李 軼，黃生輝

（蘭州大學第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030）

右美托咪定用于超聲引導下的腹橫肌平面(TAP)阻滯對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術后鎮(zhèn)痛效果的觀察

李 軼，黃生輝

（蘭州大學第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030）

目的 觀察右美托咪定用于超聲引導下的腹橫肌平面（TAP）阻滯對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術后鎮(zhèn)痛的安全性和有效性。方法

選擇2015年7月至12月在蘭州大學第二醫(yī)院產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)術的60例產(chǎn)婦為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，手術結束后在超聲引導下行TAP阻滯。觀察組給予0.375%羅哌卡因30 ml+右美托咪定1 μg/kg行雙側TAP阻滯；對照組給予0.375%羅哌卡因30 ml+等量生理鹽水行雙側TAP阻滯。記錄術后即刻及術后1小時、2小時、6小時、12小時、24小時、48小時疼痛視覺模擬評分（VAS），并記錄感覺阻滯持續(xù)時間、額外需要的鎮(zhèn)痛藥和相關的不良反應。結果 術后T1、T2時間點觀察組HR明顯低于同組其他時間點和對照組同時間點（P＜0.05）；TAP阻滯持續(xù)時間觀察組明顯長于對照組（P＜0.05）；48小時內(nèi)舒芬太尼總用量觀察組明顯少于對照組（P＜0.05）；術后6小時、12小時VAS評分觀察組明顯低于對照組（P＜0.05）。結論 右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因用于超聲引導下的TAP阻滯能夠明顯延長羅哌卡因的作用時間，增強剖宮產(chǎn)術后的鎮(zhèn)痛效果。

右美托咪定；超聲引導；TAP阻滯；剖宮產(chǎn)；術后鎮(zhèn)痛

剖宮產(chǎn)術不僅可以降低圍生期嬰兒的發(fā)病率和死亡率，還可減輕產(chǎn)婦的痛苦，減少圍產(chǎn)期并發(fā)癥。術后疼痛是一種不良刺激，可引起產(chǎn)婦焦慮和機體的應激反應，安全有效的術后鎮(zhèn)痛對于幫助剖宮產(chǎn)術后產(chǎn)婦早期恢復、照顧新生兒（包括哺乳、母嬰交流）起著至關重要的作用[1]。腹橫肌平面（TransversesAbdominis Plane，TAP）阻滯能夠有效阻斷腹壁前側的感覺神經(jīng)支配，隨著可視化技術的發(fā)展，超聲引導下的TAP阻滯近年來廣泛應用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的術后鎮(zhèn)痛，并取得了良好的效果[2-5]。但單純應用局麻藥，由于鎮(zhèn)痛時間較短而限制了其臨床應用，近期有動物實驗和臨床報道提示，右美托咪定作為輔助劑加于局麻藥中應用于椎管內(nèi)麻醉和各類神經(jīng)阻滯，可明顯延長局麻藥的作用時間，而右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因用于剖宮產(chǎn)術后的鎮(zhèn)痛目前鮮見報道。本文旨在觀察右美托咪定用于超聲引導下的TAP阻滯對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術后鎮(zhèn)痛的效果和相關不良反應，現(xiàn)介紹如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015年7月至12月蘭州大學第二醫(yī)院產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)術的產(chǎn)婦60例，分為觀察組（30人）和對照組（30人），根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級標準分為1～2級。兩組產(chǎn)婦的年齡、體重、身高比較，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性，見表1。排除標準：合并重要臟器功能障礙；有術前疼痛病史并接受過鎮(zhèn)痛藥物治療；既往有腹部手術史；凝血功能障礙；有局麻藥過敏史；語言溝通障礙。向所有產(chǎn)婦告知實驗目的、方法等，產(chǎn)婦知情同意并簽署書面同意書，同時取得蘭州大學第二醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會同意。

表1 產(chǎn)婦的一般資料（±s）

表1 產(chǎn)婦的一般資料（±s）

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）P年齡（歲）28.13±4.06 28.83±3.69＞0.05體重（kg）68.40±5.63 68.83±6.92＞0.05身高（cm）161.47±4.29 159.80±5.41＞0.05

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有產(chǎn)婦術前均不用藥，進入手術室后建立外周靜脈通道，監(jiān)測心電、無創(chuàng)血壓和血氧飽和度，面罩給氧2～3 L/min。取左側臥位，在腰3～4間隙進行穿刺，以0.75%羅哌卡因2 ml+10%葡萄糖1 ml行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，控制感覺平面于胸6至胸8水平，術中不用其他鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥物。手術均采用橫切口。

1.2.2 TAP阻滯方法 術畢縫合切口覆蓋敷料后，測量腰麻平面。采用Sonosite超聲儀（sonosite M-Turbo，USA）的5～15 MHz高頻線陣探頭進行超聲定位，皮膚消毒后，將探頭垂直放置于髂嵴上方腋前線水平，調(diào)整位置尋找一個滿意的圖像，從淺層到深層依次識別皮下脂肪、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及腹膜內(nèi)組織，使用20 G短斜面針，在實時超聲引導下由內(nèi)側腋前線水平以平面內(nèi)技術進針，當針尖到達腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面時，回抽確認無血時注射局麻藥。觀察組用0.375%羅哌卡因30 ml+1 μg/kg右美托咪定行雙側TAP阻滯，每側15 ml；對照組用0.375%羅哌卡因30 ml+等量生理鹽水行雙側TAP阻滯。注射后超聲下可見局麻藥呈梭形擴散，腹膜被局麻藥推向深面。所有操作均由同一麻醉醫(yī)師完成，藥物配置由麻醉助手完成，操作醫(yī)師不知藥物配伍。術后均不使用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛。

1.2.3 觀察指標及術后鎮(zhèn)痛干預方法（1）記錄術后即刻（T0：行TAP阻滯前）、1小時（T1）、2小時（T2）、6小時（T6）、12小時（T12）、24小時（T24）、48小時（T48）產(chǎn)婦的心率（HR）、平均動脈壓（MBP）、血氧飽和度（SPO2），心率低于50次/分時以阿托品0.5 mg靜脈推注，收縮壓低于基礎值30%時以麻黃堿10 mg靜脈推注。（2）術后1小時、2小時、6小時、12小時、24小時、48小時的疼痛采用視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）進行評定：0分為無痛；1～3分為有輕微疼痛，但可忍受；4～6分為中度疼痛但不影響睡眠，尚可忍受；7～9分為重度疼痛，影響睡眠；10分為劇烈疼痛，嚴重影響睡眠，無法忍受。VAS高于5分時給予舒芬太尼5～10 μg緩慢靜脈推注，記錄48小時內(nèi)舒芬太尼總用量。（3）記錄麻醉時間（蛛網(wǎng)膜下腔阻滯開始到手術結束的時間）、手術結束即刻腰麻感覺平面、感覺阻滯持續(xù)時間（TAP阻滯給藥至阻滯平面完全消失時間）。（4）觀察并記錄有無右美托咪定引發(fā)心率減慢以及局麻藥中毒、內(nèi)臟損傷等不良反應。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 基本生命體征的變化

觀察組在行TAP阻滯后1小時、2小時HR明顯低于同組其他時間點（P＜0.05），并低于對照組同時間點（P＜0.05）；其他各時間點HR組間、組內(nèi)比較，無顯著性差異（P＞0.05）。MAP、SPO2組內(nèi)各時間點之間、組間比較，無顯著性差異（P＞0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦生命體征比較（±s）

表2 兩組產(chǎn)婦生命體征比較（±s）

注：與同組其他時間點比較，▲P＜0.05；與對照組同時間點比較，*P＜0.05

時間點T0 T1 T2 T6 T12 T24 T48 T0 T1 T2 T6 T12 T24 T48組別觀察組SPO2（%）對照組HR（次/分）83.70±11.13 65.00±8.42▲*67.30±7.29▲*77.60±8.81 81.00±6.54 80.13±5.84 80.27±3.93 84.57±11.42 80.53±9.91 79.70±9.66 80.53±7.31 79.70±7.15 78.13±6.40 79.17±7.42 MAP（mmHg）68.60±5.76 65.03±6.59 66.07±6.86 67.57±6.53 68.23±5.68 69.57±5.45 70.23±5.91 69.30±5.53 68.50±5.08 70.40±4.86 70.73±4.68 70.93±4.90 71.80±4.74 72.80±5.05 97.77±1.22 97.70±0.95 97.70±0.92 97.77±1.17 97.75±1.43 97.70±1.02 97.80±1.38 97.70±1.15 97.73±0.98 97.77±0.82 97.40±1.22 98.00±1.08 97.97±1.24 97.80±1.19

2.2 麻醉情況和術后鎮(zhèn)痛情況

麻醉時間、手術結束時麻醉平面兩組之間比較，無顯著性差異（P＞0.05）；TAP阻滯持續(xù)時間觀察組明顯長于對照組（P＜0.05）；48小時內(nèi)舒芬太尼總用量觀察組明顯少于對照組（P＜0.05），見表3。術后6小時、12小時VAS評分觀察組明顯低于對照組（P＜0.05），其余各時間點VAS評分兩組之間比較，無顯著性差異（P＞0.05），見表4。

表3 兩組麻醉時間、手術結束時麻醉平面、TAP阻滯持續(xù)時間和48小時內(nèi)舒芬太尼總用量比較（±s）

表3 兩組麻醉時間、手術結束時麻醉平面、TAP阻滯持續(xù)時間和48小時內(nèi)舒芬太尼總用量比較（±s）

組別觀察組對照組P麻醉時間（min）82.63±6.62 79.60±7.04 0.912手術結束時麻醉平面（T）7.87±1.28 7.90±1.27 0.477 TAP阻滯持續(xù)時間（min）839.03±139.52 537.33±138.84 0.000 48小時內(nèi)舒芬太尼總用量（g）12.46±4.69 18.00±7.26 0.001

表4 兩組VAS評分比較（±s，分）

表4 兩組VAS評分比較（±s，分）

組別T1術后T2 T6 T12觀察組對照組P 0.43±0.72 0.23±0.50 0.246 1.13±1.08 1.00±0.91 0.625 3.06±1.05 3.77±1.55 0.025 3.70±1.29 4.50±1.46 0.006 T24 T48 3.93±1.26 4.40±1.46 0.090 3.33±1.03 3.80±0.89 0.075

2.3 兩組不良反應的發(fā)生情況

觀察組有3例在行TAP阻滯后發(fā)生心動過緩，血壓未發(fā)生明顯變化，給予阿托品0.5 mg后心率增至60次/分以上。對照組1例在靜脈給予舒芬太尼后發(fā)生嘔吐。其余產(chǎn)婦均未發(fā)生嚴重不良反應。

3 討論

3.1 現(xiàn)有研究基礎

TAP阻滯麻醉最早于2001年由Rafi等[6]提出，主要應用于腹部手術的術后鎮(zhèn)痛，TAP阻滯的應用可以明顯減少剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術后24小時的嗎啡用量[2-5]。隨著可視化技術的發(fā)展與普及，超聲引導下的TAP阻滯以定位準確、易操作、安全性高等優(yōu)勢開始逐步應用于產(chǎn)科麻醉術后鎮(zhèn)痛。

目前臨床上用于TAP阻滯最多的局麻藥是羅哌卡因，羅哌卡因具有心臟毒性低、良好的感覺運動阻滯分離的特性，但因其作用時間較短，限制了臨床應用。右美托咪定是一種新型、高選擇性的α2受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)活性、穩(wěn)定血流動力學、對呼吸抑制輕等特點，廣泛用于術前用藥、全身麻醉輔助用藥及術后鎮(zhèn)痛等諸多領域。近來有動物實驗和臨床研究發(fā)現(xiàn)，小劑量右美托咪定作為局麻藥佐劑用于各類外周神經(jīng)阻滯和椎管內(nèi)麻醉能夠明顯縮短局麻藥起效時間，延長其作用時間，且不會明顯抑制心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)。右美托咪定首次作為麻醉藥佐劑是2004年用于靜脈區(qū)域麻醉[7]。右美托咪定可縮短局麻藥的起效時間，并延長局麻藥的神經(jīng)阻滯作用時間，減少術后阿片類鎮(zhèn)痛藥的需要量[8]。Abdallah等[9]4項研究的Meta分析表明：右美托咪定輔以局麻藥用于臂叢神經(jīng)阻滯，可以延長運動神經(jīng)阻滯時間達268分鐘，延長感覺神經(jīng)阻滯時間284分鐘，并且明顯延長術后第一次使用鎮(zhèn)痛藥的時間，該Meta分析所包含的研究未發(fā)現(xiàn)低血壓，僅僅偶見可逆的心動過緩。近期兩項研究提示右美托咪定聯(lián)合布比卡因用于鎖骨上神經(jīng)阻滯和聯(lián)合羅哌卡因用于肌間溝神經(jīng)阻滯分別可延長阻滯時間4小時和8小時[10-11]。另有右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因用于健康志愿者的尺神經(jīng)阻滯的觀察表明，阻滯鎮(zhèn)痛時間大約可延長200分鐘[8]。周媛等[12]的研究表明，右美托咪定能顯著增強羅哌卡因的TAP阻滯效果，減輕腹腔鏡結腸根治術患者的術后疼痛，促進術后恢復。上述大量研究均表明右美托咪定作為局麻藥佐劑用于TAP阻滯的安全性和有效性。

3.2 本次研究結果分析

在我們的觀察中，觀察組TAP阻滯持續(xù)時間明顯長于對照組（P＜0.05），而48小時內(nèi)舒芬太尼總用量明顯少于對照組（P＜0.05），表明右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因可明顯延長TAP阻滯的作用時間。術后2小時內(nèi)，兩組之間的VAS評分比較，無顯著性差異（P＞0.05），考慮與蛛網(wǎng)膜下腔殘余麻醉效果有關；但在術后6小時、12小時，觀察組VAS評分明顯低于對照組（P＜0.05），說明右美托咪定開始顯示出其延長局麻藥作用時間的優(yōu)勢；術后24～48小時，兩組VAS評分開始趨于一致，組間比較，無顯著性差異（P＞0.05），但觀察組評分低于對照組。右美托咪定可能是通過減輕炎癥反應、優(yōu)化微環(huán)境、抑制去甲腎上腺素釋放、阻斷傷害性疼痛信號的傳導和抑制陽離子超計劃而延長神經(jīng)阻滯時間等多種機制，增強羅哌卡因的神經(jīng)阻滯效果[13-15]。

根據(jù)查閱文獻和右美托咪定說明書推薦負荷劑量，本研究以1 μg/kg右美托咪定聯(lián)合0.375%羅哌卡因30 ml進行雙側TAP阻滯。觀察組在T1、T2時間點HR明顯低于同組其他時間點和對照組相同時間點（P＜0.05）；MAP在T1、T2時間點有輕微下降趨勢，但組間、組內(nèi)各時間點之間比較，無顯著性差異（P＞0.05）。觀察組在行TAP阻滯后有3例發(fā)生心動過緩，靜脈注射阿托品0.5 mg后緩解，該結果符合前人研究。右美托咪定局部用藥偶可引起可逆性心動過緩，常規(guī)治療有效[9]，其原因可能為右美托咪定局部吸收入血，降低了交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，降低了皮質醇和兒茶酚胺濃度，從而降低產(chǎn)婦的心率和血壓，但在該劑量下并未發(fā)生嚴重的心血管不良反應，且所有產(chǎn)婦并未發(fā)生局麻藥中毒、腹壁血腫、臟器損傷、神經(jīng)損傷等不良反應。

3.3 本研究的局限性

本研究所有產(chǎn)婦均采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，手術結束行超聲引導下的TAP阻滯時腰麻效果還未消退，因此，在T1、T2時間點兩組VAS評分比較，無顯著性差異（P＞0.05）?？紤]到該麻醉方式對于我們觀察TAP阻滯效果的干擾，我們對所有研究對象采用相同的穿刺點和麻醉用藥，麻醉時間和手術結束時麻醉平面兩組之間比較，無顯著性差異（P＞0.05），從而保證了觀察基線的一致。同時，由于腰麻殘余作用的影響，所有產(chǎn)婦在行超聲引導下的TAP阻滯時無明顯的痛感和不適。但正因如此，我們未能觀察到大多數(shù)該類研究所記錄的麻醉起效時間這一重要指標，成為本實驗的不足之處。

綜上所述，1 μg/kg右美托咪定聯(lián)合0.375%羅哌卡因用于剖宮產(chǎn)術后產(chǎn)婦超聲引導下的TAP阻滯，可明顯延長TAP阻滯作用時間，強化TAP阻滯術后鎮(zhèn)痛效果，且不良反應少，在嚴密心電監(jiān)測的條件下，可有效用于該類產(chǎn)婦。

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