手一部智能手機的時代，使“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”成為近百億元的潛在市場，吸引著各方資本進入。目前國內(nèi)從事醫(yī)療APP 開發(fā)的企業(yè)超過500家，從業(yè)人員上萬，國內(nèi)可下載的醫(yī)療健康類APP有2000多款。

最近，第三方機構(gòu)發(fā)布了《中國移動問診白皮書（2017）》。這份白皮書稱，移動互聯(lián)網(wǎng)的出現(xiàn)為醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈的優(yōu)化提供了技術(shù)土壤，在國家醫(yī)改背景下，移動醫(yī)療迅速發(fā)展。在不少業(yè)內(nèi)人士看來，移動醫(yī)療可以彌補醫(yī)療資源分布不均的缺憾，利于解決看病難、看病貴等問題。

新規(guī)利空互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院

5月，一份國家衛(wèi)計委辦公廳發(fā)放的《關(guān)于征求互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法和關(guān)于推進互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的意見（征求意見稿）》（下稱《意見》）在網(wǎng)絡(luò)流傳，文件從互聯(lián)網(wǎng)診療活動準(zhǔn)入的要求、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)規(guī)則、互聯(lián)網(wǎng)診療活動監(jiān)管以及相關(guān)法律責(zé)任明細4個方面，提出了具體的要求。

概括而言，新規(guī)或?qū)⒃黾俞t(yī)生網(wǎng)上問診門檻，同時收緊線上診療范圍，這將對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)產(chǎn)生重大影響。

有從業(yè)人士評價，衛(wèi)計委這份文件，會讓一部分互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)先哭起來。

讓行業(yè)感到不安的主要原因，來自《意見》中一些條款，如果文件正式出臺，互聯(lián)網(wǎng)診療活動將變成以醫(yī)療機構(gòu)為核心的互聯(lián)網(wǎng)+的組織方式，大幅縮減各互聯(lián)網(wǎng)平臺的醫(yī)生源。

目前在線問診是許多互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療創(chuàng)業(yè)公司的主營業(yè)務(wù)，而在新規(guī)下，大部分在線問診業(yè)務(wù)將因違規(guī)而被關(guān)閉。因此，文件是否會成真，對部分互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)而言，等同于一個生死問題

面對種種疑問，近日，國家衛(wèi)計委相關(guān)工作人員回應(yīng)稱，“這個文件目前還沒有公開發(fā)布，只是征求意見稿，以后肯定會有變化?！闭淞⑴墓煞莨径麻L涂宏鋼認(rèn)為，基于目前流傳的文件內(nèi)容，這些政策整體來說對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院偏利空?！兑庖姟诽Ц吡嘶ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院的門檻，限定了業(yè)務(wù)范圍，同時增加了成本，降低了效率，會對行業(yè)內(nèi)的醫(yī)患端平臺有比較大的影響。

《意見》第四、第七條表明，一定要有符合標(biāo)準(zhǔn)的線下機構(gòu)，才可以開展互聯(lián)網(wǎng)診療、遠程會診或者是慢病管理。

第十四條規(guī)定“不準(zhǔn)接待初診患者”，將把很大一塊市場需求抑制住。最重要的是，《意見》第二十三條要求，醫(yī)務(wù)人員開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動不但需要執(zhí)業(yè)資質(zhì)，還需要執(zhí)業(yè)注冊單位的同意。這將大幅縮減各互聯(lián)網(wǎng)平臺的醫(yī)生源，從供給側(cè)提升組織難度。

對于春雨醫(yī)生、好大夫、平安好醫(yī)生等目前市場主流的移動醫(yī)療創(chuàng)業(yè)公司而言，文件帶來的利空效應(yīng)是顯而易見的。不止于此，在涂宏鋼看來，《意見》等同于對中小移動醫(yī)療公司發(fā)出了死亡通知單。

“該文件出臺后，會大幅度提升企業(yè)運營成本，縮減效率，減少醫(yī)生源，降低患者流量，在規(guī)模未達到業(yè)務(wù)和收支平衡的時候，這批公司基本上沒有發(fā)展希望了?！?/p>

由于醫(yī)療領(lǐng)域所涉人群廣泛，國內(nèi)醫(yī)療資源目前仍以國有為主，基于種種原因，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的創(chuàng)業(yè)者們大多選擇以現(xiàn)有醫(yī)療體系為基礎(chǔ)，利用互聯(lián)網(wǎng)手段進行信息的梳理和整合，以降低服務(wù)門檻，而監(jiān)管政策是這個創(chuàng)業(yè)渠道的重要變量。此次尚未定案的《意見》，并非互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)遇到的第一份監(jiān)管文件。2016年2月，北京市衛(wèi)計委推出打擊“號販子”的8條措施，其中，“統(tǒng)一號源管理，取消醫(yī)生個人手工加號條，利用醫(yī)院信息系統(tǒng)嚴(yán)格加號管理”，便對以網(wǎng)絡(luò)預(yù)約掛號為主要運營模式的移動醫(yī)療公司產(chǎn)生巨大沖擊。

目前，移動醫(yī)療領(lǐng)域的主要模式有慢病管理、醫(yī)療O2O、掛號服務(wù)、診后管理、在線問診以及大數(shù)據(jù)等。這些不同的模式，實質(zhì)上都是圍繞醫(yī)療做信息化擴展，而要實現(xiàn)真正的移動醫(yī)療，核心是醫(yī)療信息的開放與互通，比如智能硬件數(shù)據(jù)與患者就醫(yī)數(shù)據(jù)結(jié)合，進行慢病管理、輔助醫(yī)生診斷等。更為實際的問題是，移動醫(yī)療公司期望通過消除信息不對稱、增加醫(yī)療資源供給等方式，解決看病難問題，根本上仍需仰賴現(xiàn)有醫(yī)療體系。盡管監(jiān)管層已在推動分級診療、醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)等措施，但這些嘗試進展緩慢，而且政策上的變化也加大了移動醫(yī)療行業(yè)的不確定性。endprint

幾大突出風(fēng)險

作為一種新型模式和工具，移動醫(yī)療APP在改變傳統(tǒng)就診和保健方式的同時，已逐步形成一條新的產(chǎn)業(yè)鏈，鏈條上的各個環(huán)節(jié)都將產(chǎn)生重大機遇。但移動醫(yī)療也面臨幾大風(fēng)險。

春雨醫(yī)生創(chuàng)始人張銳曾對媒體表示，移動醫(yī)療創(chuàng)業(yè)者應(yīng)當(dāng)注意四大風(fēng)險。首先，政策的限制因素。目前中國尚未承認(rèn)電子處方的法律效力。其次，醫(yī)療資源的短缺。移動醫(yī)療最大的矛盾是缺乏優(yōu)質(zhì)醫(yī)生。目前好的醫(yī)生多集中在大城市的少數(shù)大醫(yī)院中，他們根本沒時間開展移動醫(yī)療。只有盤活醫(yī)生資源，移動醫(yī)療才能發(fā)揮真正的作用。第三，移動醫(yī)療規(guī)則應(yīng)由誰來制定，數(shù)據(jù)安全問題如何保障。第四，消費者觀念轉(zhuǎn)變問題。由于習(xí)慣了互聯(lián)網(wǎng)免費模式，網(wǎng)上醫(yī)生的技術(shù)價值難以得到社會的認(rèn)可。

曾在某移動醫(yī)療平臺工作過的資深從業(yè)者黃先生認(rèn)為，現(xiàn)在移動醫(yī)療比較大的風(fēng)險主要來自三個方面：首先是患者與醫(yī)師跨過平臺私下聯(lián)系。例如第一次通過平臺找到某位醫(yī)生進行了玻尿酸注射，感覺效果還不錯，患者下次很可能直接找醫(yī)生進行治療，省去了平臺的中介費。其次，是移動醫(yī)療手段被“濫用”“錯用”。他舉了個例子：許多咽喉有問題的患者把自己的檢查報告及高清照片傳到平臺，希望能得到專家的診斷。但是聲帶的問題往往非常復(fù)雜，很多時候需要醫(yī)生看到患者聲帶運動的實際情況，才能給出準(zhǔn)確診斷。單純的“拍圖問醫(yī)生”，給醫(yī)生帶來了極大的誤診風(fēng)險，醫(yī)生把病說大了會被認(rèn)為是小題大做，把病說小了會被看成是誤診。第三，患者信息的泄露問題。“現(xiàn)在醫(yī)療行業(yè)也存在著‘黑市，尤其是移動醫(yī)療領(lǐng)域，專職倒賣客戶信息的大有人在，也有黑客專門攻擊醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)竊取信息?！?/p>

如何保證數(shù)據(jù)安全

移動醫(yī)療信息一經(jīng)產(chǎn)生，便蘊含著各種與之相關(guān)的權(quán)利，這是個法律問題。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療涉及大量的電子數(shù)據(jù)，包括用戶的賬號信息以及個人健康信息。一方面，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)要加強數(shù)據(jù)安全建設(shè)，防止用戶的電子數(shù)據(jù)遭到竊取和濫用。另一方面，企業(yè)自身也要嚴(yán)格遵守互聯(lián)網(wǎng)信息保護和隱私保護方面的法律法規(guī)，并通過合同方式，明確界定能夠使用這些電子數(shù)據(jù)的范圍和程度，合理合法使用數(shù)據(jù)。

由于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的主要操作都是在網(wǎng)絡(luò)上進行的，因而在產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的時候，包括電子病歷、電子處方、醫(yī)療指導(dǎo)記錄、銷售記錄等電子證據(jù)尤為重要。為確保這些證據(jù)的有效性，就必須在電子證據(jù)的保存上形成規(guī)范，保證電子證據(jù)的原始性、時效性和準(zhǔn)確性。

移動醫(yī)療APP所帶來的糾紛大致分為兩類：APP應(yīng)用帶來的信息安全糾紛及醫(yī)療糾紛。就前者而言，有專家指出，APP泄密背后存在一條利益鏈，為了賺取應(yīng)用內(nèi)置的廣告費用，有軟件開發(fā)商與一些移動廣告平臺簽署協(xié)議，在應(yīng)用中內(nèi)置廣告代碼，讓廣告商利用應(yīng)用安裝時獲得的權(quán)限，大量讀取用戶信息。

5月17日，廣州市越秀區(qū)人民法院開庭審理了一起侵犯個人信息案件，該案件中，包括“杏仁醫(yī)生”前員工武某在內(nèi)的三名犯罪嫌疑人，為“發(fā)信息推介借貸業(yè)務(wù)”，通過黑客手段圖謀竊取“杏仁醫(yī)生”數(shù)據(jù)庫中約35萬名醫(yī)生的個人信息。

慶幸的是，“杏仁醫(yī)生”的權(quán)限設(shè)置和數(shù)據(jù)安全系統(tǒng)及時告警，報警處理后，在警方的協(xié)助下，凍結(jié)用于竊取的服務(wù)器，并攔截數(shù)據(jù)，使35萬條數(shù)據(jù)免遭泄露。另外，數(shù)據(jù)庫采取的防止惡意抓取的保護手段，使犯罪嫌疑人能夠竊取的基本是無效數(shù)據(jù)。

黑客可擋，內(nèi)鬼難防。與本次案件類似，近年來，公安機關(guān)為打擊和整治網(wǎng)絡(luò)侵犯公民個人信息問題，抓獲的大量犯罪嫌疑人，有相當(dāng)一部分都是行業(yè)“內(nèi)鬼”。

“用戶需要在軟件后臺設(shè)置嚴(yán)格的審計，當(dāng)所有后臺的行為都有詳細記錄，越權(quán)操作就可快速被攔截。”騰訊云安全首席架構(gòu)師周斌對此表示，“正因如此，本次案件中，信息黑產(chǎn)鏈在第一階段就被嚴(yán)密的保護措施所切斷，數(shù)據(jù)庫里的幾十萬條醫(yī)生的個人數(shù)據(jù)也才能免遭泄露?！?/p>

周斌稱，相關(guān)數(shù)據(jù)泄露問題之所以內(nèi)鬼頻出，其直接原因還是在于數(shù)據(jù)買賣灰色產(chǎn)業(yè)鏈的誘惑。這個產(chǎn)業(yè)鏈共分四級，第一級是黑客或內(nèi)鬼盜取公民個人信息；第二級是信息批發(fā)商，他們從黑客手中獲取大量信息，并通過互相交換，像滾雪球一樣不斷擴大自己的信息數(shù)據(jù)庫；第三級則為信息購買人或者中間商，他們從批發(fā)商那里購買各種數(shù)據(jù)，再根據(jù)需要轉(zhuǎn)手賣給他人；第四級是信息使用者，包括業(yè)務(wù)推銷、詐騙盜竊等人員，他們拿到信息后，進行電話營銷，或者利用偽基站實施電信詐騙。

立法保護是關(guān)鍵

“現(xiàn)在移動醫(yī)療快速普及，我們的數(shù)據(jù)在云端取，在云端讀，甚至計算也在云端，需要更加注意數(shù)據(jù)安全。目前我國的移動醫(yī)療在法律法規(guī)方面還是有很多工作要做，需要政府和業(yè)界合作，形成一個可執(zhí)行的行業(yè)共識?！?/p>

早在1996年，美國的HIPAA法案就設(shè)計了醫(yī)療健康隱私方面的相關(guān)規(guī)定。該法案包括健康保險隱私及責(zé)任法案兩個部分，第二個部分詳細描述了醫(yī)療保險的提供方、運營方以及雇員在保護個人健康隱私中的一些責(zé)任。在2009年的另一個新法案中，醫(yī)療數(shù)據(jù)的管理者需要具備向上報告和向下告知的一些義務(wù)，還界定哪些場合能分享個人健康信息、哪些場合不能分享。違反HIPAA的后果非常嚴(yán)重：如果有意違反且造成嚴(yán)重后果的，對于單位的罰款每年可以達到150萬美元。如果違法意圖是出賣或轉(zhuǎn)售這些商業(yè)信息的話，個人最高罰款可達25萬美元，同時判10年監(jiān)禁。endprint