趙娟

（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院東崗院區(qū)，甘肅 蘭州 730000）

3種椎管內(nèi)麻醉術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用對比研究

趙娟

（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院東崗院區(qū)，甘肅 蘭州 730000）

目的 觀察比較硬膜外麻醉、腰麻以及腰-硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用效果，尋找比較優(yōu)良的麻醉方式。方法隨機(jī)選取蘭州大學(xué)第一醫(yī)院2015年11月—2016年6月行剖宮產(chǎn)的足月單胎產(chǎn)婦150例，隨機(jī)分為EA組（采用硬膜外麻醉）、SA組（采用腰麻）和CSEA組（采用腰-硬聯(lián)合麻醉），每組50例。觀察其麻醉效果，比較3種麻醉方式的麻醉起效時間、術(shù)后1周內(nèi)頭痛（PDPH）發(fā)生率、麻黃堿使用率及不良反應(yīng)等方面的差異。結(jié)果 EA組的麻醉起效時間最長，為（26.05± 4.26）分鐘；SA組術(shù)后頭痛（PDPH）發(fā)生率最高，為24%，與EA組、CSEA組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；EA組的麻黃堿使用率為6.0%、SA組為24.5%、CSEA組為13.7%，EA組與SA組、CSEA組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。3種不同的麻醉方式均未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。結(jié)論 腰-硬聯(lián)合麻醉（CSEA）是一種比較優(yōu)良的麻醉方式，術(shù)中加強(qiáng)麻醉管理及血壓等生命體征監(jiān)測，可廣泛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，值得臨床推廣。

硬膜外麻醉；腰麻；剖宮產(chǎn)術(shù)；腰-硬聯(lián)合麻醉

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院2015年11月—2016年6月行剖宮產(chǎn)術(shù)的足月單胎產(chǎn)婦150例為研究對象，其中急診手術(shù)111例、擇期手術(shù)39例，年齡20～39歲，體重55～80 kg，身高152～176 cm。研究對象均無妊娠高血壓綜合征、椎管內(nèi)麻醉禁忌證及腰段椎管內(nèi)麻醉史，隨機(jī)將其分為EA組（采用硬膜外麻醉）、SA組（采用腰麻）和CSEA組（采用腰-硬聯(lián)合麻醉），每組50例。

1.2 麻醉方法

3組術(shù)前均不用藥，入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、心率（HR）、血壓（BP）、脈搏（P）和血氧飽和度（SPO2），開放靜脈通道，15分鐘內(nèi)快速輸入晶體液500 ml，開始麻醉。常規(guī)右側(cè)臥位，均經(jīng)L2～L3間隙行麻醉穿刺。EA組向頭端置管3.5～4.0 cm，注入常規(guī)試驗量2%利多卡因5 ml，5分鐘后針刺法測試阻滯平面，確定無腰麻征象，注入2%利多卡因8～10 ml；SA組用0.5%布比卡因2.4 ml腰麻；CSEA組用0.5%布比卡因2 ml腰麻，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管備用，如腰麻阻滯平面在T10以下，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入2%利多卡因5～7 ml。麻醉操作完成，孕婦平臥，手術(shù)床常規(guī)左傾15°，麻醉穿刺及給藥過程中，晶體液輸注速度不減，補(bǔ)足1 000 ml后控制速度，收縮壓下降超過基礎(chǔ)值的20%時，麻黃堿15 mg入壺。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）HR、BP變化及胎兒娩出前麻黃堿的使用率。（2）開始麻醉穿刺至阻滯完全可以切皮的時間（麻醉起效時間）。（3）感覺阻滯的最高平面。（4）手術(shù)醫(yī)師對腹肌松弛程度的評定：不松、較松、很松。（5）進(jìn)腹后剝離膀胱腹膜返折、娩出胎兒及擦拭宮腔等出現(xiàn)的內(nèi)臟痛。（6）新生兒1分鐘和5分鐘Apgar評分。（7）術(shù)后1周內(nèi)頭痛（PDPH）的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

（1）3組產(chǎn)婦孕周、年齡、體重、麻醉前HR和BP比較，均無顯著性差異（P＞0.05）。

（2）麻黃堿的使用率：EA組為6.0%、SA組為24.5%、CSEA組為13.7%。SA組與CSEA組麻黃堿使用率比較，有顯著性差異（P＜0.05），EA組分別與SA組、CSEA組麻黃堿使用率比較，均有顯著性差異（P＜0.01）。

（3）EA組麻醉起效時間最長，內(nèi)臟痛的發(fā)生率亦最高，腹肌不松和較松者19例，占38%，其中腹肌不松者中有2例同時內(nèi)臟痛明顯，產(chǎn)婦不能忍受，加用氯胺酮完成手術(shù)；CSEA組中6例腰麻阻滯平面在T10以下，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管補(bǔ)充2%利多卡因后麻醉效果滿意，見表1。

（4）術(shù)后頭痛（PDPH）發(fā)生率SA組為24%，與EA組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；CSEA組發(fā)生率為2%，與SA組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

（5）3組新生兒1分鐘和5分鐘Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 3組麻醉效果及術(shù)后頭痛比較[n（%）]

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉特點(diǎn)

（1）剖宮產(chǎn)手術(shù)要同時顧及產(chǎn)婦和胎兒的安全，因全身麻醉控制不當(dāng)會對胎兒造成影響，故椎管內(nèi)麻醉是目前最安全的麻醉方法。（2）腹壁的感覺和運(yùn)動神經(jīng)屬胸神經(jīng)，而子宮的內(nèi)臟感覺神經(jīng)匯入骶神經(jīng)，因此盆腔手術(shù)的麻醉是一個需要跨越腰叢的麻醉。（3）剖宮產(chǎn)手術(shù)遇胎兒窘迫者需要縮短麻醉起效時間，盡快娩出胎兒。

3.2 EA有以下情形者麻醉效果不滿意

（1）有胎兒窘迫需在短時間內(nèi)娩出胎兒，此時產(chǎn)婦往往麻醉效果尚不滿意已經(jīng)開始手術(shù)。（2）第一產(chǎn)程時長，有的產(chǎn)婦還使用了縮宮素，產(chǎn)婦腹痛劇烈，而因產(chǎn)力、產(chǎn)道或胎兒原因臨時改行剖宮產(chǎn)術(shù)者。（3）放置氣囊導(dǎo)尿管，在鈍性分離膀胱腹膜返折時，氣囊對膀胱三角的刺激；胎兒已降入中骨盆，娩出胎兒時對陰道壁和盆底肌的牽拉。

3.3 SA的缺點(diǎn)分析

（1）SA對血流動力學(xué)影響較大，下腔靜脈壓迫綜合征發(fā)生率較高，在快速補(bǔ)液的同時常需用縮血管藥維持血壓。（2）使用等比重的布比卡因，小劑量（10 mg以下）有時不能滿足手術(shù)要求，加大劑量時，個別產(chǎn)婦麻醉平面達(dá)T4，不利于循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定。布比卡因SA用于剖宮產(chǎn)術(shù)，肌松效能優(yōu)于相同濃度的羅哌卡因。（3）PDPH的發(fā)生率高，本文中SA組50例產(chǎn)婦均被要求術(shù)后去枕平臥10小時以上，仍有24%出現(xiàn)PDPH。PDPH基本的治療方法是補(bǔ)液，但這也增加了醫(yī)療成本，影響了產(chǎn)婦情緒，對泌乳量有無影響還有待進(jìn)一步研究。

3.4 CSEA的優(yōu)勢分析

腰-硬聯(lián)合麻醉（CSEA）結(jié)合了EA與SA的優(yōu)點(diǎn)，減少SA時局麻藥的用量[1]，如麻醉平面較低，可經(jīng)硬膜外導(dǎo)管補(bǔ)充局麻藥。SA阻滯骶神經(jīng)，EA阻滯胸神經(jīng)，為更好地體現(xiàn)CSEA的優(yōu)點(diǎn)，有人采用兩點(diǎn)法，選擇L1～L2或L2～L3間隙行硬膜外穿刺，然后選擇L3～L4行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺[2-3]。筆者認(rèn)為，在“兩點(diǎn)法”中用CSEA針行SA穿刺會增加韌帶損傷的機(jī)會，增加產(chǎn)婦術(shù)后腰疼的可能性，如用普通腰穿針行SA，則發(fā)生PDPH的可能性較大，所以應(yīng)仍以“一點(diǎn)法”為妥。本研究均采用“一點(diǎn)法”，可完全滿足手術(shù)要求。需要注意的是，CSEA使用的腰穿針雖然穿透感明顯，但是腦脊液回流極慢，本組中1例PDPH即因見不到腦脊液而反復(fù)穿刺所致。

通過對3種椎管內(nèi)麻醉方法用于剖宮產(chǎn)術(shù)的對比觀察得出如下結(jié)論：CSEA具有SA和EA的雙重優(yōu)點(diǎn)，麻醉起效快、麻醉平面易于控制、肌松完全、循環(huán)穩(wěn)定、術(shù)后并發(fā)癥少等，為剖宮產(chǎn)術(shù)的首選麻醉方法。

[1]呂潔，陳霞，劉秀芳，等.腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在急診剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉雜志，2006，22（4）：474-475.

[2]周孟虎，包明勝，汪麗華，等.羅哌卡因珠網(wǎng)膜下腔阻滯在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉雜志，2007，23（7）：27-28.

[3]高航.腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在急診剖宮產(chǎn)術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2006，23（6）：580-581.

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B

1671-1246（2017）16-0145-02