施楊+徐金鋒+羅慧

[摘要] 目的 比較彩色多普勒超聲與超聲造影對類風濕關(guān)節(jié)炎滑膜炎活動性評估的準確性及敏感性。 方法 采用“雙盲法”，由一位超聲科醫(yī)生根據(jù)彩色多普勒超聲檢查結(jié)果和超聲造影檢查結(jié)果作出滑膜炎相應(yīng)的分級；由不知道超聲分級結(jié)果的風濕科臨床醫(yī)生作出患者的DAS28評分分級。將彩色多普勒超聲檢查和超聲造影兩種方法的分級結(jié)果與DAS28評分分級結(jié)果進行分析比較。 結(jié)果 超聲方法評估滑膜炎的結(jié)果和DAS28評分的結(jié)果無統(tǒng)計學差異（P<0.05）。超聲造影檢查與DAS28評分的Kappa值大于彩色多普勒檢查與DAS28評分的Kappa值。 結(jié)論 超聲造影對類風濕關(guān)節(jié)炎滑膜炎活動性評估的準確性及敏感性高于彩色多普勒超聲的評估。

[關(guān)鍵詞] 類風濕關(guān)節(jié)炎；滑膜炎；彩色多普勒超聲；超聲造影

[中圖分類號] R593.22 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）13-130-04

[Abstract] Objective To compare the accuracy and sensibility between the Color Doppler ultrasound score and contrast enhanced ultrasound score about inflammatory activity of rheumatoid arthritis. Methods One ultrasound doctor examined all the synovium of RA patients and completed the Color Doppler ultrasound score and contrast-enhanced ultrasound score. One rheumatologist who didnt know the ultrasound results completed DAS28 score for every patients. Then the correlation between the ultrasound sores and DAS28 score were observed. Results The difference between ultrasound scores and DAS28 score was not significant. At the same time， the Kapper of Contrast-enhanced ultrasound score was higher than that of Color doppler ultrasound. Conclusion Contrast-enhanced ultrasound is more sensitive and accurate than Color Doppler ultrasound.

[Key words] Rheumatoid arthritis； Synovitis； Color doppler ultrasound； Contrast enhanced ultrasound

類風濕關(guān)節(jié)炎是一種病因不明的自身免疫性疾病，以對稱出現(xiàn)的關(guān)節(jié)滑膜炎為特征[1-2]，破壞關(guān)節(jié)軟骨和骨，隨著炎癥的不斷發(fā)展和反復，最終導致關(guān)節(jié)骨性強直，關(guān)節(jié)功能喪失。類風濕關(guān)節(jié)炎的典型病理改變是滑膜炎，治療滑膜炎是治療類風濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)鍵所在，而有效的治療基于準確評估滑膜炎的活動性。目前臨床主要依靠DAS28評分和實驗室指標來評估滑膜炎的活動性[3-4]，DAS28評分是評估類風濕滑膜炎活動性的金標準。然而由于DAS28評分較繁瑣，難以得到臨床的廣泛應(yīng)用，超聲檢查例如彩色多普勒超聲和超聲造影正逐漸運用于評估滑膜炎的活動性[5]。本文以DAS28評分為金標準，比較彩色多普勒超聲檢查和超聲造影兩種檢查方法評估滑膜炎活動性的準確性及敏感性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2014年7月～2015年12月年我院確診的類風濕關(guān)節(jié)炎患者127例，其中男40例，女87例，年齡35～75歲，平均（53.6±9.3）歲。排除滑膜厚度小于5mm的患者及孕婦、哺乳期婦女或近期有生育要求患者。有文獻報道，超聲和DAS評分之間存在個體差異[6]，本研究選取的是檢查患者的膝關(guān)節(jié)，因為膝關(guān)節(jié)是大關(guān)節(jié)，增生滑膜較其他關(guān)節(jié)明顯，造影表現(xiàn)容易觀察，所以所有病人選擇膝關(guān)節(jié)進行檢測和評估。

1.2 檢查方法

由一位超聲科醫(yī)生完成所有患者的彩色多普勒超聲評估和超聲造影評估。

1.2.1 彩色多普勒超聲檢查 應(yīng)用GE lgE9超聲診斷儀，選用15MHz探頭，在肌肉骨骼模式下進行所有病變關(guān)節(jié)滑膜的超聲相關(guān)檢查，并完成彩色多普勒超聲檢查的滑膜炎分級和超聲造影的滑膜炎分級。

1.2.2 超聲造影檢查 患者行二維及彩色多普勒超聲檢查后，啟動造影模式，經(jīng)肘部淺靜脈團注造影劑2.4mL，隨即尾隨5mL生理鹽水沖洗。持續(xù)時間5min，或者等待病灶區(qū)域造影劑完全廓清。造影結(jié)束后勾畫出病灶面積和造影劑充盈面積，計算出兩者面積比值。造影劑選用SonoVue，實時觀察病灶的增強消退區(qū)域，儲存造影動態(tài)全過程。選擇造影的時間強度曲線上的達峰時間進行圖像的勾畫，因為在該時間點病灶里造影劑充盈的強度達到最大值，所以選擇在達峰時間這個時間點上進行造影劑充盈面積的勾畫。

1.2.3 臨床診斷 由一位風濕科臨床醫(yī)生根據(jù)臨床資料對所有患者進行DSA28評分分級。

1.3 滑膜炎的分級標準

彩色多普勒超聲可顯示滑膜內(nèi)的血流信號，滑膜炎的分級標準參照Hartung等[7]對滑膜彩色血流的分級標準：0級：滑膜內(nèi)無彩色血流信號，Ⅰ級：增加至3個單色血流信號或2個單色血流信號和1個混合彩色血流信號，僅僅表現(xiàn)為低流速，Ⅱ級：大于1級，小于關(guān)節(jié)內(nèi)面積50%充滿著較明顯的彩色血流信號，Ⅲ級：大于關(guān)節(jié)內(nèi)面積50%充滿彩色血流信號。見圖1。

超聲造影也可顯示滑膜內(nèi)的血流灌注信號，滑膜炎的分級標準為：0級：滑膜內(nèi)無造影劑充盈，Ⅰ級：滑膜內(nèi)有造影劑充盈，但只有3個以內(nèi)的線狀顯像，Ⅱ級：大于1級，小于滑膜面積50%有造影劑充盈，Ⅲ級：大于滑膜面積50%有造影劑充盈。見圖2。

DAS28評分分級標準為：0級：DAS28≤2.6分，表明病情處于緩解期；Ⅰ級：>2.6分，DAS28≤3.2為輕度活動期；Ⅱ級：>3.2分，DAS28≤5.1為中度活動期；Ⅲ級：DAS28>5.1分為重度活動期。

1.4 統(tǒng)計學方法

彩色多普勒超聲分級和超聲造影分級分別和DAS28評分分級結(jié)果做Kappa檢驗。K>0.75為一致性好；0.4≤K≤0.75為一致性較好，K<0.40為一致性差，P<0.01時說明兩種方法有關(guān)聯(lián)，具有一致性。

2 結(jié)果

127例患者的DAS28評分分級：0級5例，Ⅰ級30例，Ⅱ級24例，Ⅲ級病例68例；彩色多普勒超聲分級：0級42例，Ⅰ級26例，Ⅱ級27例，Ⅲ級32例；超聲造影檢查分級：0級3例，Ⅰ級33例，Ⅱ級38例，Ⅲ級53例。彩色多普勒超聲分結(jié)果與DAS28評分分級具有關(guān)聯(lián)性，P<0.01，Kappa值為0.247，見表1。超聲造影分級結(jié)果與DAS28評分分級具有關(guān)聯(lián)性，P<0.01，Kappa值為0.533，見表2。

3 討論

類風濕關(guān)節(jié)炎是自身免疫性疾病，以關(guān)節(jié)滑膜炎為特征可累及全身，滑膜炎反復發(fā)作加重最終導致關(guān)節(jié)功能喪失，嚴重影響患者日常生活。類風濕滑膜炎是滑膜的一種無菌性炎癥，早期出現(xiàn)充血、水腫、滲出，炎癥長期刺激逐漸形成新生血管及血管翳，侵蝕關(guān)節(jié)軟骨和骨，破壞關(guān)節(jié)功能。阻斷滑膜炎的發(fā)展，治療滑膜炎就能有效控制關(guān)節(jié)的破壞。類風濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病隱逸，在未接受治療的患者中，半年以內(nèi)就已開始出現(xiàn)侵蝕性改變，一年以內(nèi)就可出現(xiàn)不可逆的損傷，進而破壞軟骨和骨，影響關(guān)節(jié)功能[8]。靜止期滑膜炎血管翳組織中的纖維化沒有血管形成[9]。有的患者治療一段時間后臨床癥狀緩解，但其實滑膜炎并沒有得到完全控制，進入緩解期，只是滑膜炎的活動性降低了，并沒有達到靜止期，停止治療一段時間后患者會出現(xiàn)骨侵蝕。骨侵蝕是骨關(guān)節(jié)表面回聲呈現(xiàn)深淺不等或蟲蝕樣的改變[10]。

本研究以DAS28評分為金標準，探討彩色多普勒超聲和超聲造影是否可用于評估滑膜炎活動性，哪種方法更優(yōu)。研究結(jié)果顯示彩色多普勒超聲檢查和超聲造影與DAS28評分分級結(jié)果均具有關(guān)聯(lián)性，但超聲造影的Kappa值（0.533）大于彩色多普勒超聲造影的Kappa值（0.247），說明兩種超聲檢查方法均可用于滑膜炎活動性評估，但超聲造影較彩色多普勒超聲檢查更敏感更準確。

滑膜炎的重要表現(xiàn)是滑膜新生血管增生，因此滑膜血流信號的多少可以直觀準確的反映類風濕關(guān)節(jié)滑膜炎的活動性。彩色多普勒可以直觀顯示滑膜的血流情況，正?；]有血流信號，滑膜炎時血流信號增多，且炎癥活動度越高血流信號越豐富。

彩色多普勒超聲是將組織中每個取樣門內(nèi)的平均相對速度及多普勒頻率用彩色顯示，因此對于流速低的微小血管，彩色多普勒顯示就具有一定局限性。

灰階超聲造影是一種利用諧波成像的超聲技術(shù)，是通過微氣泡的非線性運動特性，最大程度的顯示諧波而濾掉組織回波的線性基波。超聲造影都在低機械指數(shù)條件下檢測，科技最大程度的保護微泡不被破壞，又能高幀頻顯像，因此超聲造影可以實時顯像，并且分辨力高，組織間的對比度也高。

超聲造影是血池造影，能檢測到微小血管的血流灌注，提高滑膜內(nèi)血管化得檢測率，從而顯著提高評估滑膜炎活動度的準確性。相比彩色多普勒超聲檢查，超聲造影可見直觀有效顯示滑膜微小血管的血流灌注情況，并可以進一步得到量化參數(shù)[11]，超聲造影能準確評估滑膜灌注量，從而更準確評估滑膜炎活動性[12-13]。EFSUM指南推薦運用超聲造影評估類風濕關(guān)節(jié)炎，認為超聲造影能很好顯示滑膜血管化程度[14]。超聲造影能有效提高關(guān)節(jié)內(nèi)血管化的檢測率，和臨床評估具有很好的相關(guān)性。

超聲造影評估滑膜炎活動性也具有局限性，主要在于檢查關(guān)節(jié)數(shù)量少，通常只能檢查一個關(guān)節(jié)，缺乏正常關(guān)節(jié)血流的標準，因此對血流的輕度增加不能給出明確判定[15]，需要進一步的研究、探索。

類風濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病隱逸，短期內(nèi)就可以出現(xiàn)不可逆的關(guān)節(jié)損傷并難以通過治療得到改善，所以早期、準確地評估滑膜炎的活動性，對患者制定治療方案和評估治療效果都非常重要。對滑膜炎癥活動性的判斷是對類風濕關(guān)節(jié)炎進行治療和觀察的關(guān)鍵所在。

本研究顯示超聲造影對類風濕關(guān)節(jié)炎滑膜炎活動性評估的準確性及敏感性高于彩色多普勒超聲的評估。超聲造影評估能為病情監(jiān)測及治療效果評估提供重要的依據(jù)，從而幫助臨床為病人提供更好的治療。

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（收稿日期：2017-05-05）